Warszawa, dnia 9 października 2018 r. Poz. 1938

Podobne dokumenty
Załącznik nr 4. Data badania WZÓR. dzień miesiąc rok. kierowania pojazdami KARTA BADANIA LEKARSKIEGO. uprawnienia do. kod pocztowy - Płeć 1) M/K

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok. Płeć 1)

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. Data urodzenia. Płeć 1) Rok uzyskania uprawnienia do. kierowania pojazdami kod pocztowy.

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ LUB POSIADAJĄCEJ POZWOLENIE NA BROŃ

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW

3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA

Warszawa, dnia 20 lutego 2017 r. Poz. 293 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 16 lutego 2017 r. o sprostowaniu błędu

Warszawa, dnia 29 grudnia 2015 r. Poz. 2247

WZÓR KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW

Warszawa, dnia 28 grudnia 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIa 1) z dnia 17 grudnia 2015 r.

Projekt z dnia r.

... (oznaczenie jednostki przeprowadzaj¹cej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. dzieñ miesi¹c rok

Projekt z dnia r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 7 września 2000 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 stycznia 2004 r.

Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2015 r.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami

Warszawa, dnia 30 lipca 2013 r. Poz. 855 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 lipca 2013 r.

z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 949

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 949 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 lipca 2014 r.

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 949 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 lipca 2014 r.

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 949 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 lipca 2014 r.

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 949 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 lipca 2014 r.

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 949 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 lipca 2014 r.

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2014 r. (poz. ) Załącznik nr 1 Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 stycznia 2004 r. (Dz. U. z dnia 9 stycznia 2004 r.)

Warszawa, dnia 14 kwietnia 2015 r. Poz. 522 ROZPORZĄDZENIE. z dnia 3 kwietnia 2015 r.

Warszawa, dnia 21 lutego 2019 r. Poz. 340 OBWIESZCZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 30 stycznia 2019 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 15 marca 2011 r.

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

Warszawa, dnia 16 lipca 2014 r. Poz. 937 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 lipca 2014 r.

Warszawa, dnia 28 stycznia 2013 r. Poz. 133 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 9 stycznia 2013 r.

Warszawa, dnia 28 stycznia 2013 r. Poz. 133 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 9 stycznia 2013 r.

R O Z P O R ZĄDZENIE M I N I S T R A Z D R O W I A 1 ) z dnia 7 stycznia 2004 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY I ROZWOJU 1

" o. I. Badanie osób ubiegających się o: CD ::l ::l

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 7 września 2000 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 stycznia 2004 r.

Wzór KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania )

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU

Warszawa, dnia 10 stycznia 2012 r. Pozycja 24 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 30 grudnia 2011 r.

Wzór... SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE NR...

Warszawa, dnia 14 lutego 2017 r. Poz. 250

Warszawa, dnia 14 lutego 2017 r. Poz. 250 OBWIESZCZENIE. z dnia 16 stycznia 2017 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

Warszawa, dnia 31 grudnia 2013 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 19 grudnia 2013 r.

Warszawa, dnia 30 marca 2015 r. Poz. 457 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 26 marca 2015 r.

II. Badania lekarskie

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE CUKRZYCY

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 14 lipca 2010 r.

Ruch Obywatelski Miłośników Broni romb.org.pl strona 1

ORZECZENIE LEKARSKIE nr.../(rok) wydane na podstawie skierowania na badania lekarskie z dnia.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 1 kwietnia 2005 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 7 września 2000 r.

Warszawa, dnia 22 maja 2018 r. Poz. 970

z dnia r. Na podstawie art. 15l ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2019 r. poz. 284) zarządza się, co następuje:

Warszawa, dnia 6 marca 2019 r. Poz. 429 OBWIESZCZENIE. z dnia 15 lutego 2019 r.

Warszawa, dnia 24 stycznia 2019 r. Poz. 140

Na podstawie art. 15 ust. 7 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. Nr 53, poz. 549) zarządza się, co następuje:

Warszawa, dnia 15 lutego 2017 r. Poz. 266

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 14 lipca 2010 r.

