W1_.1 WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY W RAMACH DZIAŁANIA.1 WDRAŻANIE PROJEKTÓW WSPÓŁPRACY 1. znak sprawy pieczęć, data złożenia i podpis I. DANE IDENTYFIKACYJNE LGD 1. Rodzaj LGD 1.1 Numer identyfikacyjny 1..1 Istniejąca 1.. Nowoutworzona 1. Nazwa LGD 1. Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON II. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA LGD Lp..1 Nazwisko. Imię/Imiona. Pełniona funkcja III. ADRES SIEDZIBY LGD.1 Województwo. Powiat. Gmina. Kod pocztowy.5 Poczta.6 Miejscowość.7 Ulica.8 Nr domu.9 Nr lokalu.10 Telefon.11 Faks.1 Email.1 Adres strony www: IV. ADRES DO KORESPONDENCJI.1 Województwo. Powiat. Gmina. Kod pocztowy.5 Poczta.6 Miejscowość.7 Ulica.8 Nr domu.9 Nr lokalu.10 Telefon.11 Faks.1 Email 1 W celu poprawnego wypełnienia formularza wniosku LGD powinna zapoznać się z informacjami zawartymi w Instrukcji wypełniania wniosku o przyznanie pomocy w ramach działania.1 "Wdrażanie projektów współpracy" objętego PROW 007 01 PROW_W1_.1/1/z Strona 1
V. DANE PEŁNOMOCNIKA LGD 5.1 Imię 5. Drugie Imię 5. Nazwisko 5. Kod pocztowy 5.5 Poczta 5.6 Miejscowość 5.7 Ulica 5.8 Nr domu 5.9 Nr lokalu 5.10 Telefon 5.11 Faks 5.1 Email VI. DANE OSOBY KOORDYNUJĄCEJ ORAZ NADZORUJĄCEJ WDRAŻANIE, FINANSOWANIE, PROMOCJĘ I MONITOROWANIE PROJEKTU WSPÓŁPRACY 6.1 koordynator projektu współpracy 6.1.1 Imię 6.1. Drugie Imię 6.1. Nazwisko 6.1. Kod pocztowy 6.1.5 Poczta 6.1.6 Miejscowość 6.1.7 Ulica 6.1.8 Nr domu 6.1.9 Nr lokalu 6.1.10 Telefon 6.1.11 Faks 6.1.1 Email 6. osoba współpracująca z koordynatorem projektu współpracy 6..1 Imię 6.. Drugie Imię 6.. Nazwisko 6.. Kod pocztowy 6..5 Poczta 6..6 Miejscowość 6..7 Ulica 6..8 Nr domu 6..9 Nr lokalu 6..10 Telefon 6..11 Faks 6..1 Email VII. OPIS PROJEKTU WSPÓŁPRACY 7.1 Rodzaj operacji 7.1.1 Przygotowanie projektu współpracy 7.1. Realizacja projektu współpracy 7.1. Realizacja projektu współpracy poprzedzona przygotowaniem projektu współpracy 7. Tytuł operacji ( tytuł projektu współpracy) 7..1 Akronim 7. Cel(e) projektu współpracy 7..1 Cel(e) operacji PROW_W1_.1/1/z Strona
7. Dane partnerów projektu współpracy 7..1 Nazwa koordynującej LGD 7..1.1 Rodzaj LGD 7..1. Kraj a) b) istniejąca nowoutworzona 7.. Nazwa partnera projektu współpracy 7...1 Kraj 7... Partner jest: a) lokalnym partnerstwem nie będącym LGD b) LGD wybraną w ramach PROW 00701 istniejącą c) LGD wybraną w ramach PROW 00701 nowoutworzoną 7.. Nazwa partnera projektu współpracy 7...1 Kraj 7... Partner jest: a) lokalnym partnerstwem nie będącym LGD b) c) LGD wybraną w ramach PROW 00701 istniejącą LGD wybraną w ramach PROW 00701 nowoutworzoną 7.. Nazwa partnera projektu współpracy 7...1 Kraj 7... Partner jest: a) b) c) 7..5 Nazwa partnera projektu współpracy 7..5.1 Kraj 7..5. Partner jest: a) lokalnym partnerstwem nie będącym LGD b) LGD wybraną w ramach PROW 00701 istniejącą c) LGD wybraną w ramach PROW 00701 nowoutworzoną 7..6 Nazwa partnera projektu współpracy 7..6.1 Kraj 7..6. Partner jest: 1 lokalnym partnerstwem nie będącym LGD b) c) lokalnym partnerstwem nie będącym LGD LGD wybraną w ramach PROW 00701 istniejącą LGD wybraną w ramach PROW 00701 nowoutworzoną LGD wybraną w ramach PROW 00701 istniejącą LGD wybraną w ramach PROW 00701 nowoutworzoną 7..7 Nazwa partnera projektu współpracy 7..7.1 Kraj 7..7. Partner jest: a) lokalnym partnerstwem nie będącym LGD b) LGD wybraną w ramach PROW 00701 istniejącą c) LGD wybraną w ramach PROW 00701 nowoutworzoną 7..8 Liczba partnerów projektu współpracy 7... Kraj UE TAK NIE ND 7... Kraj UE TAK NIE ND 7... Kraj UE TAK NIE ND 7..5. Kraj UE TAK NIE ND 7..6. Kraj UE TAK NIE ND 7..7. Kraj UE TAK NIE ND PROW_W1_.1/1/z Strona
