POWIATOWY URZĄD PRACY W KIELCACH. /pieczątka pracodawcy/ Kielce, dn.. Dane wnioskodawcy: Pełna nazwa i adres siedziby pracodawcy:...... Miejsce prowadzenia działalności:...... NIP:. Regon:.... Numer telefonu: Fax:... Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe:....% Forma rozliczenia się z urzędem skarbowym: podatek dochodowy od osób fizycznych, podatek dochodowy od osób prawnych.* Najwyższa stawka podatku dochodowego wynosi......% Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy:...... Forma prawna działalności z podaniem PKD/EKD:.. Nazwa banku i numer rachunku bankowego pracodawcy:... WNIOSEK o przyznanie Świadczenia Aktywizacyjnego za zatrudnienie bezrobotnego rodzica powracającego na rynek pracy po przerwie związanej z wychowaniem dziecka lub bezrobotnego sprawującego opiekę nad osobą zależną na zasadach określonych w art. 60b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. (Dz. U. z 2013r. poz.674 z późn. zm.) I. Dane dotyczące organizowanego miejsca zatrudnienia bezrobotnych 1. Wnioskowana liczba bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy:.. według specyfikacji: Nazwa stanowiska Liczba osób bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia Pożądane lub niezbędne kwalifikacje (poziom wykształcenia oraz kierunek wykształcenia) Dodatkowe wymagania Wysokość proponowanego wynagrodzenia 1 2 3 4 5 6 1 2 RAZEM 2. Wnioskowany okres przysługiwania świadczenia aktywizacyjnego i jego wysokość *: 1) 12 miesięcy w wysokości połowy minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie za każdego skierowanego bezrobotnego 2) 18 miesięcy w wysokości jednej trzeciej minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie za każdego skierowanego bezrobotnego 1
3. Planowany okres zatrudnienia. 4. Miejsce zatrudnienia bezrobotnego (-ych):... 5. Zakres obowiązków (krótka charakterystyka czynności wykonywanych na stanowiskach:.... 6. Godziny pracy / zmianowość od. do.. 7. Termin wypłaty wynagrodzenia * 1) do ostatniego dnia miesiąca 2) do 10 dnia następnego miesiąca za miesiąc poprzedni 8. Liczba zatrudnionych na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny etat.. 9. Zatrudnię.. bezrobotnego (-ych)* po upływie okresu przysługiwania świadczenia aktywizacyjnego na okres: 6 miesięcy (w przypadku 12 miesięcznego okresu świadczenia aktywizacyjnego) / 9 miesięcy (w przypadku 18 miesięcznego okresu świadczenia aktywizacyjnego)* Świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu karnego 1 za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem/am* zgodnie ze stanem faktycznym i prawnym Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3..... / data / / podpis i pieczęć wnioskodawcy / Objaśnienia: * niepotrzebne skreślić Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy: Opinia Doradcy Klienta: pozytywna negatywna Uzasadnienie...... Data:.... (podpis i pieczęć Doradcy Klienta) ZATWIERDZAM... data i podpis Dyrektora PUP 2
Załączniki 1. Oświadczenie Pracodawcy (załącznik nr 1 do wniosku) 2. Oświadczenie wnioskodawcy o publicznej i de minimis (załącznik nr 2 do wniosku) 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wzór formularza sporządzony na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawionych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311z późn. zm.) (załącznik nr 3 do wniosku) przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. poz. 276) 4. Sprawozdania finansowe sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości ( bilans i rachunek zysków i start), a w przypadku nie stosowania tych przepisów inne dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową, np.: dokumenty finansowe określające dochody i wydatki, rozliczenia PIT, CIT podatkowa księga przychodów i rozchodów, zaświadczenie z banku o stanie konta, polisy ubezpieczeniowe dotyczące nieruchomości, itp. za okres 3 ostatnich lat obrotowych 5. Zaświadczenia o uzyskanej de minimis. Podstawa prawna: 1. Ustawa o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r. (Dz. U. z 2013r. poz.674 z późn. zm.) 2. Ustawa o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej z dnia 30 kwietnia 2004r. (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz.404, z późn. zm.) 3. Ustawa o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004r. (Dz.U. z 2013r., poz.672, z późn. zm.) 4. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013, z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24 grudnia 2013r., str. 1) 5. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.) Uwagi: 1. W przypadku dołączenia nie uwierzytelnionych przez notariusza ( pełnomocnika, o którym mowa w art. 76 2 k.p.a.) kserokopii lub odpisów dokumentów, należy ich oryginały przedłożyć do wglądu 2. Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. 3. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany. 4. Rozpatrzeniu podlegał będzie jedynie wniosek prawidłowo sporządzony, złożony wraz z kompletem wymaganych dokumentów. 5. należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. 6. Złożony wniosek nie podlega zwrotowi. 7. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy. 3
Załącznik nr 1 do wniosku Oświadczenie Pracodawcy Świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu karnego 1 za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że: 1. zatrudniam nie zatrudniam* co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą); 2. w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie zostałem/am* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych ani nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie; 3. nie znajduję się w stanie likwidacji lub upadłości, nie zalegam z opłatami z tytułu zobowiązań wobec US i ZUS oraz nie zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom; 4. wywiązałem się z warunków innych umów zawartych z PUP w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie niniejszego wniosku; 5. znana jest mi treść i spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 1)** 6. przyjmuję do wiadomości, że: świadczenie aktywizacyjne jest udzielane zgodnie z warunkami dopuszczalności de minimis 7. zobowiązuję się do zatrudniania skierowanego bezrobotnego przez cały okres przysługiwania świadczenia aktywizacyjnego oraz do dalszego zatrudniania po upływie tego okresu odpowiednio przez 6 lub 9 miesięcy w zależności od okresu przysługiwania świadczenia przypadających po ustaniu prawa do tego świadczenia 8. zobowiązuję się do zwrotu wszystkich otrzymanych świadczeń aktywizacyjnych wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości otrzymanych świadczeń