Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie

Podobne dokumenty
a) płatność końcowa b) płatność pośrednia

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU w ramach Projektu Grantowego realizowanego przez

stowarzyszenie rejestrowe związek stowarzyszeń fundacja

SPRAWOZDANIE KOŃCOWE Wniosek o rozliczenie grantu i sprawozdanie z realizacji zadania

w ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność

Lokalna Grupa Działania Gryflandia ul. Koszarowa 4, Gryfice WNIOSEK. o rozliczenie grantu

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU. II. RODZAJ PŁATNOŚCI 2.1. płatność końcowa

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU ZAWIERAJĄCY SPRAWOZDANIE

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU W RAMACH PROJEKTU GRANTOWEGO

A. CZĘŚĆ OGÓLNA (wypełnia Biuro LGD).

I. Informacje dotyczące przyjęcia wniosku o płatność przez LGD ( wypełnia LGD S-UN)

Formularz wniosku o rozliczenie grantu LGD Mazurskie Morze

Nazwa LGD. Tytuł projektu grantowego

Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie

Formularz wniosku o rozliczenie grantu LGD Mazurskie Morze

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

Wniosek o płatność / Sprawozdanie z realizacji Zadania wynikającego z projektu grantowego

Znak sprawy: Liczba załączników: Data wpływu: A (wypełnia LGD) A.I. POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA WNIOSKU pieczęć, podpis

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 421 Wdrażanie projektów współpracy

SPRAWOZDANIE CZĄSTKOWE Z REALIZACJI UMOWY O POWIERZENIE GRANTU

5.2 Powiat. 5.4 Ulica 5.5 Nr domu 5.6 Nr lokalu 5.7 Miejscowość Adres www Imię Powiat

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU dla zadania realizowanego w ramach projektu grantowego pod nazwą:

Sprawozdanie końcowe

II. IDENTYFIKACJA GRANTOBIORCY (wypełnia Grantobiorca) 1. DANE IDENTYFIKACYJNE GRANTOBIORCY...

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 413 Wdrażanie Lokalnych Strategii Rozwoju objętego PROW na lata w zakresie małych projektów

Załącznik nr 4 Wniosek o rozliczenie grantu i sprawozdanie końcowe z realizacji zadania

Formularz wniosku o powierzenie grantu LGD Mazurskie Morze

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA*

5.2. Powiat Nr domu Adres www Powiat

liczba załączonych dokumentów (wypełnia LGD): 1. RODZAJ PŁATNOŚCI a. płatność pośrednia b. płatność końcowa

5.2. Powiat Powiat Nr lokalu Nr domu

5.2 Powiat Adres www Imię Powiat Poczta Nr telefonu Nr faksu

N G / / 2 0 / G /

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ I SPRAWOZDANIE KOŃCOWE Z REALIZACJI OPERACJI

FORMULARZ WNIOSKU O POWIERZENIE GRANTU

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 431 Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, nabywanie umiejętności i aktywizacja

złożenie wniosku korekta wniosku pośrednia końcowa

II.3.1. NIP II.3.2. REGON

2.3 Numer identyfikacyjny 2.4 REGON 2.5 Nr KRS/Nr w rejestrze prowadzonym przez właściwy organ

Nazwa LGD. Termin realizacji projektu grantowego w formacie od do (dd-mm-rrrrr)

Lokalna Grupa Działania Stowarzyszenie Długosz Królewski. ul lecia 10, Brzeziny

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

UM ` `- UM / 2 0. znak sprawy (wypełnia Urząd Marszałkowski albo wojewódzka samorządowa jednostka organizacyjna - dalej UM)

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA*

II. DANE IDENTYFIKACYJNE BENEFICJENTA 1. Nazwa Beneficjenta 2. Numer Identyfikacyjny 3. NIP Adres www. 5.5 Powiat Kod pocztowy 5.