7.5 Rodzaj współpracy 7.5.1 Międzyregionalna 7.6 Obszar tematyczny projektu współpracy 7.6.1 Rolnictwo 7.5.. Międzynarodowa 7.6.. Kultura i dziedzictwo kulturowe 7.6. Ekonomia 7.6. Edukacja 7.6.5 Sport 7.6.6 Natura i środowisko naturalne 7.6.7 Nowe technologie i knowhow 7.6.8 Turystyka 7.6.9 Media i komunikacja społeczna 7.6.10 Budowa społeczeństwa obywatelskiego 7.6.11 inne 7.7 Zasoby lokalne, na których opiera się projekt współpracy 7.7.1 Brak wykorzystania lokalnych zasobów 7.7. Zasoby ludzkie 7.7. Zasoby przyrodnicze 7.7. Zasoby kulturowe 7.7.5 Zasoby historyczne 7.7.6 Zasoby rolnicze 7.7.7 Zasoby turystyczne 7.7.8 Inne zasoby 7.8 Grupa docelowa do której skierowany jest projekt współpracy 7.8.1 Organizacje pozarządowe, LGD 7.8.10 Turyści 7.8. Sektor prywatny (przedsiębiorcy ) 7.8.11 Bezrobotni 7.8. Lokalni liderzy 7.8.1 Kobiety 7.8. Osoby niepełnosprawne, chore 7.8.1 7.8.5 Osoby starsze 7.8.1 7.8.6 Rodziny rolnicze 7.8.15 Mężczyźni Młodzież Inni 7.8.7 7.8.8 Lokalni mieszkańcy Mniejszości (narodowe, kulturowe) 7.8.9 Nowo osiedleni mieszkańcy 7.9 Innowacyjność projektu współpracy na danym terenie 7.9.1 projekt współpracy jest innowacyjny 7.9. projekt współpracy nie jest innowacyjny 7.9. Opis zakresu innowacyjności projektu współpracy PROW_W1_.1/1/z Strona
7.10 Zakres projektu współpracy 7.10.1 projekt współpracy polega wyłącznie na wymianie doświadczeń 7.10. projekt współpracy wykracza poza wymianę doświadczeń 7.11 Opis operacji i opis zadań wymienionych w Zestawieniu rzeczowofinansowym operacji 7.11.1 Opis operacji PROW_W1_.1/1/z Strona 5
7.11. Opis zadań wymienionych w zestawieniu rzeczowo finansowym operacji Oznaczenie zadania Nazwa zadania (dostawy/usługi) Jedn. miary Ilość Cena jedn. (zł) Ogółem (zł) Uwagi 1 5 6 7 Razem PROW_W1_.1/1/z Strona 6
7.1 Terminy realizacji operacji 7.1.1 Termin rozpoczęcia realizacji operacji 7.1. Planowany termin zakończenia operacji / etapu (miesiąc/ rok) Etap I Etap V Etap II Etap VI Etap III Etap VII Etap IV Etap VIII VIII. PLAN FINANSOWY OPERACJI 8.1 Limit pomocy na działanie.1 "Wdrażanie projektów współpracy" (w zł) 8.1.1 W tym: limit na operacje polegające na przygotowaniu projektów współpracy (w zł) 8. Pomoc uzyskana /wnioskowana przez LGD w ramach działania.1 "Wdrażanie projektów współpracy": 8..1 na operacje polegające na przygotowaniu projektów współpracy Lp. Numer umowy / wniosku o przyznanie pomocy Kwota ( zł) 1 5 8..1.1 Razem na operacje polegające na przygotowaniu projektów współpracy 8.. na operacje polegające na realizacji projektów współpracy Lp. Numer umowy / wniosku o przyznanie pomocy Kwota ( zł) 1 5 8...1 Razem na operacje polegające na realizacji projektów współpracy 8.. Razem pomoc uzyskana /wnioskowana w ramach działania.1 8. Pozostała wysokość środków do wykorzystania w ramach działania.1 8..1 W tym: do wykorzystania na operacje polegające na przygotowaniu projektu współpracy 8. Budżet projektu współpracy 8..1 Nazwa partnera projektu współpracy 1.... 5. 8.. Koszty całkowite operacji (zł) 8.. W tym koszty kwalifikowalne operacji ( zł) ( ) 8.. Razem PROW_W1_.1/1/z Strona 7