Warszawa, dnia 7 marca 2019 r. Poz. 445 OBWIESZCZENIE. z dnia 15 lutego 2019 r.

Konsultant Krajowy w dziedzinie medycyny pracy dr n. med. Ewa Wągrowska-Koski. Szanowni Państwo

zdrowotne (np. prace przy obsłudze pulpitów sterowniczych, sygnalizatorów, w centrach kontroli), praca na wysokości 3m,

Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 kwietnia 2011 r.

Warszawa, dnia 22 maja 2018 r. Poz. 973

Warszawa, dnia 6 maja 2016 r. Poz. 632 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 28 kwietnia 2016 r.

d) uzyskiwania uprawnień przez lekarzy przeprowadzających badania lekarskie; 2) dodatkowe kwalifikacje lekarzy przeprowadzających badania lekarskie;

Konsultant Krajowy w dziedzinie medycyny pracy dr n. med. Ewa Wągrowska-Koski. Szanowni Państwo

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA PADACZKĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

WYWIAD LEKARSKI Z PACJENTEM. Wywiad służy ustaleniu etiologii dysfunkcji oraz jej wpływu na Pacjenta i jego. relacje z otoczeniem.

Warszawa, dnia 13 czerwca 2014 r. Poz. 779 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 11 czerwca 2014 r.

Warszawa, dnia 25 listopada 2013 r. Poz OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 29 lipca 2013 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 3 listopada 2011 r.

Warszawa, dnia 7 stycznia 2013 r. Poz. 9

Projektowane rozporządzenie zastąpi rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r.

Warszawa, dnia 9 stycznia 2013 r. Poz. 31 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ 1) z dnia 3 stycznia 2013 r.

(tekst pierwotny: Dz. U r. Nr 30 poz. 151) (tekst jednolity: Dz. U r. poz. 600)

Warszawa, dnia 25 kwietnia 2018 r. Poz. 774

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

Do 30 listopada 2015 Po 30 listopada 2015 Art. 15a ust. 2. Art. 15a ust. 3. Art. 15a ust. 4. Art. 15b ust. 1

Warszawa, dnia 4 września 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 20 sierpnia 2015 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. )

Do 30 listopada 2015 Po 30 listopada 2015 Art. 15 ust. 3. Art. 15 ust. 4

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA CUKRZYCĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 lipca 2010 r.

Badanie trwa ok. 1,5 godziny. Czas ten jest oczywiście uzależniony od aktualnego stanu zdrowia, samopoczucia oraz wieku.

W N I O S E K. Adres.. Tel. kontaktowy Opiekun faktyczny Imię i nazwisko.. Adres...

Transkrypt:

Warszawa, dnia 9 października 2018 r. Poz. 1938 Rozporządzenie Ministra Zdrowia 1) z dnia 4 października 2018 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców 2) Na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2018 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2017 r. poz. 978, z późn. zm. 3) ) zarządza się, co następuje: 1. W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. z 2017 r. poz. 250 i 293 oraz z 2018 r. poz. 970) wprowadza się następujące zmiany: 1) załącznik nr 3 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego rozporządzenia; 2) załączniki nr 7 9 otrzymują brzmienie określone odpowiednio w załącznikach nr 2 4 do niniejszego rozporządzenia. 2. Postępowania w sprawie wydania orzeczenia lekarskiego wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia przeprowadza się na podstawie przepisów rozporządzenia zmienianego w 1, w brzmieniu nadanym niniejszym rozporządzeniem. 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Zdrowia: wz. J. Szczurek-Żelazko 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej zdrowie, na podstawie 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 95). 2) Niniejsze rozporządzenie w zakresie swojej regulacji wdraża dyrektywę 2006/126/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 20 grudnia 2006 r. w sprawie praw jazdy (przekształcenie) (Dz. Urz. UE L 403 z 30.12.2006, str. 18, Dz. Urz. UE L 223 z 26.08.2009, str. 31, Dz. Urz. UE L 314 z 29.11.2011, str. 31, Dz. Urz. UE L 321 z 20.11.2012, str. 54, Dz. Urz. UE L 158 z 10.06.2013, str. 356, Dz. Urz. UE L 261 z 03.10.2013, str. 29, Dz. Urz. UE L 194 z 02.07.2014, str. 10, Dz. Urz. UE L 107 z 25.04.2015, str. 68, Dz. Urz. UE L 126 z 14.05.2016, str. 85, Dz. Urz. UE L 183 z 08.07.2016, str. 59 oraz Dz. Urz. UE L 112 z 02.05.2018, str. 29). 3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2017 r. poz. 2418 oraz z 2018 r. poz. 138, 650, 728, 957, 1039, 1098, 1099, 1284, 1544 i 1629.

