1
Procedura udzielania pomocy w formie pobytu w hostelach działających w strukturach ośrodków wsparcia dziennego warszawskich placówek wielofunkcyjnych I. Uwagi wstępne Niniejszy dokument określa procedurę kierowania osób znajdujących się w sytuacji zagroŝenia umieszczeniem dziecka w placówce opiekuńczo-wychowawczej, które ubiegają się o pomoc w formie pobytu w hostelach działających w strukturach ośrodków wsparcia dziennego funkcjonujących w ramach warszawskich placówek wielofunkcyjnych (zwanych dalej Ośrodkami), nadzorowanych w imieniu Prezydenta m.st. Warszawy przez Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie (zwane dalej Centrum). II. Zadania hostelu Ośrodka. 1. Zgodnie z Ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 175 z 2009r., poz. 1362 z późn. zm.) placówki opiekuńczo-wychowawcze mogą łączyć zadania róŝnych typów placówek tworząc placówki wielofunkcyjne. 2. Placówka wielofunkcyjna zapewnia dziecku dzienną i całodobową opiekę oraz wychowanie, realizując zadania przewidziane dla placówki wsparcia dziennego, placówki interwencyjnej i placówki socjalizacyjnej, a takŝe łączy dzienne i całodobowe działania terapeutyczne, interwencyjne i socjalizacyjne skierowane na dziecko i rodzinę dziecka. 3. Centrum nadzoruje następujące placówki wielofunkcyjne, w strukturach których działają Ośrodki: 1) Ośrodek Wspomagania Rodziny działający przy ul. 6-Sierpnia 1/5 w Warszawie, 2) Zespół Małych Form Opieki i Wychowania Chata przy ul. Bohaterów 50 w Warszawie. 4. Placówka wsparcia dziennego moŝe prowadzić hostel. W ramach wsparcia rodziny dziecka zagroŝonego umieszczeniem w placówce opiekuńczo-wychowawczej udziela się schronienia matce oraz jej dzieciom na okres do 9 miesięcy. 5. Usługi świadczone przez Ośrodek polegają na zapewnieniu specjalistycznego poradnictwa oraz całodobowego, okresowego pobytu w hostelu osobom wymagającym tej formy pomocy. 6. Hostel przyjmuje jedynie osoby pochodzące z terenu m.st. Warszawy. 7. Do hostelu mogą być przyjmowani równieŝ ojcowie z dziećmi oraz inne osoby sprawujące opiekę prawną nad małoletnimi. 8. Do hostelu przyjmowane są osoby i rodziny bez względu na posiadany dochód. 9. Osoby korzystające z tej formy pomocy obowiązane są do współdziałania w rozwiązywaniu ich trudnej sytuacji Ŝyciowej poprzez aktywną współpracę 2
z pracownikami Ośrodka oraz udział we wskazanych formach pomocy - terapeutycznej, psychologicznej, socjalnej, prawnej lub innej. III. Procedura kierowania do hostelu działającego w strukturze Ośrodka. 1. Przyjęcie do hostelu nie wymaga Skierowania. 2. Osoba ubiegająca się o przyjęcie do hostelu wypełnia wniosek (wzór Wniosku stanowi załącznik Nr 1) oraz przedstawia pismo kuratora i/lub ośrodka pomocy społecznej zaświadczające o zagroŝeniu umieszczenia dziecka w placówce opiekuńczowychowawczej. 3. W ciągu 24 godzin od chwili przyjęcia osoby do hostelu, Dyrektor placówki pisemnie (fax, e mail) zawiadamia o tym fakcie Centrum (wzór Zawiadomienia stanowi załącznik Nr 2) i wszczyna procedurę, która stanowi podstawę wydania przez Centrum Skierowania do hostelu (wzór Skierowania stanowi załącznik Nr 3). 