Czq56 WNIOSEK A USTALENIE PRAWA DO ZASIT.KU RODZINNEGO ORAZ DODATKOW DO ZASILKIT RODZNNEGO. F 5 q

Transkrypt

1 Nazwa organu wlasciwego prowadzqcego postgpowanie w sprawie Swiadczeh rodzinnych: CMINNY OSRODEK POMOCY SPOLECZIT..JEI Zaetn qa-""1 wc)la Aqres: Zabia Wola. ut, Gfowna 5. ij*ia'i b,6dilii ririi.li"o'i..xz6,ii,ljix,, NIP reoon: : rer. o-d Zalqczniki do rczpozqdzenia Ministra Pracy i Polityki Spolecznej zdnia 3 stycznia 2013 r. ( poz.3) Zalqcznik nr 1 Czq56 WNIOSEK A USTALENIE PRAWA DO ZASIT.KU RODZINNEGO ORAZ DODATKOW DO ZASILKIT RODZNNEGO!t (o \t.a <\ g o! { q l- q 5 F 5 q o

2 E samotnego wychowywania dziecka (dodatek przystuguje na dwoje dzieci) wypelni6 czq56 III) na..halezy tiiie i ;;atii;i; d;;c;i;j (imie i nazwisko dziecka) E wychowywania dziecka w rodzinie przysluguje na trzecie i ka2de kotejne dziecko uprawnione do zasiku rodzinnego) na: n ksztalcenia i rehabilitacji dziecka niepelnosprawnego (imie i nazwisko dziecka) O ro.po"rqcia roku szkolnego pfrzezl finie i ia2'iii:iio diecri i ni e i iaiii iio a2ieiiii inie i iiiisio aliddidl ii nie i h i2ii iko ali 6iiij fl nodiegla pnzez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na czq$ciowe pokrycie wydatk6w zwiezanych z zamieszkaniem w miejscowosci, w kt6rej znajduje sie siedziba szkoly) na: iii'e i ita2iiiko a2iijikdj (imie i nazwisko dziecka) ")... oraz rck szkolny**) Aiie i iizuiio aliii'id *). orczrck szkolny**) na rok szkorny*) '^:' '"':*:"^oo'"*: oraz rck szkolny**) (imie i nazwisko dziecka) *)... onz rok szkolny**) D na: podjecia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatk6w zwiezanych z zapewnieniem dziecku mo2liwo1ci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowosci, w kt6rej znajduje siq siedziba szkoly) (inie i ialivlisio &ie;i;j imie i ;;;,;ni; A;i;;k;i *) oraz rok szkolny**) I ii;iq i ijiwiiii: azie:iiii *)... liiiq i ila,,ii ii' &i"6iil *) Wpisae biezqcy rok szkolny. 'r) Wypetni' w inypadku ubiegania siq o dodatek takze na kolejny rok szkolny; w pustym mieiscu wpisa' koleiny rok szkolny. UWAGA: wypehie oswiadczenie w czqsci vl -2-

