-Cno osno o RPU/130843/2018 N Data:Z018-9-17 i i iir?ad WojewodzKi p " O ŚW IADCZENIE MAJĄTKOW E w ójta, zastępcy w ójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta* Uwaga: (miejscowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej p o d p i s a n y ( a ) ^ ^ ^ >..u. ^ < (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) u rodzony(a)... ;ć........ w & ^ (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: 1
I. Z a soby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:, i; /.......... C%"2\..... ^ o - środki pieniężne zgromadzone w walucie o b c e j. papiery wartościowe: o ' C. na k w o t ę : ^ ^ '... II. 1. Dom o powierzchni:......fi. m2, o wartości:.-a tytuł prawny: v* 2. Mieszkanie o pówierzchnbtecą^ 4.',-.m2, erwartości:... r&ót... tytuł prawny:... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:..., powierzchnia: 4.-*?> o w artości:... rodzaj zabudowy:... tytuł praw ny:..." i ".. " «i*. *..,. ".*«...... Z tego tytułu os i ąg n ąłe m (ęła m jw róku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:..c Zfct/óerj:. 4. Inne nieruchomości; ^ J '.,. > ;> > powierzchnla:.. ^ t< c :.,^ 'ic ^ ń..>. i. o wartości:... tytuł prawny: r*.. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: ' '«i-c udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:......... 2
IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych^- należy podać liczbę i emitenta akcji:...sćżsjćź...... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:......c a x V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:... 2... VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):............ - osobiście - wspólnie z innymi osobam i....^ Z... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku jjbiegłym przychód i dochód w w ysokości:......... 2. Zarządzam działalnością gos^ćdeirczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.... fe.ć r...... - osobiście KY.4. -wspólnie z innymi osobam i... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:... tfró? :... 3
VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):.......... -jestem członkiem zarządu (od kiedy):....... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):,.i-.*. ^ #» Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku^ ubiegłym doófiód w wysokości:....y. 2. W spółdzielniach: ;I~.. U... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):.. kćk... -jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):.. -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysoko ści:... -yc--*'... -/ z- '»' i'?-- 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:.. ^ ; i... -jestem członkiem zarządu (od kiedy):... a.i...k 2 & 2 JĆ & C Ć &.........**... y--y... -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ę& gz.........y?... '... -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.... ^ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego.tytułu,:......,^ k S ż.;:... 2?./.... rrr.s?. ' _, «/""'są Z/ S0 4
IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, 5
CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. 6