8.5 Koszty kwalifikowalne operacji: Kwota (zł) 8.5.1 Suma kwalifikowalnych kosztów operacji 8.5. Koszty kwalifikowalne realizacji I etapu operacji 8.5. Koszty kwalifikowalne realizacji II etapu operacji 8.5. Koszty kwalifikowalne realizacji III etapu operacji 8.5.5 Koszty kwalifikowalne realizacji IV etapu operacji 8.5.6 Koszty kwalifikowalne realizacji V etapu operacji 8.5.7 Koszty kwalifikowalne realizacji VI etapu operacji 8.5.8 Koszty kwalifikowalne realizacji VII etapu operacji 8.5.9 Koszty kwalifikowalne realizacji VIII etapu operacji 8.6 Wnioskowana kwota pomocy: Kwota (zł) 8.6.1 Suma wnioskowanej kwoty pomocy 8.6. Wnioskowana kwota pomocy I etapu operacji 8.6. Wnioskowana kwota pomocy II etapu operacji 8.6. Wnioskowana kwota pomocy III etapu operacji 8.6.5 Wnioskowana kwota pomocy IV etapu operacji 8.6.6 Wnioskowana kwota pomocy V etapu operacji 8.6.7 Wnioskowana kwota pomocy VI etapu operacji 8.6.8 Wnioskowana kwota pomocy VII etapu operacji 8.6.9 Wnioskowana kwota pomocy VIII etapu operacji IX. ZESTAWIENIE RZECZOWOFINANSOWE OPERACJI X. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH A. ZAŁĄCZNIKI Lp. a. Załączniki dotyczące LGD Nazwa załącznika Liczba załącznikó w Tak ND Statut LGD (załącznik obowiązkowy, jeżeli uległ zmianie) oryginał albo kopia* 1. Znak sprawy, którym opatrzono wniosek do którego załączono aktualny status: 1.1 Pełny odpis z KRS (załącznik obowiązkowy, jeżeli uległ zmianie) oryginał albo kopia*. Znak sprawy, którym opatrzono wniosek do którego załączono aktualny odpis:.1.. Dokument potwierdzający wolę partnerów projektu współpracy do jego realizacji w przypadku operacji polegającej na przygotowaniu projektu współpracy (oryginał albo kopia*) albo umowa o wspólnej realizacji projektu współpracy zawarta ze wszystkimi partnerami projektu współpracy w przypadku operacji polegającej na realizacji projektu współpracy (oryginał albo kopia*) Oświadczenie LGD o kwalifikowalności VAT (załącznik obowiązkowy sporządzony na załączonym formularzu do wniosku) 5. Pełnomocnictwo, jeżeli zostało udzielone (załącznik obowiązkowy, o ile dotyczy) oryginał lub kopia* 6. Oświadczenie(a) partnera(ów) projektu współpracy b. Załączniki dotyczące operacji Kwalifikacje i doświadczenie osoby koordynującej oraz nadzorującej wdrażanie, finansowanie, promocję oraz 7. monitorowanie projektu współpracy (załącznik sporządzony na załączonym formularzu do wniosku obowiązkowy, w przypadku operacji polegającej na realizacji projektu współpracy 8. 9. Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości, na której realizowana będzie operacja w przypadku operacji przestrzennie umiejscowionych (załącznik obowiązkowy, o ile dotyczy) oryginał albo kopia* Aktualne (nie wcześniej niż miesiące przed złożeniem wniosku) zaświadczenie wydane przez wojewódzkiego konserwatora zabytków, potwierdzające, że obiekt będący przedmiotem projektu współpracy jest wpisany do rejestru lub ewidencji zabytków (załącznik obowiązkowy, o ile dotyczy) oryginał albo kopia* PROW_W1_.1/1/z Strona 8