4. Skierowanie wydawane jest na podstawie kompletnej dokumentacji przygotowanej przez pracownika socjalnego Ośrodka, przekazanej do Centrum w terminie 7 dni od dnia objęcia osoby pomocą. Dokumentacja, o której mowa obejmuje: - wniosek klienta o pomoc złoŝony do Dyrektora Ośrodka, - pismo wydane przez kuratora i/lub ośrodek pomocy społecznej zaświadczające o istniejącym zagroŝeniu umieszczenia dziecka w placówce, - wniosek Ośrodka o wydanie Skierowania (wzór Wniosku stanowi załącznik Nr 4), - wywiad środowiskowy część I wraz załącznikami przeprowadzony przez pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej w dotychczasowym miejscu zamieszkania, jeśli to ośrodek pomocy społecznej jest instytucją zaświadczającą o konieczności umieszczenia w Hostelu klienta i jego dzieci lub przez pracownika socjalnego Ośrodka na terenie Hostelu, jeśli osobą zaświadczającą o konieczności udzielenia tej formy pomocy jest kurator. - kontrakt socjalny (wzór Kontraktu stanowi załącznik nr 5). 5. Dokumenty przygotowywane przez Ośrodek winny być skompletowane w teczce, zawierającej spis jej zawartości, uzupełnianej następnie o kolejne dokumenty dotyczące działań podejmowanych w sprawie przezwycięŝenia sytuacji zagroŝenia umieszczenia dzieci w placówce opiekuńczo-wychowawczej. 6. Centrum niezwłocznie po otrzymaniu kompletu dokumentów wydaje Skierowanie do hostelu. Dwa egzemplarze Skierowania Centrum zwraca do Ośrodka, przy czym jeden z nich, pracownik socjalny Ośrodka doręcza klientowi. Klient na kopii Skierowania Ośrodka potwierdza otrzymanie Skierowania. Pozostałe kopie Skierowania Centrum wysyła do właściwych ośrodków pomocy społecznej. Jedna kopia Skierowania wraz 3
z wnioskiem Ośrodka o wydanie Skierowania oraz kopią wniosku klienta o przyjęcie do hostelu pozostaje w dokumentacji Centrum. 7. Skierowanie do hostelu wydawane jest adekwatnie do potrzeb, na okres nie dłuŝszy niŝ 9 miesięcy. 8. Na wniosek osoby zainteresowanej, w uzasadnionych i szczegółowo udokumentowanych przypadkach istnieje moŝliwość przedłuŝenia pobytu w hostelu, jednak łączny pobyt w hostelu nie moŝe być dłuŝszy niŝ 15 miesięcy. 9. Wniosek w sprawie przedłuŝenia pobytu w hostelu osoba zainteresowana składa na 14 dni przed upływem terminu Skierowania u Dyrektora placówki (wzór Wniosku stanowi załącznik Nr 6). Wniosek klienta załączany jest do dokumentacji wskazanej w ust. 4 uzupełnionej o: aktualny wywiad środowiskowy część IV i jego załączniki, kontrakt socjalny z uzupełnioną częścią II, prośbę Ośrodka o wydanie Skierowania, stanowisko Dyrektora placówki zawierające aktualne informacje o rodzinie. Wszystkie ww. dokumenty są niezwłocznie przekazywane do Centrum. Po rozpatrzeniu zasadności wniosku na podstawie tych dokumentów Centrum rozstrzyga o przedłuŝeniu pobytu w hostelu. 10. W przypadku opuszczenia hostelu przez rodzinę niezbędne jest niezwłoczne (w ciągu 24 godzin) poinformowanie Centrum o zaistniałych okolicznościach (wzór Zawiadomienia o opuszczeniu hostelu stanowi załącznik Nr 7). 11. W przypadku krótkich pobytów w hostelu, tj. trwających do 7 dni, nie ma konieczności załączania do dokumentacji klienta wywiadu środowiskowego. VI. Współpraca Ośrodka z innymi instytucjami. 1. Pracownik wyznaczony przez Dyrektora Ośrodka utrzymuje stały kontakt z pracownikiem ośrodka pomocy społecznej właściwego ze względu na miejsce zamieszkania przed umieszczeniem w Ośrodku, kuratorem Wydziału Rodzinnego i Nieletnich Sądu Rejonowego, w którym toczą się sprawy dotyczące dziecka (prowadzone na podstawie Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego) oraz innymi instytucjami zaangaŝowanymi w pracę z dzieckiem i jego rodziną. 2. Osoby pracujące z rodziną utrzymują ze sobą stały, regularny kontakt (osobisty, mailowy, telefoniczny) i informują się nawzajem o wszystkich istotnych wydarzeniach dotyczących dziecka oraz jego rodziny, a takŝe mobilizują opiekuna dziecka do poprawy ich sytuacji oraz sytuacji dziecka. 3. W ciągu 7 dni od dnia zamieszkania w Hostelu, pracownik Ośrodka organizuje spotkanie, w którym uczestniczy równieŝ pracownik ośrodka pomocy społecznej właściwego 4