Dziennik Ustaw 2 Poz. 1938 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 października 2018 r. (poz. 1938) Załącznik nr 1 Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie narządu słuchu Częściowy ubytek słuchu, o którym mowa w art. 3 ust. 3a ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, stwierdza się, jeżeli przeprowadzone badanie lekarskie potwierdzi upośledzenie słuchu uniemożliwiające rozumienie mowy wymawianej szeptem z odległości 1 metra i mniejszej w uchu lepiej słyszącym, w tym przy zastosowaniu aparatu słuchowego lub implantu słuchowego.

Dziennik Ustaw 3 Poz. 1938 Załącznik nr 2 WZÓR...... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie) (miejscowość, data) ORZECZENIE LEKARSKIE nr.../(rok)... W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 1/ pkt 2/ pkt 3/ pkt 4/ pkt 5 *) ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2017 r. poz. 978, z późn. zm.) u Pana/Pani... (imię i nazwisko) numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość... zamieszkałego(-łej)... (miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) Stwierdzam 1. Brak/istnienie *) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, do których jest wymagane: 1) prawo jazdy kategorii: **) a) [ ] AM, A1, A2, A, B1, B, B+E, T, b) [ ] C1, C1+E, C, C+E, c) [ ] D1, D1+E, D, D+E; 2) [ ] pozwolenie na kierowanie tramwajem **). 2. Ograniczenie w zakresie: 1) pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub przystosowania ***) ; 2) specjalnych wymagań wobec osoby kierującej pojazdem ***)............ Termin następnego badania...... (podpis i pieczątka uprawnionego lekarza)

Dziennik Ustaw 4 Poz. 1938 POUCZENIE: 1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia lekarskiego, mogą w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego odpowiednio ****) : 1) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej; 2) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy do: a) Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie, b) Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi, c) Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu, d) Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie, e) Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni albo f) Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie. 2. Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest ostateczne. Objaśnienia: * ) Niepotrzebne skreślić. ** ) Zaznaczyć właściwe przez umieszczenie znaku X w odpowiednim polu przy właściwej grupie kategorii prawa jazdy. Pozostałe grupy kategorii prawa jazdy należy skreślić. Nie skreśla się żadnej kategorii w ramach grupy kategorii prawa jazdy, przy której został umieszczony znak X. *** ) Wpisać właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy oddzielić znakiem /. **** ) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.

Dziennik Ustaw 5 Poz. 1938 Załącznik nr 3 WZÓR...... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie) (miejscowość, data) ORZECZENIE LEKARSKIE nr.../(rok)... W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2017 r. poz. 978, z późn. zm.) u Pana/Pani... (imię i nazwisko) numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość... zamieszkałego(-łej)... (miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) Stwierdzam 1. Brak/istnienie *) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne, określonym w prawie jazdy kategorii **) : 1) [ ] A1, A2, A; 2) [ ] B1, B, B+E; 3) [ ] C1, C1+E, C, C+E; 4) [ ] D1, D1+E, D, D+E. 2. Ograniczenie w zakresie: 1) pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub przystosowania ***) ; 2) specjalnych wymagań wobec osoby kierującej pojazdem ***)............ Termin następnego badania...... (podpis i pieczątka uprawnionego lekarza)