10. 11. 1. Kopia wypisu z ewidencji innych obiektów, o której mowa w art. 8 ust ustawy z dnia 9 sierpnia 1997r. O usługach turystycznych w przypadku, gdy w ramach prowadzonej działalności wnioskodawca świadczy usługi polegające na udostępnieniu miejsc noclegowych w obiektach hotelarskich oryginał albo kopia* Decyzja określająca kategorię obiektu hotelarskiego, nadana na podstawie art. 8 ust 1 i ustawy z dnia 9 sierpnia 1997r. O usługach turystycznych w przypadku, gdy w ramach prowadzonej działalności wnioskodawca świadczy usługi polegające na udostępnianiu miejsc noclegowych w obiektach hotelarskich oryginał albo kopia* Inne decyzje, pozwolenia lub opinie organów administracji publicznej, jeśli z odrębnych przepisów wynika obowiązek ich uzyskania w związku z realizacją projektu, o ile ich uzyskanie jest wymagane przed rozpoczęciem realizacji projektu (załączniki obowiązkowe, o ile dotyczą) oryginał albo kopia* 1. Oświadczenie właściciela lub współwłaściciela/współwłaścicieli lub posiadacza samoistnego nieruchomości, że wyraża on zgodę na realizację operacji bezpośrednio związanej z nieruchomością, jeżeli operacja jest realizowana na terenie nieruchomości będącej w posiadaniu zależnym lub będącej przedmiotem współwłasności (załącznik sporządzony na załączonym formularzu do wniosku, obowiązkowy, o ile dotyczy) c. Załączniki dotyczące robót budowlanych 1. Kosztorys inwestorski (załącznik obowiązkowy, o ile dotyczy) oryginał lub kopia* 15. Ostateczne pozwolenie na budowę lub decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach lub pozwolenie wodnoprawne, lub w przypadku, gdy przedmiotem operacji jest wykonanie studni decyzja o zatwierdzeniu prac geologicznych w przypadku, gdy na podstawie przepisów prawa geologicznego i górniczego lub przepisów prawa wodnego istnieje obowiązek uzyskania tych pozwoleń (załącznik obowiązkowy, o ile dotyczy) oryginał albo kopia* 16. B. INNE ZAŁĄCZNIKI 17. 18. 19. 0. 1. Zgłoszenie zamiaru wykonania robót budowlanych, właściwemu organowi, potwierdzone przez ten organ kopia wraz z: oświadczeniem wnioskodawcy, że w terminie 0 dni od dnia zgłoszenia zamiaru wykonania robót budowlanych, właściwy organ nie wniósł sprzeciwu oryginał lub kopia* albo zaświadczeniem wydanym przez właściwy organ, że nie wniósł sprzeciwu wobec zgłoszonego zamiaru wykonania robót budowlanych kopia* RAZEM 0 *kopie dokumentów składanych wraz z wnioskiem powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez notariusza, a w sytuacji, gdy w danej miejscowości nie funkcjonuje kancelaria notarialna, kopie dokumentów składanych wraz z wnioskiem mogą być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez wójta, burmistrza (pracowników urzędów gminy/miasta działających z upoważnienia ww. organów) albo podmiot, który wydał dokument lub przez pracownika UM. PROW_W1_.1/1/z Strona 9
Wyszczególnienie zakresu rzeczowego (zgodnie z pozycjami zawartymi w umowie) Ilość (liczba) Mierniki jedn. miary ogółem RAZEM IX. ZESTAWIENIE RZECZOWOFINANSOWE OPERACJI Koszty kwalifikowalne operacji (w zł) I. etap II. etap III. etap IV. etap V. etap VI. etap VII. etap VIII. etap Lp. 1 5 6 7 8 9 10 11 1 1 1 15 16 17 18 19 0 1 A* 1** VAT*** suma A B* 1** suma B C* 1** suma C D* 1** suma D ( ) 1** suma ( ) RAZEM * Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach zakresu wsparcia, ze wskazaniem miejsca realizacji zadania lub grupy zadań. ** Zadanie lub dostawa/robota/usługa realizowana w ramach zadania *** VAT, jeśli jest kosztem kwalifikowalnym PROW_W1_.1/1/z Strona 10