ze względu na miejsce zamieszkania przed umieszczeniem w Ośrodku, kurator oraz przedstawiciele innych instytucji zaangaŝowanych w pracę z rodziną i dzieckiem. 4. Celem spotkania jest ustalenie przyczyn trudnej sytuacji rodziny oraz ich pierwotnej przyczyny, ustalenie mocnych stron rodziny, na których moŝna pracować i słabych stron, które naleŝy wzmocnić, zorganizowanie środowiska wspierającego oraz opracowanie indywidualnego planu pracy z rodziną. 5. Kolejne spotkania osób współpracujących z rodziną odbywają się w miarę konieczności, a ich terminy są ustalane indywidualnie w zaleŝności od potrzeb rodziny i etapu pracy z nią. 6. Wszystkie osoby pracujące z rodziną zgodnie z ustaleniami i wytycznymi ze spotkania mobilizują opiekuna do poprawy jego sytuacji oraz sytuacji dziecka. 7. Na podstawie wiedzy uzyskanej podczas spotkania oraz rozmowy przeprowadzonej z opiekunem dziecka, pracownik socjalny Ośrodka zawiera z opiekunem dziecka na trzy miesiące kontrakt socjalny. 8. O ustaleniach zawartych w kontrakcie informowani są wszyscy specjaliści uczestniczący w spotkaniu (wyjątek stanowi podjęcie wspólnej decyzji o braku podstaw uczestniczenia w dalszych spotkaniach któregokolwiek z uczestników). 9. Kontrakt zawiera zapisy dotyczące podjęcia przez opiekuna dziecka działań skutkujących poprawą warunków, w których wychowuje się dziecko, co jednocześnie zapobiegnie umieszczeniu go w placówce opiekuńczo-wychowawczej. 10. Kontrakt w sytuacji zaistnienia nowych okoliczności moŝe być modyfikowany i uzupełniany o nowe zapisy. 11. Przynajmniej raz w miesiącu pracownik Ośrodka organizuje spotkanie z opiekunem dziecka i ustala, na jakim etapie jest realizacja kontraktu i czy wymaga on modyfikacji. 12. Po trzech miesiącach od zawarcia kontraktu odbywa się spotkanie Zespołu. Uczestniczy w nim równieŝ mieszkaniec hostelu. Na spotkaniu podsumowany zostaje indywidualny plan pracy, kontrakt socjalny oraz omówione działania podjęte i/lub zaniechane przez opiekuna dziecka. 13. W drugiej części spotkania sporządzany jest równieŝ na kolejne trzy miesiące nowy kontrakt. 14. KaŜdorazowo po podsumowaniu kontraktu pracownik Ośrodka wysyła pismo do Sądu zawierające najwaŝniejsze informacje dotyczące funkcjonowania opiekuna dziecka w Ośrodku, a takŝe relacji opiekun-dziecko oraz działań podjętych przez opiekuna dziecka mających na celu opuszczenie Hostelu i powrót do środowiska lub znalezienia innego miejsca zamieszkania. 15. O wyniku podsumowania zawiadamiane są osoby zaangaŝowane w pracę na rzecz powrotu dziecka do domu rodzinnego. 5
16. W sytuacji, gdy opiekun dziecka nie podejmie współpracy z pracownikami Ośrodka oraz przedstawicielami innych instytucji zajmujących się ustawowo pracą z rodziną dziecka, na spotkaniu podejmowana jest decyzja dotycząca złoŝenia w Sądzie odpowiedniego pisma. 17. Ośrodki mogą tworzyć grupy wsparcia dla rodziców. 