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 413 Wdrażanie Lokalnych Strategii Rozwoju objętego PROW na lata w zakresie małych projektów

Wersja: numer kolejny wersji/rok/działanie. ... Potwierdzenie przyjęcia przez LGD (wypełnia LGD) (wypełnia LGD) 1.2. Numer identyfikacyjny LGD

Obywatelstwo PESEL Nr i seria dokumentu tożsamości. Kod pocztowy Poczta Miejscowość Ulica. Nr domu Nr lokalu Telefon stacjonarny/komórkowy

3.1 NIP 4. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES DO DORĘCZEŃ LUB ADRES GŁÓWNEGO WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI / ADRES SIEDZIBY BENEFICJENTA. 4.

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata REGON -

UM ` `- UM / 2 0. I. CZĘŚĆ OGÓLNA 1. Cel złożenia wniosku o płatność 2. Rodzaj płatności 3. NIP 4. REGON

... Znak sprawy (wypełnia UM) 3. NIP Nr telefonu Adres www. 6.9 Nr lokalu Adres www

WNIOSEK O ROZLICZENIE i SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI GRANTU

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 413 Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju objętego PROW na lata w zakresie małych projektów

Załącznik D.15 Wzór formularza wniosku o powierzeniu grantu. Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez LGD (pieczęć)

A. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYBORU GRANTU DO DOFINANSOWANIA

Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie. Kod pocztowy Poczta Miejscowość Ulica

WNIOSEK* O PŁATNOŚĆ. w ramach działania 321 "Podstawowe usługi dla gospodarki i ludności wiejskiej" Program Rozwoju Obszarów Wiejskich

UM ` `- UM / 2 0. W celu poprawnego wypełnienia formularza wniosku należy zapoznać się z informacjami zawartymi w Instrukcji jego wypełniania

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU. Potwierdzenie przyjęcia wniosku: w ramach poddziałania

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 421 Wdrażanie projektów współpracy

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU -SPRAWOZDANIE

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

4.2 Pierwsze imię 4.3 Drugie imię 4.8 Seria i nr dokumentu tożsamości. Mężczyzna

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU W RAMACH PROJEKTU GRANTOWEGO

UM UM / 2 0. W celu poprawnego wypełnienia formularza wniosku należy zapoznać się z informacjami zawartymi w Instrukcji jego wypełniania

Zarządzenie Nr 87/2009 Prezesa Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z dnia 29 lipca 2009 r.

realizowanego przez Potwierdzenie przyjęcia wniosku: 1. RODZAJ PŁATNOŚCI Płatność: pośrednia: końcowa: 2. DANE GRANTOBIORCY Dane teleadresowe

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 431 Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, nabywanie umiejętności i aktywizacja

Wersja: numer kolejny wersji/rok/działanie Powiat Nr. domu Poczta Kod pocztowy ...

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE LOKALNJEJ GRUPY DZIAŁANIA (wypełnia LGD) 1.2 Nazwa LGD. 2.1 Województwo 2.2 Powiat 2.3 Gmina

UM ` `- UM / Operacja obejmująca wyposażenie mające na celu szerzenie lokalnej kultury i dziedzictwa lokalnego 3. NIP 4.

1.2 Rodzaj LGD Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON

Załącznik nr 2 do Procedur wyboru i oceny Grantobiorców

1.2 Rodzaj LGD Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON

UM ` `- UM / ... data przyjęcia i podpis (wypełnia UM)

Wersja: numer kolejny wersji/rok/działanie. ... Potwierdzenie przyjęcia przez LGD (wypełnia LGD) (wypełnia LGD) 1.2. Numer identyfikacyjny LGD

Załącznik do uchwały Zarządu nr 3/12/2015 z dnia 7 grudnia 2015 roku

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ PROGRAM ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH NA LATA DZIAŁANIE: 19. WSPARCIE DLA ROZWOJU LOKALNEGO W RAMACH INICJATYWY LEADER

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU w ramach projektu grantowego

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY PROGRAM ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH NA LATA

Partnerstwo dla Rozwoju Obszarów Wiejskich Ekonomika Nauka Tradycja PROWENT Lokalna Grupa Działania

WNIOSEK* O PŁATNOŚĆ. Program Rozwoju Obszarów Wiejskich Znak sprawy Nr telefonu Adres www. 3.6 Nr lokalu. 4.