XI. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA LGD 1 a) Wnioskuję o: przyznanie pomocy finansowej w wysokości słownie:, zł b) Informuję, że TAK będę ubiegać się o wyprzedzające finansowanie kosztów kwalifikowalnych operacji zgodnie z ustawą z dnia września 006r. o uruchamianiu środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej przeznaczonych na finansowanie wspólnej polityki rolnej (Dz. U. z 006r. Nr 187, poz.181 z późn. zm.) NIE oraz z niniejszym wnioskiem składam wniosek o wyprzedzające finansowanie z wymaganymi załacznikami TAK NIE Oświadczam, że: operacja określona w niniejszym wniosku o przyznanie pomocy nie była finansowana ze środków publicznych, a w przypadku przyznania a) pomocy na operację w ramach wniosku nie wykorzystam na jej realizację innych środków publicznych b) c) jestem świadomy, że w przypadku stwierdzenia umyślnego złożenia fałszywych oświadczeń, wyklucza się daną operację ze wsparcia d) EFRROW i odzyskuje wszystkie kwoty, które zostały wypłacone na tę operację oraz że zostanę wykluczony z możliwości otrzymania wsparcia w ramach tego samego działania w danym roku EFRROW oraz w następnym roku EFRROW 1. a) b) znane mi są zasady przyznawania pomocy na refundację kosztów kwalifikowalnych określonych we wniosku, poniesionych w związku z realizacją operacji; informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 97 1 Kodeksu karnego, Zobowiazuję się do: umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzenia kontroli wszelkich elementów związanych z realizowaną operacją, w szczególności wizytacji oraz kontroli w miejscu realizacji operacji i kontroli dokumentów, informowania właściwego organu samorządu województwa o wszelkich zmianach danych, mogących mieć wpływ na wykonanie umowy oraz nienależne wypłacenie kwot w ramach pomocy z EFRROW, Przyjmuję do wiadomości, że: a) niezłożenie wniosku o wyprzedzające finansowanie wraz z wnioskiem o przyznanie pomocy lub po wezwaniu SW do jego złożenia w ramach uzupełnień skutkuje brakiem możliwości ubiegania się o wyprzedzające finansowanie kosztów kwalifikowalnych w ramach danej operacji b) dane zawarte we wniosku będą publikowane zgodnie z rozporządzeniem Rady (WE) Nr 190/005 z dnia 1 czerwca 005 r. w sprawie finansowania wspólnej polityki rolnej (Dz. Urz. UE L 09 z 11.08.005, str. 1) oraz rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 59/008 z dnia 18 marca 008 r. ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE) nr 190/005 w zakresie publikowania informacji na temat beneficjentów środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolniczego Gwarancji (EFRG) i Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) (Dz.Urz. UE L 76 z 19.0.008, str. 8) oraz będą przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Wspólnot i państw członkowskich dla zabezpieczenia interesów finansowych Wspólnot. (miejscowość i data) (podpisy osób reprezentujacych LGD) 1 art. 1 ust. Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1975/006 z dnia 7 grudnia 006r. ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE) nr 1698/005 w zakresie wprowadzenia procedur kontroli, jak również wzajemnej zgodności w odniesieniu do środków wsparcia rozwoju obszarów wiejskich (Dz.U. L 68/7 z.1.006 z późn. zm.) PROW_W1_.1/1/z Strona 11