Dziennik Ustaw 6 Poz. 1938 POUCZENIE: 1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia lekarskiego, mogą w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego odpowiednio ****) : 1) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej; 2) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy do: a) Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie, b) Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi, c) Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu, d) Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie, e) Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni albo f) Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie. 2. Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest ostateczne. Objaśnienia: * ) Niepotrzebne skreślić. ** ) Zaznaczyć właściwe przez umieszczenie znaku X w odpowiednim polu przy właściwej grupie kategorii prawa jazdy. Pozostałe grupy kategorii prawa jazdy należy skreślić. Nie skreśla się żadnej kategorii w ramach grupy kategorii prawa jazdy, przy której został umieszczony znak X. *** ) Wpisać właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy oddzielić znakiem /. **** ) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.

Dziennik Ustaw 7 Poz. 1938 Załącznik nr 4 WZÓR... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania dzień miesiąc rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok Płeć 1) M/K Numer PESEL 2) Rok uzyskania uprawnienia do kierowania pojazdami Adres miejsca zamieszkania kod pocztowy - Organ właściwy do wydania dokumentu uprawniającego do kierowania pojazdami (nazwa i adres) kod pocztowy - 2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU 1) kategoria prawa jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem ubiegania się o uzyskanie uprawnień do kierowania motorowerem, pojazdami silnikowymi lub uprawnienia do kierowania tramwajem

Dziennik Ustaw 8 Poz. 1938 przedłużenia ważności prawa jazdy określonej kategorii lub pozwolenia na kierowanie tramwajem ubiegania się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem cofniętego ze względu na stan zdrowia kierowania motorowerem, pojazdem silnikowym lub tramwajem w stanie nietrzeźwości, w stanie po użyciu alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu uzasadnionych i poważnych zastrzeżeń co do stanu zdrowia osoby posiadającej prawo jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem występowania o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego dokumentu 3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA A. Badanie podmiotowe Lp. Podstawowe problemy zdrowotne TAK NIE Uwagi lekarza 1. Dolegliwości zgłaszane przez osobę badaną 2. Urazy czaszki 3. Urazy kończyn górnych (kkg), kończyn dolnych (kkd), kręgosłupa 4. Incydenty nagłej utraty świadomości

Dziennik Ustaw 9 Poz. 1938 5. Choroby układu nerwowego, w tym padaczka 6. Choroby psychiczne 7. Choroby układu ruchu 8. Choroby układu krążenia 9. Cukrzyca 10. Choroby układu oddechowego, w tym zaburzenia oddychania podczas snu 11. Choroby układu pokarmowego 12. Choroby endokrynologiczne 13. Choroby układu moczowego 14. Przebyte hospitalizacje, w tym zabiegi operacyjne 15. Leczenie w poradni specjalistycznej (jeżeli tak, to w jakiej? od kiedy?) B. Badanie przedmiotowe 3) Lp. Narząd (układ) Brak zmian patologicznych 1. Budowa ciała 1.1. Głowa Opis stwierdzonej patologii

Dziennik Ustaw 10 Poz. 1938 1.2. Blizny skórne i ubytki kostne czaszki 1.3. Ruchomość gałek ocznych, kształt i reakcje źrenic 1.4. Asymetria twarzy, zbaczanie języka 2. Tarczyca 3. Układ oddechowy: - odgłos opukowy - szmer oddechowy. 4. Układ krążenia 4.1. Miarowość 4.2. Tony serca: szmery 4.3. Tętno tętnic obwodowych 4.4. Tętno.../min 4.5. RR (w spoczynku)... mmhg 5. Brzuch 5.1. Bolesność; opory patologiczne 5.2. Przepukliny

Dziennik Ustaw 11 Poz. 1938 5.3. Wątroba 5.4 Nerki 6. Układ ruchu 6.1. Badanie sprawności kończyn górnych: 6.1.1. siła mięśniowa 6.1.2. chwytność rąk 6.1.3. ograniczenie ruchomości stawów: a) palców i nadgarstków... b) łokciowych.. c) barkowych..... 6.2. Badanie sprawności kończyn dolnych 6.2.1 ograniczenie ruchomości stawów: a) stopy i skokowego b) kolanowego i biodrowego 6.3. Ruchomość kręgosłupa: a) odcinka szyjnego b) odcinka lędźwiowego

