Deklaracja uczestnictwa w projekcie. Aktywizacja społeczno-zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w Gminie Gorlice. Imię i nazwisko...

Podobne dokumenty
FORMULARZ REKRUTACYJNY. Imię(imiona) Nazwisko Płeć

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)

Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczne żłobki w Małopolsce

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT: NIEPEŁNOSPRAWNI AKTYWNI NA RYNKU PRACY NR: RPMP /15

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU. Innowacyjna edukacja w Gminie Krzeszowice

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zawodowe i społeczne perpetuum mobile niepełnosprawnych w rodzinach

Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA

Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel

Karta zgłoszenia ucznia do projektu. Proszę o przyjęcie...ur... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) numer PESEL.

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do Projektu Przyjazne Przedszkole nr RPMP /17

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe

podstawowe gimnazjalne ...

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU. Wyrównaj swoje szanse!

3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X "Edukacja dla rozwoju regionu"

Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu AKADEMIA KWALIFIKACJI ICT

Deklaracja uczestnictwa ucznia/uczennicy w projekcie konkursowym

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

Załącznik nr 6: Informacja o zakresie danych osobowych przetwarzanych w Centralnym Systemie Teleinformatycznym SL 2014

Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny

pn. Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin 1 Tytuł Projektu Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin

DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Nazwisko: Adres zamieszkania. Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Telefon stacjonarny:

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Wsparcie uczniów i nauczycieli szkół podstawowych Gminy Wałcz w ramach Kontraktu Samorządowego UCZEŃ/UCZENNICA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach

Przygody z nauką program rozwojowy dla szkół z Gminy Tczew

DEKLARACJA UCZESTNICTWA (PACJENT)

KWESTIONARIUSZ. mężczyzna. Stan cywilny Seria i nr dowodu osobistego PESEL Nr domu.nr lokalu Miejscowość

(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:.

I.DANE UCZESTNIKA. 1. Imię (imiona): Nazwisko:. 3. PESEL:. 4. Wykształcenie: (właściwe zakreślić)

FORMULARZE ZGŁOSZENIOWE WRAZ Z OŚWIADCZENIAMI UCZESTNIKÓW PROJEKTU Wymagane jest, aby poniższe dokumenty zostały uzupełnione w pełni

WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA/UCZENNICY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka)

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.

Instrukcja wypełniania Deklaracji Uczestnictwa. Załącznik nr 2 do regulaminu

Deklaracja uczestnictwa w projekcie konkursowym

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU GRANTOWEGO

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.

Zgłoszenie na studia podyplomowe... (nazwa studiów podyplomowych) w ramach projektu Wadowickie Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA. Placówki Wsparcia Dziennego w Gminie Kalwaria Zebrzydowska

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM /16

FORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE. chłopiec PESEL UCZNIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach w zakresie szkoleń

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt,,Bliżej rynku pracy "

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

Deklaracja przystąpienia uczącego się do projektu Tabletowa

Formularz zgłoszeniowy do projektu Droga do zatrudnienia

Zakres danych osobowych do Centralnego Systemu Teleinformatycznego

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY I ZAŁĄCZNIKI

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. DANE KONTAKTOWE i ADRES ZAMIESZKANIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projektu,,Krok do aktywności

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa

Nowy zawód: Ekspert przez Doświadczenie ( EX-IN ) POWR IP /15

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

FORMULARZ REKRUTACYJNY

REGULAMIN REKRUTACJI I UDZIAŁU NAUCZYCIELI W PROJEKCIE PN. NAUKOWA EKSPEDYCJA W GMINIE BOCHNIA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. SZKOLENIE DLA PRACOWNIKÓW PROKURATURY pt. Mediacje w sporach cywilnych i gospodarczych

Beneficjent (Lider Projektu) Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie Miejsce przyjmowania formularzy zgłoszeniowych,

Mój zawód moja przyszłość projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego RPLD

Formularz zgłoszeniowy w projekcie Wadowickie Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego

DANE PODSTAWOWE IMIĘ NAZWISKO PŁEĆ KOBIETA MĘŻCZYZNA PESEL DANE KONTAKTOWE WOJEWÓDZTWO KOD POCZTOWY POCZTA POWIAT GMINA MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER DOMU

Lp. Nazwa Opis 1 Imię (imiona) podstawowe gimnazjalne. Obszar obszar miejski obszar wiejski 12 Kod pocztowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA DZIECKA W WIEKU PRZEDSZKOLNYM

KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Załącznik nr 3 do Regulamin rekrutacji do projektu dla nauczycieli

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA NAUCZYCIELA

Deklaracja uczestnika projektu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Uniwersytet NIEpotworny

