Zarządzenie nr OA r. Burmistrz Miasta Koła z dnia 22 czerwca 2016 r.

Podobne dokumenty
WNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...

Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Wójt Gminy Nowe Miasto

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*

Wniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk

WNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)

Wójt Gminy Pielgrzymka

WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r.

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska Starachowice

Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K

... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......

Burmistrz Miasta Pionki

Charakter prac związanych z usunięciem azbestu: demontaż płyt dachowych / transport odpadów / utylizacja odpadów *

8. Dokumenty wymagane w formie odrębnych załączników do niniejszego wniosku: 1) mapa terenu z zaznaczeniem obiektu będącego przedmiotem wniosku,

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

Burmistrz Miasta Lęborka. Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł

WNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:...

WNIOSEK o dofinansowanie na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Miejskiej Koło

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy

Prezydent Miasta Mielca

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Murów

W N I O S E K. Wnioskodawca

Wniosek o dofinansowanie w zakresie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Wniosek. osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej. osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Opatów z dnia r.

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

b) adres zamieszkania: miejscowość.kod pocztowy... ulica..nr domu.. telefon kontaktowy c) adres realizacji zadania: numer ewid. działki.obręb..

Zarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r.

a) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:...

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

Zgłoszenie lokalizacji

Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest

Regulamin realizacji zadań z zakresu usuwania odpadów zawierających azbest z budynków na terenie gminy Milówka

WNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów budowlanych z terenu miasta Koszalina w 2016 roku

W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest*

... Oswiadczam, ze wszystkie dane zawarte w powyzszym wniosku wypelnilem(am) zgodnie z prawda.

Wójt Gminy Murów ul. Dworcowa Murów

Wójt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej Stare Pole 1. Wnioskodawca :... ( imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości) ...

Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

Wójt Gminy Osielsko ul. Szosa Gdańska 55A Osielsko W N I O S E K

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

... (adres posesji, nr ew. działki) (mieszkalny/gospodarczy/inny) (płyty azbestowo- cementowe płaskie/ płyty azbestowo-cementowe faliste /inne)

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku.

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice

2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA USUWANIE AZBESTU Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH NA TERENIE GMINY SZYDŁOWIEC

Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Infrastruktury i Rozwoju Urzędu Miasta Jawora. 3

wniosek o dofinansowanie Załącznik nr 1 usuwania płyt eternitu... data 1.Wnioskodawca:...

1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, nr domu) numer telefonu:...

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

UCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA. z dnia 26 czerwca 2012 r.

Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest

ZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 6 listopada 2012 r.

Informacja dla właścicieli obiektów budowlanych zawierających wyroby azbestowe nie prowadzących działalności gospodarczej

Regulamin udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu

WNIOSEK. 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię... Nazwisko Imię i Nazwisko współwłaściciela/i budynku/działki...

Niniejszym deklaruję chęć usunięcia odpadów zawierających azbest oraz uzyskanie dofinansowania na ten cel.

UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

Zarządzenie Nr 640/2016 Wójta Gminy Lubin z dnia 04 kwietnia 2016 r.

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

PROGRAMU USUWANIA AZBESTU I WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU MIASTA KOŚCIERZYNA NA LATA

Wójt Gminy Będzino. ... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy / Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy. /nr telefonu/

ZARZĄDZENIE NR WG/16/2017 WÓJTA GMINY WICKO. z dnia 9 marca 2017 r.

Zarządzenie NR RBPPiZN.0151/0044/2010 Wójta Gminy Kobierzyce z dnia 11 marca 2010 r.

Urząd Gminy Sierakowice, Sierakowice, ul. Lęborska 30

UCHWAŁA NR XLI/228/14 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 28 marca 2014 r.

... Adres zamieszkania:... Dane kontaktowe (nr telefonu):... Adres działki na której znajdują się wyroby zawierające azbest:...

WNIOSEK. o dofinansowanie kosztów usuwania wyrobów zawierający azbest, pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Lubsko.

Zarządzenie Nr Or Wójta Gminy Dąbrówno z dnia 27 stycznia 2016r.

7 Zatwierdzony Regulamin obowiązuje od dnia wydania Zarządzenia Wójta Gminy Mściwojów.

ZARZĄDZENIE NR 15/2016 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA. z dnia 2 lutego 2016 r.

