... (miejscowość, data) Dzielnica: Bielany Obszar: Chomiczówka Instrukcja wypełnienia karty Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019 1. Wpisz swoje dane osobowe. Dane nie będą upublicznione, dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom na podstawie przepisów prawa. 2. Wybierz obszar. Jeżeli dzielnica jest podzielona na obszary lokalne i ogólnodzielnicowy, możesz zagłosować na projekty w obszarze ogólnodzielnicowym, wybranym obszarze lokalnym lub w obydwu tych obszarach. 3. Wybierz projekt lub projekty. Możesz wybrać dowolną liczbę projektów. Postaw X w odpowiedniej kolumnie przy nazwie wybranego/-ych projektu/-ów. 4. Podlicz koszt wybranych projektów. Łączny koszt realizacji wybranych projektów w danym obszarze (lokalnym lub ogólnodzielnicowym) nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów w tym obszarze. 5. Zagłosuj. Wypełnioną kartę zanieś osobiście do urzędu dzielnicy lub oddaj w wyznaczonym punkcie głosowania. Pamiętaj, że możesz głosować tylko raz i tylko w jednej dzielnicy. UWAGA! Kartę wypełnij w sposób czytelny, najlepiej drukowanymi literami. Dane obowiązkowe 1 : Imię i nazwisko PESEL 2 Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego/kurator z dnia (dotyczy osób małoletnich/ubezwłasnowolnionych) tak nie 1 Podanie danych jest dobrowolne, jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w budżecie partycypacyjnym 2 Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. Strona 1 / 6
Dane fakultatywne: Nr Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy, w celu przeprowadzenia głosowania na projekty w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019. Dodatkowo wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o: przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019, kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie, realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie. Zostałam(-em) poinformowana(-y) o przysługującym mi prawie do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem. Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w oświadczeniu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałam(-em) się z treścią zarządzenia nr 1660/2017 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 18 października 2017 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2019. Jestem świadoma(-y) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych w m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadoma(-y) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń.... Podpis składającego oświadczenie/w przypadku, gdy głosującym jest osoba małoletnia lub ubezwłasnowolniona podpis opiekuna prawnego/kuratora Strona 2 / 6
Oddaję swój głos na następujące projekty: A. Lista projektów o charakterze lokalnym Kwota przeznaczona na realizację projektów w tym obszarze: 1 200 000,00 zł Numer i nazwa projektu Koszt realizacji projektu 1. Biblioteka plenerowa wśród kwitnących krzewów - Park Chomicza (717) 14 850,00 zł 2. Ławki przy urzędzie pocztowym na Chomiczówce wraz z zagospodarowaniem skwerów (490) 16 000,00 zł 3. Lustra drogowe przy kościele na Conrada (354) 5 000,00 zł 4. Gimnastyka zdrowie dorosłego człowieka (1357) 28 500,00 zł 5. Warsztaty teatralne dla dzieci na Chomiczówce (1439) 111 013,00 zł 6. Psi wybieg na Chomiczówce (984) 149 500,00 zł 7. Scena z zadaszeniem w Parku Chomicza (353) 132 000,00 zł 8. Doświetlenie przejść dla pieszych na Kwitnącej (359) 320 000,00 zł 9. Świetliczkowo. Zajęcia plastyczne, sportowe i rekreacyjne na Chomiczówce (1169) 62 816,00 zł 10. Kosze na ulicy Księżycowej (1000) 28 730,00 zł 11. Nauka programowania robotów edukacyjnych od przedszkola do seniora w Szkole Podstawowej nr 352 (1550) 179 600,00 zł 12. Zajęcia plastyczne, muzyczne i filmowe dla dzieci na Chomiczówce (1305) 151 075,00 zł 13. Snooker z Plastusiem (1510) 52 668,00 zł 14. Badanie