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA NAUCZYCIELA

Zawód nauczyciel - opracowanie i wdrożenie programów kształcenia nauczycieli na Wydziale Etnologii i Nauk o Edukacji UŚ POWR

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA UCZNIA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC 1 Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo

posiadający/posiadająca numer PESEL: deklaruję uczestnictwo w projekcie MAŁOPOLSKIE TALENTY

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Transkrypt:

Załącznik nr 2 do Regulaminu naboru Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja społeczno-zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w Gminie Gorlice Imię i nazwisko... PESEL... Adres... Nr Telefonu.. Oświadczam, ze wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie Aktywizacja społeczno- zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w Gminie Gorlice, realizowanym przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Gorlicach ze środków Unii Europejskiej i Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020. Jednocześnie oświadczam, iż należę do następującej grupy docelowej: osoba bezrobotna, osoba bierna zawodowo, osoba niesamodzielna, osoba niepełnosprawna, osoba lub rodzina korzystająca ze świadczeń pomocy społecznej osoba korzystająca z POPŻ rodzina z dzieckiem z niepełnosprawnością o ile co najmniej jeden z rodziców nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem Ponadto oświadczam, że: 1. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z Regulaminem naboru Aktywizacja społeczno zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w Gminie Gorlice, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 2. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020. 3. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 4. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu. 5. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja Komisji Rekrutacyjnej jest ostateczna i nie służy od niej odwołanie. 6. Udzielam Gminnemu Ośrodkowi Pomocy Społecznej w Gorlicach nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z moim wizerunkiem, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium, wyłącznie w celu informacji i promocji Projektu.

załącznik nr 3 do Regulaminu naboru Oświadczam, że zamieszkuję teren gminy Gorlice pod adresem:

Załącznik nr 4 do Regulaminu naboru Oświadczam, iż jestem osobą bierną zawodowo, nie pracuję, nie prowadzę gospodarstwa rolnego ani też nie opłacam składek KRUS.

Załącznik nr 5 do Regulaminu naboru Oświadczam, iż posiadam wykształcenie: podstawowe, gimnazjalne,/ zasadnicze zawodowe, średnie,/wyższe * na kierunku.

Załącznik nr 6 do Regulaminu naboru Oświadczam, iż wraz ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje osób.

Załącznik nr 7 do Regulaminu naboru W związku z przystąpieniem do projektu pn. Aktywizacja społeczno- zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w Gminie Gorlice nr RPMP.09.01.01-12-0189/16 oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Małopolskiego pełniący swoje funkcje przy pomocy Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego w Krakowie, stanowiący Instytucję Zarządzającą dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014 2020, mający siedzibę przy ul. Racławickiej 56, 30-017 Kraków; 2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020 na podstawie: w odniesieniu do zbioru Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020: 1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2014 r. poz. 1146 z późn. zm.); w odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: 4) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 5) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; 6) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2014 r. poz. 1146 z późn. zm.); RPMP.09.01.01-IP.01-12-007/15 7) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn,,aktywizacja społeczno- zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w Gmine Gorlice, w szczególności

potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014 2020 (RPO WM); 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Małopolskiemu Centrum Przedsiębiorczości, ul. Jasnogórska 11, 31-358 Kraków - beneficjentowi realizującemu projekt - Gminnemu Ośrodkowi Pomocy Społecznej w Gorlicach ul. Łukasiewicza 6, 38-300 Gorlice oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu -,, Aktywizacja społeczno- zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w Gmine Gorlice " (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WM; 5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 6. w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji; 7. w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy; 8. do trzech miesięcy po zakończonym udziale w projekcie dostarczę dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektywności zatrudnieniowej (podjęcie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej); 9. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Gorlicach ul. Łukasiewicza 6, 38-300 Gorlice tel./fax: (18) 353 75 74, www.gops.gorlice.pl, e-mail: gops.gorlice@post.pl Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru I uczestnictwa w projekcie Aktywizacja społeczno-zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w Gminie Gorlice Projekt współfinansowany jest ze środków UE,Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Działania 9.1 Aktywna Integracja, Poddziałania 9.1.1 Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020 FORMULARZ REKRUTACYJNY DANE UCZESTNIKA Imię(imiona) Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Wiek w chwili przystąpienia do projektu... Pesel. Data i miejsce urodzenia.. Stan cywilny wolna/wolny Dane Kontaktowe Nazwa mężatka/ żonaty miejscowości:. Kod pocztowy Gmina Województwo... Telefon... Telefon.. stacjonarny komórkowy

DANE DODATKOWE Wykształcenie(proszę zaznaczyć właściwe) brak podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie(ogólne,zawodowe) wyższe Sprawuję opiekę nad (proszę zaznaczyć właściwe x ) dzieckiem osobą zależną Dziękujemy za wypełnienie formularza