aktywizacyjnych od dnia wypłaty pierwszego świadczenia, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty, w przypadku rozwiązania przez pracodawcę umowy o pracę w trakcie przysługiwania świadczenia aktywizacyjnego lub niewywiązania się z warunku utrzymania osoby w zatrudnieniu przez okres odpowiednio 6 lub 9 miesięcy przypadających po ustaniu prawa do tego świadczenia 9. zobowiązuje się do zwrotu 50% łącznej kwoty otrzymanych świadczeń aktywizacyjnych wraz z odsetkami ustawowymi od tej kwoty od dnia wypłaty pierwszego świadczenia w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty, w przypadku utrzymania zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres uzyskiwania świadczenia aktywizacyjnego oraz co najmniej połowę okresu wymaganego utrzymania zatrudnienia 6 lub 9 miesięcy po upływie prawa do świadczenia, w zależności od okresu przysługiwania świadczenie aktywizacyjnego 10. zobowiązuję się do zwrotu wszystkich otrzymanych świadczeń wraz z odsetkami ustawowymi od tej kwoty aktywizacyjnych wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty otrzymanych świadczeń aktywizacyjnych od dnia wypłaty pierwszego świadczenia, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty, w przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego przez Powiatowy Urząd Pracy na zwolnione stanowisko pracy. 11. uzyskałem / nie uzyskałem* prawa do pożyczki z Funduszu Pracy na utworzenie miejsca pracy dla osoby, która miałaby być objęta świadczeniem aktywizacyjnym 12. wyrażam zgodę na przetwarzanie i archiwizowanie danych osobowych /także w przyszłości / dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Kielcach, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku o przyznanie świadczenia aktywizacyjnego oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 60b ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz.674 z póżn. zm.) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., nr 101, poz.926, z późn. zm.) 13. Zobowiązuję się w przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy na podstawie art. 52 kodeksu pracy lub wygaśnięcie stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie przysługiwania świadczenia aktywizacyjnego albo przed upływem odpowiednio 6 lub 9 miesięcy przypadających po ustaniu tego świadczenia, w zależności od okresu jego przysługiwania, zatrudnić na zwolnionym stanowisku pracy innego skierowanego bezrobotnego. Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. objaśnienia * - niepotrzebne skreślić ** - dotyczy podmiotów podlegających przepisom o publicznej. /data i podpis wnioskodawcy / 4
Załącznik nr 2 do wniosku. Imię i nazwisko wnioskodawcy Adres:... OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ I POMOCY DE MINIMIS Sporządzono w oparciu o ustawę z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej (tekst jednolity: Dz. U. 2007r. Nr 59, poz.404, z późn. zm.) Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 KK* za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że: 1. uzyskałem ( am) / uzyskałem (-am)*** de minimis w bieżącym roku oraz w ciągu 2 poprzedzających go latach w wysokości:. / proszę wpisać wysokość w walucie EURO / 2. uzyskałem (-m) / uzyskałem (-am)*** publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis w wysokości..... / proszę wpisać wysokość w walucie EURO / Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. *** - niepotrzebne skreślić / data i czytelny podpis / 5
Załącznik nr 3 do wniosku FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP). 5. Forma prawna Właściwą pozycję zaznaczyć X 6. Przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka). 1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 6
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) Właściwą pozycję zaznaczyć X 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy Lp 1) 2) 3) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50% wysokość kapitału zarejestrowanego 2, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25% wysokości tego kapitału? Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50% wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25% wysokości tego kapitału? Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? Należy zaznaczyć właściwą odpowiedź dotyczy dotyczy 2 Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 7
4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym 3? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 4? e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności z zakresie płynności finansowej?. 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową? Jeśli tak, to w jaki sposób?....... 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) Czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) Czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? c) Czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy dotyczy 3 W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175,poz. 1361, z późn. zm.). 4 Dotyczy wyłącznie producentów. 8
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: Należy zaznaczyć właściwą odpowiedź 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 5? 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) W sektorze węglowym 6? 5) W sektorze transportu drogowego 7?, jeśli tak to: a) Czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) Czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?.... 5 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz.UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 6 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UEPolskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 7 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r.nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 9
D. Informacje dotyczące otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 8. Lp. Dzień udzielenia Podmiot udzielający Podstawa prawna udzielenia Informacje podstawowe Informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, indywidualnej Forma Wartość otrzymanej nominalna brutto Przeznaczenie 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 1. 2. 3. 4. 5. 8 Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 10
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:. 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje: 3) maksymalną dopuszczalną intensywność :. 4) intensywność już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2: 5) lokalizacja przedsięwzięcia: 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: 7) etapy realizacji przedsięwzięcia: 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 11