wad postawy i dalsze działania wspomagające dla 800 dzieci z Bielan (699) 60 278,00 zł 15. Rekreacja w sadzie przy SP 80 (278) 79 215,00 zł 16. Tablice dydaktyczne - mądre dokarmianie ptaków w Parku Chomicza (713) 6 400,00 zł 17. Rewitalizacja terenu zielonego pomiędzy ul. Powstańców Śląskich a ul. Księżycową (510) 150 000,00 zł Łączny koszt realizacji wybranych projektów lokalnych wynosi (Wpisz kwotę liczbowo) zł B. Lista projektów o charakterze ogólnodzielnicowym Kwota przeznaczona na realizację projektów w tym obszarze: 1 415 000,00 zł Numer i nazwa projektu Koszt realizacji projektu Strona 3 / 6
1. Poprawa bezpieczeństwa na przejściu dla pieszych przy Conrada naprzeciwko poczty (197) 5 000,00 zł 2. Doświetlenie przejść dla pieszych na ulicach Conrada i Bogusławskiego (787) 120 000,00 zł 3. 4. Leśny plac zabaw w Parku Młocińskim dla młodzieży i dorosłych oraz rewitalizacja polany (692) Całoroczne zajęcia tańca hawajskiego dla dorosłych i seniorów - tańcz i obudź radość życia (1179) 750 000,00 zł 25 733,00 zł 5. Międzypokoleniowy fitness na Bielanach (726) 16 900,00 zł 6. 7. Dofinansowanie zakupu książek, audiobooków i literatury obcojęzycznej dla Biblioteki Publicznej w Dzielnicy Bielany (941) Odpocznij u Kamedułów - zagospodarowanie terenu przed zespołem klasztornym kamedułów na Bielanach (898) 237 000,00 zł 460 000,00 zł 8. Dzieci z natury - Warsztaty świadomego rodzicielstwa (1172) 11 900,00 zł 9. Neon Dobry wieczór na Bielanach (158) 118 000,00 zł 10. 11. Jak dobrze się uczyć-warsztaty nt. technik uczenia się i zapamiętywania dla dzieci, rodziców i nauczycieli (326) Warsztaty z alternatywnych metod komunikacji dla osób niepełnosprawnych ze znacznie ograniczonymi możliwościami porozumiewania się (959) 32 040,00 zł 48 828,00 zł 12. Markerspace w Bibliotece - multimedialna przestrzeń dla każdego (660) 34 600,00 zł 13. Kulturalne wyjścia i spotkania dla seniorów (1730) 51 000,00 zł 14. Bielańskie Warsztaty dla Dzieci i Taty (1135) 270 800,00 zł 15. 16. Porozumienie Bez Przemocy - Body NVC na Bielanach, warsztat pracy z ciałem (1924) Razem przeciwko przemocy - warsztaty nt. radzenia sobie z przemocą rówieśniczą dla dzieci, rodziców i nauczycieli (325) 14 750,00 zł 51 000,00 zł 17. Bezpieczny maluszek - konsultacje dla rodziców (669) 5 000,00 zł 18. Bezpieczna rodzina w komunikacji miejskiej (1969) 47 724,00 zł 19. BETI - Bielańska Edukacyjna Telewizja Internetowa (652) 99 900,00 zł 20. Poznaj Hawaje, nie możesz pojechać ale możesz zobaczyć - wieczór z tańcem i kulturą (598) 22 490,00 zł 21. Cykl spotkań o zdrowym stylu życia (1688) 36 600,00 zł 22. Dalekowschodnia gimnastyka zdrowotna Qigong (1920) 16 000,00 zł 23. Łagodna joga i relaksacja na Bielanach (1676) 37 500,00 zł Strona 4 / 6
24. Remont drogi osiedlowej ul. Broniewskiego (2316) 324 600,00 zł 25. 26. Chronimy bielańskie jerzyki i inne ptaki gniazdujące w skrzynkach lęgowych (2225) Przeciwdziałanie przemocy rówieśniczej z elementami samoobrony dla kobiet (334) 46 500,00 zł 118 600,00 zł 27. Plac zabaw dla dzieci na Starych Bielanach (88) 550 000,00 zł 28. Drzwi do lasu - wejście do Lasku Lindego (783) 120 000,00 zł 29. 30. Mieszkańcy Bielan ćwiczą na świeżym powietrzu- Park Chomicza, Kępa Potocka (Os. Ruda) (2090) Teatrzyki dla dzieci w Bibliotece dla Dzieci i Młodzieży nr 49, Al. Reymonta 6 (1154) 10 540,00 zł 6 000,00 zł 31. Naturalny plac zabaw dla Chomiczówki (196) 549 000,00 zł 32. Kino B bezpłatnie w Bibliotece i na Bielanach (1277) 39 600,00 zł 33. Bielańskie warsztaty tańca jazzowego (1384) 19 500,00 zł 34. Projekt 50+ kurs języka angielskiego dla dorosłych (605) 31 919,00 zł Łączny koszt realizacji wybranych projektów ogólnodzielnicowych wynosi zł (Wpisz kwotę liczbowo) Strona 5 / 6
Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi:... (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) Strona 6 / 6