18. W przypadku złamania regulaminu Ośrodka opiekun zobowiązany jest do jego niezwłocznego opuszczenia. Ośrodek o zaistniałej sytuacji powiadamia ośrodek pomocy społecznej oraz Sąd Rodzinny. Jeśli zaistnieje konieczność dziecko umieszczane jest w placówce opiekuńczo-wychowawczej typu interwencyjnego. V. Uwagi końcowe Centrum na podstawie systematycznie przekazywanej przez Ośrodki (do pierwszego dnia kaŝdego miesiąca wg stanu na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego) i aktualizowanej, we własnym zakresie informacji prowadzi bank danych o wykorzystanych i wolnych miejscach w Ośrodkach. VI. Za podstawie ww. uregulowań przyjęto następujące akty prawne - Ustawa z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 175 z 2009r., poz. 1362 z późn.), - Rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005 roku w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz.U. z 2005r. Nr 77, poz. 672), - Rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 1 marca 2005 roku w sprawie wzoru kontraktu socjalnego (Dz.U. z 2005r. Nr 42, poz. 409). 6
Załącznik Nr 1. Wzór Wniosku o przyjęcie do hostelu.. (imię i nazwisko) Warszawa, dn.. (adres zamieszkania) WNIOSEK Dyrektor.. ul. Warszawa Zwracam się z prośbą o udzielenie mi oraz moim małoletnim dzieciom, tj.:.., ur..., ur..., ur..., ur.. pomocy w formie pobytu w hostelu Ośrodka Wsparcia Dziennego przy ul... w Warszawie. Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania zapisów Regulaminu Ośrodka oraz do współdziałania w rozwiązywaniu mojej trudnej sytuacji Ŝyciowej poprzez aktywną współpracę z pracownikami Ośrodka oraz udział we wskazanych formach pomocy - terapeutycznej, psychologicznej, socjalnej, prawnej lub innej.. (podpis osoby składającej wniosek) 7
Załącznik Nr 2. Wzór Pisma informującego o przyjęciu klientów do hostelu. Warszawa, dnia.... (pieczątka placówki) Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Rakowiecka 21 02-517 Warszawa Informuje, Ŝe w dniu... przyjęto do hostelu działającego w strukturze Ośrodka niŝej wymienione osoby, znajdujące się w sytuacji kryzysowej, czasowo uniemoŝliwiającej pobyt w środowisku rodzinnym: L.p. 1. 2. Imię i nazwisko Wnioskodawcy Data urodzenia Ostatni adres zamieszkania Lp. 1. 2. 3. 4.... 1. 2. 3. 4.... Osoby towarzyszące Wnioskodawcy Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Data urodzenia Uwagi (numer dokumentu toŝsamości).... (podpis i pieczęć Dyrektora placówki) 8
Załącznik Nr 3. Wzór Skierowania do Hostelu. Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Rakowiecka 21 02-517 Warszawa Warszawa, dn.... WCPR.DD-4240/(nr kanc)/10/aoz Pan/Pani... Adres aktualnego pobytu :...... SKIEROWANIE Nr./OWD/2010 do HOSTELU Ośrodka Wsparcia Dziennego Na podstawie art. 19 pkt 12, art. 47 ust. 3, art. 106 ust. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 175 z 2009r., poz. 1362 z późn. zm.) oraz po rozpatrzeniu wniosku Pani/Pana z dnia... 1. Kieruję Pana/Panią. ur...., zam....w, legitymującego/ą się. nr.., oraz małoletnie dzieci:.., ur...., ur...., ur.. do Hostelu działającego w strukturze Ośrodka Wsparcia Dziennego przy ul. w Warszawie. 2. Niniejsze Skierowanie obowiązuje przez okres trzech miesięcy od dnia przyjęcia, tj. od dnia do dnia.. 3. Pobyt w Hostelu jest formą pomocy mającej na celu przezwycięŝenie sytuacji kryzysowej poprzez zapewnienie kompleksowej pomocy psychologicznej, prawnej i psychiatrycznej osobom i rodzinom mającej na celu zapobiegniecie umieszczeniu ww. małoletnich w całodobowej placówce opiekuńczo-wychowawczej. 4. Osoby korzystające z tej formy pomocy obowiązane są do współdziałania w rozwiązywaniu ich trudniej sytuacji Ŝyciowej poprzez aktywną współpracę z pracownikami Ośrodka oraz udział we wskazanych formach pomocy - terapeutycznej, psychologicznej, socjalnej, prawnej lub innej. 5. W uzasadnionych przypadkach moŝe Pan/Pani ubiegać się o przedłuŝenie pobytu w hostelu, jednak nie dłuŝej niŝ o kolejne trzy miesiące. Otrzymują: 1. Wnioskodawca 2. Placówka 3. Ośrodek Pomocy Społecznej właściwy ze względu na miejsce zamieszkania przed umieszczeniem w Ośrodku 4. Ośrodek Pomocy Społecznej właściwy ze względu na siedzibę Ośrodka 5. a/a 9