Zarządzenie nr W -7/2012 Wójta Gminy Nowa Wieś Lęborska z dnia 27 lutego 2012 roku

Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE

Wnioskodawca. Imię i nazwisko współwłaściciela:... Adres zamieszkania:... Dane o zadaniu

Załącznik do Uchwały Nr XXIII/113/2016

Zarządzenie nr 23/2017 Burmistrza Miasta Lęborka z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO. Rzeszów, dnia 12 czerwca 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/260/2012 RADY MIEJSKIEJ W BOGUCHWALE

Wnioskodawca. Imię i nazwisko współwłaściciela:... Adres zamieszkania:... Dane o zadaniu

UCHWAŁA NR X/37/2015 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 maja 2015 r.

Gdańsk, dnia czwartek, 23 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/187/2017 RADY GMINY GARDEJA. z dnia 25 października 2017 r.

2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest imię i nazwisko lub nazwa i adres: ...

Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Gminy Kozienice. Traci moc uchwała Nr XVII/222/2008 Rady Miejskiej w Kozienicach z dnia 7 lutego 2008r.

Wniosek o usunięcie wyrobów zawierających azbest

UCHWAŁA Nr 392/2009 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 25 lutego 2009 r.

Załącznik do uchwały Rady Gminy Cedry Wielkie nr... Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI. z dnia 13 grudnia 2010 r.

ZARZĄDZENIE NR 26/2018 WÓJTA GMINY KURÓW z dnia 20 kwietnia 2018 r.

Transkrypt:

Zarządzenie nr OA.0050.79.2016 r. Burmistrz Miasta Koła z dnia 22 czerwca 2016 r. w sprawie Regulaminu udzielania dofinansowania na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Miejskiej Koło. Na podstawie art.30 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gmmnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 446 ze zm.) w zw. z uchwałą nr LII/480/20l4 Rady Miejskiej w Kole z dnia 24.09.2014 r. w sprawie uchwalenia przyjęcia Programu usuwania wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Miejskiej Koło na lata 2014-2032, zarządzam co następuje: 1. Przyjąć " Regulamin udzielania dofinansowania na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Miejskiej Koło" w brzmieniu stanowiącym załącznik do niniejszego zarządzenia. 2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Załącznik do Zarządzenia nr OA.0050.79.2016 Burmistrz Miasta Koła z dnia 22 czerwca 2016r. Regulamin udzielania dofinansowania na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Miejskiej Koło. Rozdział 1 Postanowienia ogólne 1 1. Regulamin określa zasady udzielania osobom fizycznym, niebędącymi przedsiębiorcami dofinansowania na realizację zadań polegających na pokryciu kosztów związanych z załadunkiem, transportem i unieszkodliwianiem odpadów niebezpiecznych zawierających azbest powstałych podczas wymiany pokryć dachowych budynków znajdujących się na terenie Gminy Miejskiej Koło. 2. Dofinansowaniu nie podlegają koszty związane z demontażem, zakupem i montażem nowych pokryć dachowych na istniejących budynkach, a także nie obejmują kosztów wykonania dokumentacji technicznej. 3. Dofinansowanie przysługuje osobom fizycznym posiadającym tytuł własności do nieruchomości, na której znajduje się wyrób zawierający azbest z zastrzeżeniem, że nieruchomość nie jest wykorzystywana na cele działalności gospodarczej w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. 2015 r., poz. 584 z późno zm.). W przypadku współwłasności wymagana jest zgoda wszystkich współwłaścicieli nieruchomości. 4. Dofinansowanie polega na jednorazowym pokryciu kosztów realizacji przedsięwzięć o których mowa w 1 pkt 1. 5. Dofinansowanie nie obejmuje zwrotu nakładów finansowych osobom fizycznym już poniesionych kosztów związanych z demontażem, załadunkiem, transportem i unieszkodliwianiem wyrobów zawierających azbest. 2 l.dofinansowanie o którym mowa w 1 pkt 1 pochodzić będzie ze środków Gminy Miejskiej Koło. 2.Kwota dofinasowania wynosi 100 % kosztów kwalifikowanych obejmujących koszty załadunku, transportu i zdeponowania odpadów na składowisku odpadów.