Załącznik nr 1 do Procedury wyboru i oceny grantobiorców Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Płaskowyż Dobrej Ziemi WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

Potwierdzenie przyjęcia wniosku: 1. DANE IDENTYFIKACYJNE LGD Nazwa LGD: Numer identyfikacyjny LGD: Adres LGD:

Załącznik nr 1 do Procedury wyboru i oceny grantobiorców Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Płaskowyż Dobrej Ziemi

Załączni k nr 1 do uc hwały Z arz ądu LGD PDS 01/III/2019 z dn

1.4. Ulica 1.5. nr domu 1.6. Nr lokalu 1.7. Miejscowość Poczta Nr telefonu Nr faksu Adres

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* 4.7 Ulica 4.8 Nr domu 4.9 Nr lokalu 4.10 Miejscowość Kod pocztowy 4.12 Poczta 4.13 Nr telefonu 4.

Wniosek o rozliczenie grantu w ramach projektu grantowego dla ogłoszenia o naborze wniosków o powierzenie grantu 1/2018/G

Transkrypt:

www.zielonypierscien.eu e-mail: lgd@zielonypierscien.eu Biuro LGD Zielony Pierścień : Kośmin 7, 24-103 Żyrzyn, tel/fax: + 48 81 50 16 140, tel.: + 48 81 50 16 141 Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie Baranów Janowiec Kazimierz Dolny Końskowola Kurów Markuszów Nałęczów Puławy Wąwolnica Wojciechów Żyrzyn Załącznik nr 7 do Procedury obsługi operacji w ramach projektów grantowych WNIOSEK O ROZLICZENIE ZADANIA WRAZ ZE SPRAWOZDANIEM w ramach projektu grantowego realizowanego przez Lokalna Grupę Działania Zielony Pierścień w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014-2020 Działanie 19 Wsparcie dla rozwoju lokalnego w ramach inicjatywy LEADER Poddziałanie 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność Potwierdzenie przyjęcia przez LGD /pieczęć/ UWAGA : *Proszę uzupełnić białe pola wniosku. W sytuacji gdy dane pole nie dotyczy beneficjenta, należy wstawić nie dotyczy lub n.d. data przyjęcia i podpis.. oznaczenie sprawy w LGD I. RODZAJ PŁATNOŚCI a) płatność końcowa b) płatność pośrednia II. IDENTYFIKACJA GRANTOBIORCY: 1. Dane identyfikacyjne Grantobiorcy (dot. osób fizycznych i prawnych oraz jednostek sektora finansów publicznych) 2.1 Nazwa Grantobiorcy (w przypadku osoby fizycznej proszę wpisać imię i nazwisko): 2.2. Numer NIP: 2.3. REGON: 2.4 PESEL (w przypadku osoby fizycznej) 2.5. Numer identyfikacyjny Grantobiorcy: (nadawany w trybie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji 1

gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności) 3. Adres Grantobiorcy (adres siedziby lub oddziału grantobiorcy będącego osobą prawną lub adres zamieszkania wnioskodawcy będącego osobą fizyczną) 3.1 Województwo 3.2 Powiat 3.3 Gmina 3.4 Ulica 3.5 Nr domu 3.6 Nr lokalu 3.7 Miejscowość 3.8 Kod pocztowy 3.9 Poczta 3.10 Nr telefonu 3.11 Nr faksu 3.12 Adres e-mail 3.13 Adres www 4. Adres do korespondencji (uzupełnić jeżeli jest inny niż adres siedziby/zamieszkania) 4.1 Województwo 4.2 Powiat 4.3 Gmina 4.4 Ulica 4.5 Nr domu 4.6 Nr lokalu 4.7 Miejscowość 4.8 Kod pocztowy 4.9 Poczta 4.10 Nr telefonu 4.11 Nr faksu 4.12 Adres e-mail 4.13 Adres www 5. Dane pełnomocnika Grantobiorcy 5.1 Nazwisko 5.2 Imię 5.3 Stanowisko/Funkcja 5.4 Województwo 5.5 Powiat 5.6 Gmina 5.7 Ulica 5.8 Nr domu 5.9 Nr lokalu 5.10 Miejscowość 5.11 Kod pocztowy 5.12 Poczta 5.13 Nr telefonu 5.14 Nr faksu 5.15 Adres e-mail 6. Dane osób upoważnionych do reprezentowania Grantobiorcy (zgodnie z dokumentami rejestrowymi KRS lub innym) 6.1 Imię i nazwisko 6.2 Stanowisko/Funkcja 7. Dane osoby uprawnionej do kontaktu w sprawie wniosku: 7.1 Imię i Nazwisko 7.2 nr tel. 7.3 e-mail 2

III. Dane Grantobiorcy - jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej dot. jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej (Dane jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej, w imieniu której o powierzenie grantu ubiega się osoba prawna powiązana organizacyjnie z tą jednostką) 1. Nazwa 2. Informacja o prowadzonych działaniach 3. Siedziba/miejsce prowadzonej działalności Gmina Ulica/Miejscowość Nr domu/lokalu Kod pocztowy Poczta 4. Dane do kontaktu nr. tel. 5. Dane osoby uprawnionej do kontaktu w sprawie wniosku adres e-mail adres www: Imię i Nazwisko nr. tel. e-mail IV. DANE Z UMOWY O POWIERZENIE GRANTU 1. Tytuł 2. Numer umowy 3. Data zawarcia umowy (dzień-miesiąc-rok) 4. Kwota pomocy przyznanej na realizację całego 5. Kwota pomocy przyznanej dla danego etapu V. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKU O ROZLICZENIE ZADANIA 1. Wniosek za okres: od-do; w przedziale dz-m-r) 2. Koszty całkowite realizacji danego etapu 3. Koszty kwalifikowane realizacji danego etapu 4. Koszty niekwalifikowane realizacji danego etapu od - - do - - 3

5. Wnioskowana kwota pomocy dla danego etapu VI. SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA A. Sprawozdanie merytoryczne 1. Opis wykonania Poszczególne działania w zakresie realizowanego Terminy realizacji poszczególnych działań Zleceniobiorca(-y) lub inny podmiot, który wykonywał działanie w zakresie realizowanego 2. Opis osiągniętych wskaźników związanych z realizacją. a) Wskaźniki produktu Wskaźnik produktu dla Przedsięwzięcia przewidziane przez LGD w LSR Jednostka miary Wartość początkowa wskaźnika produktu dla Wartość wskaźnika produktu planowanego do osiągnięcia w wyniku realizacji Wartość wskaźnika produktu osiągnięta w wyniku realizacji Sposób pomiaru wskaźników produktu 1 2 3 b) Wskaźniki rezultatu Wskaźnik rezultatu dla Przedsięwzięcia przewidziane przez LGD w LSR Jednostka miary Wartość początkowa wskaźnika rezultatu dla Wartość wskaźnika rezultatu planowanego do osiągnięcia w wyniku realizacji Wartość wskaźnika rezultatu osiągnięta w wyniku realizacji Sposób pomiaru wskaźników rezultatu 1 2 3 B. Sprawozdanie finansowe 4

1. Wykaz faktur lub dokumentów o równoważnej wartości dowodowej dokumentujących poniesione koszty L.p. Dowód /dokument faktura/ rachunek Zapłacono Nr faktury, lub dokumentu o równoważnej wartości dowodowej Data wystawienia Nazwa wystawcy dokumentu Pozycja na fakturze lub dokumencie o równoważnej wartości dowodowej albo nazwa towaru/usługi Pozycja w zestawieniu rzeczowo - finansowym Kwota wydatków całkowitych (zł) Kwota wydatków kwalifikowanych Data zapłaty Pozycja księgowa 1 2 3 4 5 6 7 9 10 1. 2. 3. RAZEM: 5