3 4t,.,,1,tn* dg.ie,,,,,,,,, 4.1 Lqczna kwot aliment6w Swiadczonych na rzecz innych os6b wyniosla w roku 4.2 W roku kalendarzowym popzedzaj4cym okres zasilkowy lub po tym roku nastqpila / nie nastqpila J 4.3 W roku kalendarzowym popzedzaj4cym okres zasilkowy lub po tym roku nastqpilo / nie nastqpilo *) /... **) utrata dochodu ***). **) uzyskanie dochodu ****). -) Wpisai rok, z l46rego doch6d stanowi podstawq ustalenia dochodu rodziny... ) N ie potrzeb ne skre ili d.") Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustaw z dnia 28 listopada 2003 r. o Swiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz 992, z p62n. zm.), zwanej dalej "ustawq' oznacza utratg dochodu spowodowanq: - uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, - utratq prawa do zasilku lub stypendium dla bezrobotnych, - utratqzatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wylqczeniem pracy wykonwanej na podstawie umowy o dzielo, -utratqzasilkupnedenerytalnegolubi;wiadczeniap zedemerytalnego,nauczycielskiego5wiadczeniakompensacyjnego,atak2eeneryturlub z wyjqtl,iem rent pzyznanych rolnikom w zwiqzku z pzekazanien lub dzierzawqgospodarstwa rolnego, - wyrejestrowaniem pozarolniczej dzialalno6ci gospodarczej, - utratqzasilku chorobowego, Swiadczenia rehabilitacyjnego lub zasilku macierzyhskiego, pzyslugujqcych po utracie zatrudnienia lub innej ptacy zarobkowej, - utratqzasqdzonych i;wiadczeh alimentacyjnych w zawiqzku ze i;mierciqosoby zobowiqzanej do tych Swiadczeh. "*') Uzyskanie dochodu zgodnie z aft. 3 pk 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zakohczeniem urlopu wychowawczego, - uzyskaniem prawa do zasilku lub stypendium dla bezrobotnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wylqczeniem pracy wykonywanej na podstawie umow o dzielo, -uzyskaniemzasilkupnedemerytalnegolubswiadczeniaprzedemerytalnego,nauczycielskiego5wiadczeniakompensacyjnego,atal,i2eenerytu y u socjalnej, z wyjqtkiem rent pzyznanych rolnikom w zwiqzku z pzekazaniem lub dzierzawqgospodarstwa rolnego, - rozpoczqcien pozarolniczej dzialalno6ci gospodarczej, - uzyskaniem zasilku chorobowego,$wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasilku maciezyhskiego, pzyslugujqcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. (data, podpis osoby ubiegajqcej siq') O5wiadczenie dotyczqce ustalenia prawa do dodatku do zasilku rodzinnego z tytulu opieki nad dzieckiem w okresie kozystania z urlopu wychowawczego O1wiadczam.2e: - zapoznalamlzapoznalem sie z warunkami uprawniajacymi do dodatku do zasilku rodzinnego z tytulu opieki nad dzieckiem w okresie kozystania z urlopu wychowawczego, - na......i;;t,;;.;; opieki nad dzieckiem w okresie kozystania z urlopu wychowawczego nie byl pobierany/byl pobierany.) -3-

4 .) Niepotrzebne skre9li. (data, podpis osoby ubiegajecej siq) O6wiadczenie dotyczqce ustalenia prawa do dodatku do zasilku rodzinnego z tytulu samotnego wychowywania dziecka OSwiadczam,2e: - zapoznalamlzapoznalem siq z warunkami uprawniajqcymi do dodatku do zasilku rodzinnego z tytulu samotnego wychowywania dziecka. - jestem pannq / kawalerem / osobq pozostajqcq w separacji / osobq rozwiedzionq / wdowq / wdowcem *),**), - nie wychowujg wsp6lnie z drugim rodzicem co najmniejjednego dziecka*), **). - pow6dztwo ustalenie Swiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodzic6w zostal oddalone*),**),.) Niepotrzebne skreili6. ") Dotyczy osoby ubiegajqcej sie, samotnie wychowujqcej dziecko. (data, podpis osoby ubiegajecej sie) CzqS6lV O6wiadczenie dotyczqce ustalenia prawa do zasifku rodzinnego *) OSwiadczam,2e: - w kolejnym roku szkolnym (imie i nazwisko dziecka/dzieci) - w pzypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiqzujq siq niezwlocznie poinformowad o tym fakcie podmiot realizuj4cy Swiadczenia rodzinne. (data, podpis osoby ubiegajecej sk) ') Wypetni' wylqcznie w przypadku ubiegania siq o zasilek rodzinny na kolejny rok szkolny, a w przypadku dziecka legrymujqcego sie orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepelnosprawnosci oraz osoby uczqcej siq (tj. osoby pelnoletniej uczqcej siq, niepozostajqcej na utrzymaniu rodzic6w w zwiqzku z ich Smierciqlub w zwiqzku z ustaleniem orzeczeniem sqdowym lub ugodq sqdowq prawa do aliment6w z ich strony) - takze w przypadku kontynuowania nauki w szkole wy2szej. v O5wiadczenie dotyczqce ustalenia prawa do dodatku do zasilku rodzinnego z tytulu rozpoczecia roku szkolnego*) I OSwiadczam, 2e: bgdzie/bedq uczyd siq w szkole, - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowi4zujq siq niezwlocznie poinformowa6 o tym fakcie podmiot realizujqcy Swiadczenia rodzinne. -) (data, podpis osoby ubiegajecej sie) Wypelni' wylecznie w przypadku ubiegania siq o dodatek na kolejny rok szkolny. - z dodatku do zasilku rodzinnego z tytulu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie kozysta drugi z rodzic6w ani opiekun prawny, - nie otrzymujq zasilku maciezyhskiego, - nie podjglam/nie podjqlem ani nie kontynuujg zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, kt6ra uniemo2liwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie kozystania z urlopu wychowawczego, - dziecko nie zostalo umieszczone w plac6wce zapewniaj4cej calodobowq opiekq, w tym w specjalnym osrodku szkolno - wychowawczym, z wyjqtkiem podmiotu wykonujqcego dzialalnos6lecznicz4lub nie kozysta w niej z calodobowej opieki pzez wigcej ni2 5 dni w tygodniu, ani nie zachodzqinne pzypadki zapzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. -4-