Dziennik Ustaw 12 Poz. 1938 6.4. Badanie chodu 6.5. Anomalie wrodzone lub pourazowe 7. Układ nerwowy 7.1. Objawy móżdżkowe: - koordynacja ruchowa 7.2. Niedowłady, porażenia kończyn górnych 7.3. Niedowłady, porażenia kończyn dolnych 7.4. Zaniki mięśniowe 7.5. Objaw Babińskiego 8. Stan psychiczny C. Skierowania na badania pomocnicze albo konsultacje specjalistyczne:......... (data) (podpis i pieczątka uprawnionego lekarza)

Dziennik Ustaw 13 Poz. 1938 4. BADANIE NARZĄDU WZROKU Imię i nazwisko badanego. Numer PESEL 2). Adres miejsca zamieszkania Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza specjalistę w dziedzinie okulistyki) Wywiad chorobowy Lp. TAK NIE Jeżeli TAK, to podać dane 1. Przebyte choroby, urazy i operacje 2. Korekcja okularowa od ilu lat? 3. Soczewki kontaktowe od ilu lat? Badanie przedmiotowe Lp. Oko prawe Oko lewe Opis patologii 1. Ostrość wzroku bez korekcji 2. Ostrość wzroku z korekcją (podać korekcję i uzyskaną ostrość) 3. Obuoczna ostrość wzroku po korekcji

Dziennik Ustaw 14 Poz. 1938 4. Pole widzenia 5. Rozpoznawanie barw 6. Widzenie obuoczne 7. Widzenie zmierzchowe 8. Wrażliwość na olśnienie 9. Wrażliwość na kontrast Rozpoznanie: Wnioski:...... (data) (podpis i pieczątka lekarza uprawnionego lub lekarza specjalisty w dziedzinie okulistyki)

Dziennik Ustaw 15 Poz. 1938 5. BADANIE NARZĄDU SŁUCHU Imię i nazwisko badanego.. Numer PESEL 2).... Adres miejsca zamieszkania... Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza specjalistę w dziedzinie laryngologii)... Wywiad chorobowy Lp. Przebyte choroby lub dolegliwości TAK NIE Jeżeli TAK, to podać dane 1. Upośledzenie słuchu: od ilu lat? - ubytek słuchu jednostronny - ubytek słuchu obustronny - posługiwanie się aparatem/implantem słuchowym Badanie akumetryczne słuchu (szeptem) Ucho prawe Ucho lewe Odległość Z zastosowaniem aparatu słuchowego lub implantu słuchowego Odległość

Dziennik Ustaw 16 Poz. 1938 Rozpoznanie:... Wnioski:......... (data) (podpis i pieczątka lekarza uprawnionego lub lekarza specjalisty w dziedzinie laryngologii) 6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE Należy dołączyć wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych według schematu: Badanie... Rozpoznanie... Opinia... Data... Podpis i pieczątka lekarza Badanie... Rozpoznanie... Opinia... Data... Podpis i pieczątka lekarza

Dziennik Ustaw 17 Poz. 1938 Badanie... Rozpoznanie... Opinia... Data... Podpis i pieczątka lekarza Badanie... Rozpoznanie... Opinia... Data... Podpis i pieczątka lekarza 7. BADANIA POMOCNICZE Należy dołączyć wyniki badań pomocniczych --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ROZPOZNANIE KOŃCOWE: WNIOSKI:...... (data) (podpis i pieczątka uprawnionego lekarza) Objaśnienia: 1) Odpowiednie podkreślić. 2) 3) W przypadku osoby, której nie nadano numer PESEL nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. W przypadku prawidłowego wyniku badania postawić znak X w rubryce Brak zmian patologicznych, a w przypadku stwierdzonej patologii podać szczegółowy jej opis.