... (miejscowość, data) Dzielnica: Mokotów Obszar: Sielce Instrukcja wypełnienia karty Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019 1. Wpisz swoje dane osobowe. Dane nie będą upublicznione, dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom na podstawie przepisów prawa. 2. Wybierz obszar. Jeżeli dzielnica jest podzielona na obszary lokalne i ogólnodzielnicowy, możesz zagłosować na projekty w obszarze ogólnodzielnicowym, wybranym obszarze lokalnym lub w obydwu tych obszarach. 3. Wybierz projekt lub projekty. Możesz wybrać dowolną liczbę projektów. Postaw X w odpowiedniej kolumnie przy nazwie wybranego/-ych projektu/-ów. 4. Podlicz koszt wybranych projektów. Łączny koszt realizacji wybranych projektów w danym obszarze (lokalnym lub ogólnodzielnicowym) nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów w tym obszarze. 5. Zagłosuj. Wypełnioną kartę zanieś osobiście do urzędu dzielnicy lub oddaj w wyznaczonym punkcie głosowania. Pamiętaj, że możesz głosować tylko raz i tylko w jednej dzielnicy. UWAGA! Kartę wypełnij w sposób czytelny, najlepiej drukowanymi literami. Dane obowiązkowe 1 : Imię i nazwisko PESEL 2 Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego/kurator z dnia (dotyczy osób małoletnich/ubezwłasnowolnionych) tak nie 1 Podanie danych jest dobrowolne, jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w budżecie partycypacyjnym 2 Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. Strona 1 / 5
Dane fakultatywne: Nr Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy, w celu przeprowadzenia głosowania na projekty w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019. Dodatkowo wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o: przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019, kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie, realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie. Zostałam(-em) poinformowana(-y) o przysługującym mi prawie do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem. Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w oświadczeniu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałam(-em) się z treścią zarządzenia nr 1660/2017 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 18 października 2017 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2019. Jestem świadoma(-y) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych w m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadoma(-y) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń.... Podpis składającego oświadczenie/w przypadku, gdy głosującym jest osoba małoletnia lub ubezwłasnowolniona podpis opiekuna prawnego/kuratora Strona 2 / 5
Oddaję swój głos na następujące projekty: A. Lista projektów o charakterze lokalnym Kwota przeznaczona na realizację projektów w tym obszarze: 827 476,00 zł Numer i nazwa projektu Koszt realizacji projektu 1. Tablica upamiętniająca Powstanie Warszawskie na Sielcach (1959) 7 000,00 zł 2. 3. Przedstawienia dla dzieci na temat ograniczonego zaufania do nieznajomych poznanych na ulicy i w Internecie (998) Poprawa bezpieczeństwa - wyniesione przejście dla pieszych i przejazd dla rowerzystów Sobieskiego/Kostrzewskiego (2035) 30 000,00 zł 60 000,00 zł 4. Upamiętnienie Stanisława Grzesiuka (1454) 35 000,00 zł 5. Modernizacja boiska do piłki nożnej dla dzieci i młodzieży na terenie Skweru "Gwiazda Polski". (487) 80 000,00 zł 6. Edukacyjne spacery przyrodnicze po Sielcach (2178) 3 200,00 zł 7. Ptasie radio na Sielcach (1455) 3 000,00 zł 8. Mokotowskie dechy do tańca (2027) 47 500,00 zł 9. Ścianka wspinaczkowa na Mokotowie (1031) 311 000,00 zł 10. 11. 12. Uporządkowanie terenu cz. 2 pomiędzy ul. Gagarina, Czerską a Podchorążych (697) Przystanki Dolna i Kostrzewskiego wolne od nielegalnego parkowania montaż słupków (2089) Uporządkowanie terenu cz. 1 pomiędzy ul. Gagarina, Czerską a Podchorążych (696) 29 550,00 zł 32 000,00 zł 42 100,00 zł 13. Zakup drewnianych zabawek i gier edukacyjnych do biblioteki dziecięcej (424) 5 500,00 zł 14. Letnie warsztaty artystyczne dla dzieci (1448) 11 610,00 zł 15. Zakup nowości do Biblioteki dziecięcej nr LIV przy ul. Ludowej 4 (426) 8 500,00 zł 16. Skrzyżowanie Gierymskiego i Braci Pillatich wolne od nielegalnie parkujących aut. (2111) 16 500,00 zł 17. Zajęcia dla seniorów w Teatrze Baza (1479) 30 000,00 zł 18. Sielecki rodzinny piknik z okazji Dnia Dziecka (1645) 10 800,00 zł 19. Chodź na tańce! Sąsiedzkie potańcówki. (2024) 33 800,00 zł 20. Festiwal Dla Myślących (195) 80 580,00 zł 21. Remont parkingu między Sielecką 3 i 5 - nowa nawierzchnia, stojaki rowerowe, zielony żywopłot. (1725) 191 000,00 zł Strona 3 / 5
22. oświetlenie ciągu pieszego ul. Stopowa od ul. Nabielaka do ul. Stępińskiej (2235) 170 000,00 zł 23. Podwórkowa trampolina na Sielcach. (1767) 57 000,00 zł 24. Spektakle dla dzieci w Teatrze Baza (1486) 26 000,00 zł 25. 26. 27. Grzesiuk na żywo (koncert, warsztaty tekstowe, warsztaty beatbox i plastyczne, warsztaty freestyle bitwa freestyle) (1684) Uporządkowanie terenu cz. 3 pomiędzy ul. Gagarina, Czerską a Podchorążych (976) Prenumerata czasopism do Wypożyczalni nr 104 oraz Biblioteki dla Dzieci i Młodzieży nr LIV (428) 60 800,00 zł 22 550,00 zł 4 500,00 zł 28. Rodzinne warsztaty przyrodnicze po Sielcach. (1741) 7 260,00 zł 29. Tablica informacyjna w Parku Sieleckim (1970) 6 500,00 zł 30. Zakątek Radości- plac zabaw (436) 285 000,00 zł 31. Sąsiedzkie gry planszowe (1453) 5 550,00 zł 32. Sielce wczoraj i dziś - stała wystawa archiwalnych fotografii. (1778) 28 300,00 zł 33. Plac spotkań na Sielcach dla małych i dużych (400) 206 700,00 zł 34. Wakacyjne kino plenerowe na Sielcach (1463) 42 650,00 zł 35. Ogólnodostępne boisko do siatkówki na Czerniakowie (1973) 53 000,00 zł 36. Zajęcia sportowe dla seniorów (1452) 8 360,00 zł 37. Podwórkowa trampolina na Czerniakowie (1461) 22 000,00 zł 38. Radosny maluch - klubik dla przyszłych przedszkolaków (1641) 8 350,00 zł 39. Sielce tańczą - warsztaty taneczne z muzyką na żywo (2080) 12 670,00 zł 40. Sielce śpiewają - warsztaty śpiewacze z muzyką na żywo (2060) 15 170,00 zł 41. Wyrównany próg zamiast garbu na Gierymskiego - przedłużenie chodnika (2181) 100 100,00 zł Łączny koszt realizacji wybranych projektów lokalnych wynosi (Wpisz kwotę liczbowo) zł Strona 4 / 5
Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi:... (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) Strona 5 / 5