2. Zestawienie rzeczowo finansowe z realizacji Oznaczenie wydatku Nazwa wydatku i zakres rzeczowy ( dostawy/usługi /roboty budowlane zgodnie z pozycjami zawartymi w umowie) Jednostka miary Ilość wg umowy Ilość wg rozliczenia Kwota ogółem wg umowy (w zł) Kwota rozliczona w poprzednim etapie Kwota ogółem dla danego etapu wg rozliczenia 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 1.1 2. 2.1 RAZEM: 6

VII. ZAŁĄCZNIKI (W kolumnach: Tak/ND należy wstawić X w odpowiednim polu, w kolumnie Liczba należy wstawić liczbę dołączonych załączników) Lp. Nazwa załącznika Tak ND Liczba 1. Wniosek w postaci dokumentu elektronicznego zapisanego na informatycznym nośniku danych Załączniki dotyczące grantu: 2. Faktury lub dokumenty o równoważnej wartości dowodowej (w tym umowy o dzieło, zlecenia i inne umowy cywilnoprawne) - kopie 1 3. Dowody zapłaty kopie 1 4. Umowy z dostawcami lub wykonawcami zawierające specyfikację będącą podstawą wystawienia każdej z przedstawionych faktur lub innych dokumentów o równoważnej wartości dowodowej, jeżeli nazwa towaru lub usługi w przedstawionej fakturze lub dokumencie o równoważnej wartości dowodowej, odnosi się do umów zawartych przez Grantobiorcę lub nie pozwala na precyzyjne określenie kosztów kwalifikowalnych kopie 2 5. Wyjaśnienie zmian dokonanych dla danej pozycji w Zestawieniu rzeczowofinansowym stanowiącym załącznik do wniosku o płatność, w przypadku gdy faktycznie poniesione koszty kwalifikowalne danej pozycji będą niższe albo wyższe o więcej niż 10% w stosunku do wartości zapisanych w Zestawieniu rzeczowo-finansowym operacji, stanowiącym załącznik do umowy przyznania pomocy oryginał 6. Ostateczna decyzja o pozwoleniu na budowę lub zgłoszenie zamiaru wykonania robót budowlanych właściwemu organowi kopia wraz z: - oświadczeniem Grantobiorcy, że w ciągu 30 dni od dnia zgłoszenia zamiaru wykonania robót, właściwy organ nie wniósł sprzeciwu oryginał lub - potwierdzeniem właściwego organu, że nie wniósł sprzeciwu wobec zgłoszonego zamiaru wykonania robót kopia 2 7. Protokoły odbioru robót /dostaw oryginał lub kopia 2 8. Interpretacja indywidualna wydana przez organ upoważniony (w przypadku, gdy Grantobiorca złożył do wniosku o przyznanie pomocy oświadczenie o kwalifikowalności VAT oraz wykazał podatek VAT w kosztach kwalifikowalnych) oryginał lub kopia 2 9. Dokumenty potwierdzające przyznanie dotacji / dofinansowania ze środków publicznych 9a. Dokumenty potwierdzające przyznanie dotacji / dofinansowania operacji ze środków jednostki samorządu terytorialnego (JST) lub subwencji ogólnej kopia 2 9b. Dokumenty potwierdzające przyznanie dotacji / dofinansowania operacji ze środków Funduszu Kościelnego- kopia 2 10. Opis sposobu rozliczenia środków przekazanych przez Fundusz Kościelny lub jednostkę samorządu terytorialnego (JST), zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.) - oryginał 11. Pełnomocnictwo - oryginał lub kopia 2 12. Dokument potwierdzający numer rachunku bankowego Beneficjenta lub jego pełnomocnika lub cesjonariusza prowadzonego przez bank lub spółdzielczą kasę oszczędnościowo - kredytową, na który mają być przekazane środki finansowe oryginał lub kopia 2 13. Dokumenty potwierdzające poniesienie wkładu niepieniężnego 14. Dokumenty potwierdzające: - przeprowadzenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, lub - konkurencyjny wybór wykonawców poszczególnych zadań. Inne załączniki 15. 16. Liczba załączników razem: 1 kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika LGD 7