3.Realizacja dofinasowania na usuwanie wyrobów zawierających azbest uzależniona będzie od ilości środków posiadanych przez Gminę przeznaczonych na ten cel w danym roku budżetowym. 4. Załadunek, transport i unieszkodliwianie odpadów zawierających azbest wmno być wykonane przez firmę posiadającą zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie gospodarki odpadami wydane w trybie przepisów ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r., poz. 21 z późno zm. ), wybraną przez Gminę Miejską Koło z zachowaniem przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późno zm.) Rozdział 2 Składanie i rozpatrywanie wniosków 3 l.warunkiem ubiegania się o dofinansowanie zadania określonego w 1 pkt 1 jest złożenie w Gminie Miejskiej Koło wniosku, stanowiącego załącznik nr 1 do regulaminu, do którego należy dołączyć: a. informację o wyrobach zawierających azbest zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (Dz. U. z 2011 r. nr 8 poz. 31) - załącznik nr 2 do regulaminu, b. ocenę stanu możliwości i bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 5 sierpnia 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2010 r. nr 162 poz. 1089) - załącznik nr 3 do regulaminu, c. oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością. W przypadku nieruchomości, do której tytuł prawny posiada kilka osób, należy dołączyć zgodę współwłaścicieli. - załącznik nr 4 do regulaminu, d. oświadczenie, że nieruchomość nie jest wykorzystywana na cele działalności gospodarczej - załącznik nr 5 do regulaminu, e. kopia dokumentu potwierdzającego zgłoszenie robót związanych z demontażem materiałów budowalnych zawierających azbest właściwemu organowi administracji architektoniczno - budowlanej lub kopia pozwolenia na budowę wymaganego w przypadku, gdy w wyniku rozbiórki lub przebudowy elementów

budowlanych zawierających azbest nastąpi zrruana elementów konstrukcyjnych obiektu lub inna zmiana wymagająca pozwolenia na budowę. 2.Wnioski, o których mowa w pkt. 1 oceniane będą według następujących kryteriów: a. kompletności wymaganych dokumentów, b. stopnia pilności określonego zgodnie z Oceną stanu możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest, o których mowa w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 5 sierpnia 201 Or. zmieniaj ące rozporządzenie w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest, c. termin złożenia zawiadomienia lub wniosku o pozwolenie na budowę do wydziału architektoniczno-budowlanego właściwego organu. 3.0 kolejności realizacji wniosków, będzie decydować data, z jaką właściciel nieruchomości złożył zgłoszenie zamiaru budowy/rozbiórki wykonania robót budowlanych/rozbiórkowych do właściwego organu architektoniczno-budowalnego lub data uprawomocnienia się pozwolenia na budowę/rozbiórkę. 4.0 zakwalifikowaniu do udziału w dofinansowaniu wnioskodawca zostanie poinformowany pisemnie, 4 l.wniosek, o którym mowa w 3 w danym roku budżetowym będzie składany w terminie określonym w odrębnym zawiadomieniu ogłoszonym w Biuletynie Informacji Publicznej Gminy Miejskie Koło i tablicach ogłoszeń. 2.Wnioski złożone po terminie, o którym mowa w pkt. 1 lub niekompletne me będą rozpatrywane. 3.Wnioski będą realizowane, aż do wyczerpania środków przeznaczonych na ten cel w danym roku budżetowym.

Załącznik nr J do regulaminu Koło, dn. (nazwisko i imię wnioskodawcy) (adres zamieszkania) (nr telefonu) WNIOSEK o dofinansowanie na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Miej skiej Koło l. DANE OSOBOWE WŁAŚCICIELA/ WSPÓŁWŁAŚCICIELA a. Nazwisko i imię właściciela. b. Adres zamieszkania / do korespondencji. c. Nr telefonu. d. Nazwisko i imię współwłaściciela. e. Adres zamieszkania / do korespondencji. f. Nr telefonu. 2. LOKALIZACJA OBIEKTU a. Miejscowość. b. Obręb i nr działki. c. Rodzaj budynku. d. Rodzaj odpadów zawierających azbest (np. płyty faliste azbestowo-cementowe, płyty azbestowo-cementowe płaskie). e. Ilość odpadów zawierających azbest (tony, m2). (podpis wnioskodawcy)

Zalqcznik nr 2do regulaminu 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres2): INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST!) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA 2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest - imię i nazwisko lub nazwa i adres: 3. Rodzaj zabudowys):. 4. Numer działki ewidencyjnej-u:. 5. Numer obrębu ewidencyjnego-t):. 6. Nazwa, rodzaj wyrobuś):. 7. Ilość posiadanych wyrobówś):. 8. Stopień pilności"):. 9. Zaznaczenie miejsca występowania wyrobóws): a) nazwa i numer dokumentu:. b) data ostatniej aktualizacji:. 10. Przewidywany termin usunięcia wyrobów:. 11. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwieniae):. data. (podpis) I) Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu. 2) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującyrn formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości. 3) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemyslowy, budynek mieszkalno- -gospodarczy, inny. 4) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu. 5) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację - plyty azbestowo-cementowe plaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu), - drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. 6) Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m2, m3, m.b., km). 7) Wedlug "Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" określonej w załączniku nr I do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunk ów bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 20 lor. Nr 162, poz. 1089). 8) Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.