Załącznik Nr 4. Wzór Wniosku o wydanie Skierowania do hostelu. Warszawa, dnia....... (pieczątka Ośrodka) Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Rakowiecka 21 02-517 Warszawa WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO HOSTELU Zwracam się z prośbą o wydanie Skierowania na okres od dnia do dnia.. do hostelu Ośrodka dla Pani/Pana.., ur..., legitymującego się.. nr.. oraz małoletnich dzieci:, ur.,, ur.,, ur.,, ur.,, ur.,... którzy przed umieszczeniem w hostelu zamieszkiwali w.. przy ul... Ośrodkiem właściwym do zawiadomienia o pobycie klientki w hostelu jest.. PowyŜsze osoby zostały w dniu objęte pomocą w hostelu Ośrodka ze względu na W załączeniu przekazuję następujące dokumenty klienta: wniosek klienta o udzielenie pomocy w formie umieszczenia w hostelu ośrodka interwencji kryzysowej, wywiad środowiskowy wraz z załącznikami, kontrakt socjalny... (podpis i pieczęć Dyrektora) 10
Załącznik Nr 5. Wzór kontraktu socjalnego. (pieczęć ośrodka pomocy społecznej) /wzór kontraktu socjalnego zgodny z rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 1 marca 2005r. w sprawie wzoru kontraktu socjalnego (Dz. U. Nr 42 z 2005r., poz. 409/ Data zawarcia kontraktu socjalnego:... KONTRAKT SOCJALNY określający sposób współdziałania między osobą/rodziną a ośrodkiem pomocy społecznej w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji Ŝyciowej (art. 108 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 175 z 2009r., poz. 1362)) CZĘŚĆ I I. Strony kontraktu socjalnego. USTALENIA KONTRAKTU SOCJALNEGO 1. Dane osoby/rodziny 1) zawierającej kontrakt socjalny: 1 Nazwisko 2 Imię 3 Adres zamieszkania/pobytu 4 PESEL 1 Nazwisko 2 Imię 3 Adres zamieszkania/pobytu 4 PESEL 2. Dane pracownika socjalnego ośrodka: Nazwisko Imię Nr telefonu kontaktowego II. Ocena sytuacji życiowej osoby/rodziny i ustalone w związku z tą sytuacją cele (plan pracy socjalnej): 1. Przyczyny trudnej sytuacji Ŝyciowej:... 11
2. MoŜliwości osoby/rodziny pozwalające na rozwiązanie trudnej sytuacji Ŝyciowej: 3. Ograniczenia osoby/rodziny lub bariery w środowisku powodujące utrudnienia w rozwiązywaniu trudnej sytuacji Ŝyciowej:... 4. Cele, które ma osiągnąć osoba/rodzina, umoŝliwiające przezwycięŝenie trudnej sytuacji Ŝyciowej: 4.1. cel lub cele główne 2)... 4.2. cele szczegółowe i przewidywane efekty działania: a)... b)... c)... d)... e)... III. Dla osiągnięcia celów, o których mowa w pkt II.4, strony podejmują następujące działania 3) : 12
Pani/Pan 1... (imię i nazwisko) działanie 4) : w terminie: 2 Pracownik socjalny działanie 4) : w terminie: Pani/Pan 1... (imię i nazwisko) działanie 4) : w terminie: 2 Pracownik socjalny działanie 4) : w terminie: IV. W przypadku braku moŝliwości wynegocjowania kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych. V. Ocena realizacji działań ustalonych w kontrakcie socjalnym nastąpi w dniu.... VI. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji ustalonych w nim działań, uzgodnić konieczność wprowadzenia zmian kontraktu socjalnego. VII. Ustalenia dotyczące sposobu przekazywania ewentualnych świadczeń, w tym pomocy pienięŝnej, korespondencji i innych: VIII. Osoba/rodzina zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, z późn. zm.). IX. Kontrakt socjalny został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla kaŝdej ze stron....... (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego)...... (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego) 13