2 kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez podmiot, który wydał dokument lub notariusza lub przez pracownika LGD XI. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA GRANTOBIORCY. 1. Oświadczam, że: 1. informacje zawarte we wniosku o rozliczenie oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), 2. operacja określona niniejszym wnioskiem o rozliczenie nie była finansowana z innych środków publicznych z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w 4 ust. 3 pkt. 1 Rozporządzenia LSR, 3. nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o finansowanie na podstawie art. 35 ust. 5 oraz ust. 6 ww. rozporządzenia delegowanego 640/2014, 4. nie podlegam zakazowi dostępu do środków publicznych o których mowa w art. 35 ust. 3 pkt. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. z 20013r. poz 885 z późn. zm.), na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, 5. nie wykonuję działalności gospodarczej w rozumieniu Ustawy z 02.07.2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. 2015, poz. 584, z późn. zm.) w tym także działalności gospodarczej zwolnionej z rygorów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, ani nie deklaruję jej podjęcia w związku z realizacją niniejszego, (nie dotyczy grantobiorców, którzy zgodnie ze swoim statutem w ramach swojej struktury organizacyjnej powołali jednostki organizacyjne, takie jak sekcje lub koła; mogą oni wykonywać działalność gospodarczą jeżeli realizacja, na które udzielany jest grant nie jest związana z przedmiotem tej działalności ale jest związana z przedmiotem działalności danej jednostki organizacyjnej). 6. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez LGD Zielony Pierścień w zakresie niezbędnym do realizacji PROW na lata 2014-2020 zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.), 7. jestem świadomy, że w przypadku stwierdzenia umyślnego złożenia fałszywych deklaracji, dane Adanie wyklucza się ze wsparcia EFRROW i odzyskuje się wszystkie kwoty, które już zostały wypłacone na to zadanie wraz z należnymi odsetkami oraz, że zostanę wykluczony z otrzymywania wsparcia w ramach tego samego działania w roku kalendarzowym, w którym dokonano ustalenia oraz w następnym roku kalendarzowym. Zobowiązuję się do: 1. umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli wszelkich elementów związanych z realizowanym zadaniem do dnia, w którym upłynie 5 lat od dnia przyznania pomocy, w szczególności wizytacji w miejscu oraz kontroli na miejscu realizacji grantu i kontroli dokumentów oraz obecności osobistej/osoby reprezentującej/pełnomocnika, podczas wykonywania powyższych czynności, a także przechowywania dokumentów związanych z przyznaną pomocą do dnia, w którym upłynie 5 lat od dnia dokonania płatności ostatecznej, 2. prowadzenia oddzielnego systemu rachunkowości albo korzystania z odpowiedniego kodu rachunkowego, o których mowa w art. 66 ust. 1 lit. c ppkt i rozporządzenia nr 1305/2013 w ramach prowadzonych ksiąg rachunkowych albo przez prowadzenie zestawienia faktur lub równoważnych dokumentów księgowych na formularzu udostępnionym przez samorząd województwa, jeżeli na podstawie odrębnych przepisów grantobiorca nie jest zobowiązany do prowadzenia ksiąg rachunkowych (zgodnie z Rozporządzeniem MRiRW z dnia 24 września 2015 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania pomocy finansowej w ramach poddziałania Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 2020, Dz.U. 2015, poz. 1570).. miejscowość, data... podpis Grantobiorcy/osób reprezentujących Grantobiorcę 8