Załqcznik nr 3do regulaminu OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest Nazwa miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej: Adres miejsca/ obiektu/ urządzenia budowlanego/ instalacji przemysłowej: Rodzaj zabudowy l)................................. Numer działki ewidencyjnej". Numer obrębu ewidencyjnego/!. Nazwa, rodzaj wyrobu". Ilość wyrobów". Data sporządzenia poprzedniej oceny". Grupa / nr Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena I 2 3 4 I Sposób zastosowania azbestu I Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2 3 Tynk zawierający azbest 30 Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1.000 kg/nr') 25 4 Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe. elewacyjne) 10 II Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 5 Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien 60 6 Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona struktura włókien 30 7 Scisła struktura wlókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach 15 8 Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń O III Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 9 Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 10 Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m) II Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne 12 Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne 30 15 10 10 13 Wyrób nie jest narażony na wplywy zewnętrzne O IV Miejsce usytuowanie wyrobu w stosunku do pomieszczeń użytkowych 14 Bezpośrednio w pomieszczeniu 15 Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 16 W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 30 25 25 17 Na zewnątrz obiektu (np. tynk) 20 18 Elementy obiektu (np. oslony balkonowe, filarki międzyokienne) 10 19 Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 5

20 Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych) V Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji j>rzemyslowej 21 Regularne przez dzieci, młodzież lub sportowców 22 Stale lub częste (np. zamieszkanie. miejsce pracy) 23 Czasowo (np. domki rekreacyjne) 24 Rzadkie (np. strychy, piwnice, komórki) O 40 30 15 5 25 Nieużytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z użytkowania obiekty, urządzenia lub instalacje) O SUMA PUNKTÓW OCENY STOPIEN PILNOŚCI UWAGA: W każdej z pięciu grup arkusza należy wskazać co najmniej jedną pozycję. Jeżeli w grupie zostanie wskazana więcej niż jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup, należy uwzględnić tylko pozycję o najwyższej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności: Stopień pilności I od 120 punktów Wymagane pilne usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie Stopień pilności II od 95 do 115 punktów Wymagana ponowna ocena wymagana w terminie do l roku Stopień pilności III do 90 punktów Wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat Oceniający (nazwisko i imię) Właściciel/Zarządca (podpis) (miejscowość, data) (adres lub pieczęć z adresem) Objaśnienia: l) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, inny. 2) Należy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu. 3) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie. plyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, rury i złącza azbestowo-cementowe, izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, szczeliwa azbestowe, taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych. papier, tektura, inne wyroby zawierające azbest. oddzielnie niewymienione. w tym papier i tektura. podać jakie. 4) Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (m2, m3, mb). 5) Należy podać datę przeprowadzenia poprzedniej oceny: jeżeli jest to pierwsza ocena. należy wpisać.,pierwsza ocena".

Zatocznik nr 4 Koło, dn. OŚWIADCZENIE O PRAWIE DO DYSPONOWAN[A NIERUCHOMOŚCIĄ Ja niżej podpisany/a. (nazwisko imię) Zamieszkały/a. (adres zamieszkania lub do korespondencji jeśli jest inny niż adres zamieszkania) Legitymujący/a się dowodem osobistym nr. (nr i seria dowodu osobistego) oświadczam, jestem właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości oznaczonej w ewidencji gruntów budynków jako działka nr w obrębie. współwłaściciel. (nazwisko imię) zam. (adres zamieszkania lub do korespondencji jeśli jest inny niż adres zamieszkania) współwłaściciel.,. (nazwisko imię) Zam. (adres zamieszkania lub do korespondencji jeśli jest inny niż adres zamieszkania) (czytelny podpis współwłaściciela) (czytelny podpis właściciela / wnioskodawcy)

Załqcznik nr 5 Koło, dn. (nazwisko i imię wnioskodawcy) (adres zamieszkania) (nr telefonu) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/ a oświadczam, że budynek znajdujący się na działce obręb, z którego zostały zdemontowane wyroby zawierające azbest, me jest! jest wykorzystywana na cele działalności gospodarczej w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. 2004 Nr 173 poz. 1807 z późno zm.). (czytelny podpis) * Niepotrzebne skreślić