CZĘŚĆ II OCENA REALIZACJI DZIAŁAŃ USTALONYCH W KONTRAKCIE SOCJALNYM I. Ocena dokonana przez strony oraz wnioski z realizacji poszczególnych postanowień kontraktu socjalnego ustalonych w dniu...: 5) 1. Kontrakt socjalny jest realizowany zgodnie z ustaleniami - nie wymaga dokonywania zmian. 2. Kontrakt socjalny wymaga wprowadzenia zmian i podjęcia przez strony następujących działań: Pani/Pan 1... (imię i nazwisko) w terminie: 2 Pracownik socjalny działanie 6) : w terminie: działanie 6) : Pani/Pan 1... (imię i nazwisko) w terminie: 2 Pracownik socjalny działanie 6) : w terminie: działanie 6) : II. W przypadku braku moŝliwości wynegocjowania zmian kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych. 14
III. Ocena realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego nastąpi w dniu... 7). IV. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego, uzgodnić konieczność wprowadzenia dodatkowych zmian w kontrakcie socjalnym. V. Osoba/rodzina zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2008r., Nr 115, poz. 728 z późn. zm.). VI. Sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla kaŝdej ze stron. 1) W przypadku rodziny wpisać w kolejnych rubrykach dane wszystkich członków rodziny, których będą dotyczyć postanowienia kontraktu socjalnego. 2) W odniesieniu do podstawowej przyczyny powodującej trudną sytuację Ŝyciową, z uwzględnieniem indywidualnych cech osoby (osób) podpisujących kontrakt socjalny. 3) Wpisać osoby będące stronami, z którymi zawiera się kontrakt socjalny, zgodnie z tabelą w pkt I. 4) W kolejnych rubrykach wpisać zobowiązania odnośnie do celów szczegółowych, o których mowa w pkt II.4.2: a), b), c), d), e). 5) Wypełnić w odniesieniu do celów określonych w kontrakcie socjalnym. 6) W kolejnych rubrykach wpisać zobowiązania odnośnie do celów szczegółowych, o których mowa w części I w pkt II.4.2: a), b), c), d), e). 7) Do kolejnej oceny stosuje się część II wzoru kontraktu socjalnego. 15
Załącznik Nr 6. Wzór Wniosku o przedłuŝenie pobytu w hostelu.. (imię i nazwisko) Warszawa, dn.. (adres zamieszkania) WNIOSEK Dyrektor.. ul. Warszawa Zwracam się z prośbą o przedłuŝenie do dnia mi oraz moim małoletnim dzieciom, tj.:..., ur...., ur...., ur...., ur...., ur. pobytu w hostelu Ośrodka Wsparcia Dziennego przy ul.... w Warszawie. Prośbę swoją motywuję tym, Ŝe.............................. Jednocześnie zobowiązuję się do dalszego przestrzegania zapisów Regulaminu Ośrodka oraz do współdziałania w rozwiązywaniu mojej trudnej sytuacji Ŝyciowej poprzez aktywną współpracę z pracownikami Ośrodka oraz udział we wskazanych formach pomocy - terapeutycznej, psychologicznej, socjalnej, prawnej lub innej.. (podpis osoby składającej wniosek) 16
Załącznik Nr 7. Wzór Zawiadomienia o opuszczeniu hostelu. Warszawa, dnia....... (pieczątka Ośrodka) Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Rakowiecka 21 02-517 Warszawa ZAWIADOMIENIE O OPUSZCZENIU HOSTELU Informuję, Ŝe w dniu.. Pan/Pani., ur.. wraz z małoletnimi dziećmi....., ur. opuściła hostel Ośrodka Wsparcia Dziennego. Informuję, Ŝe Klientka... (wynajęła pokój, zamieszkała u rodziny, powróciła do partnera, inne)... (podpis i pieczęć Dyrektora) 17