POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPELNIC NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr III/9/06 Rady Gminy w Trzebiechowie z dnia 11 grudnia 2006 DN 1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI Rok... oznaczenie zobowiązanego (pieczęć) Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nie posiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie lub wygaśnięcie obowiązku podatkowego bądź zaistnienie zmian. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Wójt Gminy Trzebiechów Adres: 66-132 Trzebiechów ul. Sulechowska 2 B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna w tym spółka nie posiadająca osobowości prawnej Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** Identyfikator REGON 7a.Numer PESEL 8. Symbol PKD B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 9. Kraj 10. Województwo 1 Powiat 1 Gmina 1 Ulica 1 Numer domu / Numer lokalu 1 Miejscowość 1 Kod pocztowy 1 Poczta B.3 Urząd skarbowy właściwy według miejsca zamieszkania / siedziby zobowiązanego C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 18. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) deklaracja roczna korekta deklaracji (dzień, miesiąc)
D. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH D. WYKAZ NIERUCHOMOŚCI PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU PODATKIEM OD NIERUCHOMOŚCI (*) odpowiednio wpisać; własność, współwłasność, posiadanie samoistne, współposiadanie samoistne, użytkowanie wieczyste, współużytkowanie wieczyste, posiadanie zależne (najem, dzierżawa), dzierżawa od Agencji Nieruchomości Rolnej, dzierżawa gruntu gminnego, współposiadanie zależne (najem, dzierżawa), zarząd, zarząd nieruchomości gminnej GRUNTY Rodzaj własności, posiadania gruntu (*) Nr. księgi wieczystej umowy bądź decyzji Obręb (miejsce położenia gruntów) Nr. jednostki rejestrowej Nr. geodezyjny działek Powierzchnia gruntów w m 2 8. 9. 10. 1 1 Rodzaj własności, posiadania (*) Nr. księgi wieczystej umowy bądź decyzji BUDYNKI Położenie budynku (miejscowość, ulica, nr.) Nazwa budynku Powierzchnia użytkowa budynku w m 2 8. 9. 10. 1 1 Rodzaj własności, posiadania (*), Nr. inwentarzowy BUDOWLE Nazwa budowli i miejsce położenia Wartość budowli pełnych złotych
D. SĄD PROWADZĄCY E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania E. POWIERZCHNIA GRUNTÓW związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych pozostałe grunty w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 19......m 2 2... ha 2 Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Gminy na rok podatkowy 20....,... 2...,... 2.....m 2...,... E.POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*) mieszkalnych ogółem 28. 29.... m 2...,... W tym: 3 m 2 3,. Kwota podatku w zł (zaokrąglić do pełnych złotych art.63 1 Ordynacji podatkowej ) 2... 2 2 30.... 33.. m 2.. * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem, 3.m 3 3.. m 2. związanych z prowadzeniem działalności handlowej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności handlowej 3......m 2 38.. 39. m 2 zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem, 40.... m 2... m 2 4,...,.... 4..
zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych ogółem, pozostałych ogółem, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego. - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% 4......m 2 4....m 2 4....,.... 4 4... 48... E.3 BUDOWLE budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) 49. 50.. a) będące sieciami gazowymi, rozdzielczymi średniego ciśnienia wraz z oprzyrządowaniem, b) pozostałe F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Suma kwot z kol. D (zaokrąglić do pełnych 1 zł 5.zł G. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY GMINY Położenie nieruchomości (adres) Tytuł prawny zwolnienia grunty pow. uż w m 2 Budowle wartość w zł Budynki lub ich części pow. uż. w m 2 kwota podatku objęta zwolnieniem zaokrąglić do 10. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU OBJĘTEGO ZWOLNIENIEM...zł H. Deklaracja stanowi podstawę do czynności egzekucyjnych (art. 3a ust o postępowaniu egzekucyjnym w administracji Dz.U z 2002 roku Nr 110 poz. 968) I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO (Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. i niniejszym składam podpis uprzedzony w odpowiedzialności karnej ) 5 Imię 5 Nazwisko pełnych złotych 5 Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 5 Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 5 Uwagi organu podatkowego 58. Data i podpis przyjmującego formularz