Załącznik nr : Oświadczenie LGD o kwalifikowalności VAT OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a legitymujący/a się dokumentem tożsamości reprezentujący/a LGD (seria i numer dokumentu) (nazwa i adres LGD) ubiegającą/e się o dofinansowanie z krajowych środków publicznych i środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach PROW 00701, na realizację operacji w zakresie działania.1 Wdrażanie projektów współpracy oświadczam, iż podmiot, który reprezentuję jest podatnikiem VAT / nie jest podatnikiem VAT* oraz figuruje w ewidencji podatników VATu / nie figuruje w ewidencji podatników VATu * i realizując powyższą operację może odzyskać VAT / nie może odzyskać w żaden sposób VATu z powodu** (miejscowość i data). (podpis osoby reprezentującej LGD) Jednocześnie*** oświadczam, że (nazwa LGD) zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanego w ramach ww. operacji odzyskanie przez LGD tego podatku. VATu, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające (miejscowość i data) (podpis osoby reprezentującej LGD) * Niepotrzebne skreślić ** Niepotrzebne skreślić, a w przypadku skreślenia może odzyskać VAT w oknie poniżej podać podstawę prawną zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 00 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. Nr 5, poz. 55 z późn. zm.) *** Wypełnć tylko w przypadku gdy LGD nie może odzyskać w żaden sposób VATu. PROW_W1_.1/1/z Strona 1
Załącznik nr 6: Oświadczenie partnera projektu współpracy OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany /a legitymujący się dokumentem tożsamości ( Imię ) ( Nazwisko ) ( Seria i numer dokumentu ) Oświadczam, że reprezentuję partnera projektu współpracy ( Nazwa partnera projektu współpracy) który: a) jest LGD wybraną do realizacji LSR w ramach PROW 00701 b) spełnia kryteria wskazane w art. 9 rozporządzenia (WE) 197/006 (Miejscowośc i data) (podpis osoby reprezentującej partnera projektu współpracy) PROW_W1_.1/1/z Strona 1
Załącznik nr 7: Kwalifikacje i doświadczenie osoby koordynującej oraz nadzorującej wdrażanie, finansowanie, promocję i monitorowanie projektu współpracy Imię i Nazwisko koordynatora/osoby współpracującej z koordynatorem* Doświadczenie w zarządzaniu projektami Znajomość języka obcego Nazwa projektu Zakres projektu Okres realizacji projektu Miejsce realizacji projektu Pełniona funkcja Rodzaj dokumentu potwierdzającego doświadczenie w zarządzaniu projektami 1 5 6 7 8 9 10 Liczba dokumentów Język obcy Dokument potwierdzający znajomość języka obcego Liczba dokumentów 1 5 6 7 8 9 10 Razem 0 Miejscowość i data Podpisy osób reprezentujących LGD * niepotrzebne skreślić PROW_W1_.1/1/z Strona 1
Załącznik nr 1: Oświadczenie właściciela nieruchomości (Imię i nazwisko, adres, seria i nr dokumentu tożsamości / Nazwa, Adres siedziby, NIP/ REGON) Oświadczenie właściciela lub współwłaściciela lub posiadacza samoistnego nieruchomości, że wyraża on zgodę na realizację operacji bezpośrednio związanej z nieruchomością, jeżeli operacja realizowana jest na nieruchomości będącej w posiadaniu zależnym, lub będącej przedmiotem współwłasności. Będąc właścicielem/współwłaścicielem/posiadaczem samoistnym* nieruchomości zlokalizowanej (adres nieruchomości, nr działek) oświadczam, iż wyrażam zgodę na realizację przez: (Nazwa LGD) operacji bezpośrednio związanej z ww. nieruchomością polegającej na: (zakres operacji) Jednocześnie wyrażam zgodę na utrzymanie celu przedmiotowej operacjiprzez okres 5 lat od dnia dokonania przez Agencję ostatniej płatności w ramach operacji. (miejscowość i data) (podpis właściciela / współwłaściciela / posiadacza samoistnego* nieruchomości albo osoby/osób reprezentujących właściciela / współwłaściciela / posiadacza samoistnego* nieruchomości ) *niepotrzebne skreślić PROW_W1_.1/1/z Strona 15