5 Czg66 Vl OSwiadczenie dotyczqce ustalenia prawa do dodatku do zasilku rodzinnego z tytulu podjqcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania*) OSwiadczam,2e: bqdzie/bqdq uczy6 sig w szkole poza miejscem zamieszkania - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiezujq siq niezwlocznie poinformowa6 o tym fakcie podmiot realizujecy Swiadczenia rodzinne..) Wypehi' wylqcznie w przypadku ubiegania siq o dodatek na kolejny rok szkolny.

6 Pouczenie Na podstawie art.4 ust. 2 ustawy zasilek rodzinny przysluguje: 1) rodzicom, jednemu z rodzic6w albo opiekunowi prawnemu dziecka; 2) opiekunowi faktycznemu dziecka; ai o3ouie uczacej ;ie, tj. osobie pelnoletniej uczqcej sie, niepozostajqcej na utzymaniu rodzic6w w zwiazku z ich Smierci4lub w ili4zku z ustaleniem ozeczeniem s4dowym lub ugod4 sqdow4 prawa do aliment6w z ich strony. Zasitek rodzinny przysluguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziem@m: a) do kt6rych stosuie sie pzepisy o koordynacji system6w zabezpieczenia spolecznego, b) jezeli wynika to z wi424cych Rzeczpospolit4 Polsk4 um6w dwustronnych o zabezpieczeniu spolecznym, ci rzebywajqcymnatertoriumrzeczypospo itejpo skie,napodstawiezezwo enianaosied eniesie,zezwo enianapobytrezydentad ugotefminowegowsp6 not ' na czas oznaczony udzielonego w zwi4zku z okoliano6ciq, o kt6rej mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 usiawy z dnia 13 czerwca 2003 r o 2ezw6teniiiazamieszkanie 'tslz oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w zwi4zku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodzcy lub ochrony cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. uzupetniaj4cej, jezeli zamieszkuj4z czlonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jezeli zami6iz{uj4 na temorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasilkowy, w kt6rym otrzymuja Swiadczenia rodzinne, chyba 2e przepisy o koordynacii system6w zibezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy miedzynarodowe o zabezpieczeniu spolecznym stanowi4inaczej (art. I ust. 2 i 3 ustawy). Zasilek rodzinny pzysluguje do ukonczenia pzez dziecko: 1) 18 roku 2ycia lub 2) nauki w szkole, jednak nie dluzej niz do ukohczenia2l roku zycia, albo 3i24 oku2ycia,j;2e ikontynuujenaukgwszko e ubszko ewy2szeji egitymujesiqorzeczeniemoumiarkowanym Zisi ekrodzinnyizys ugu1eosobieuczqcejsie,tj.osobiepetno etniejuczqcejsie,niepozostajqcejnautrzymaniurodzic6wwui4zkuzichsmiercia ozeczeniem s{aowym lub ugodq s4dow4 prawa do aliment6w z ich strony, jezeli uczy sie w szkole lub w szkole wyzszej, jednak nie dluzej niz do ukoiczenia 24 rcku 2ycia (art.6 ust. 1a ustawy). Pzezszkoe nale2y rozumie6 szkole podstawowq, gimnazjum, szkole ponadpodstawow4i ponadgimnazjalnaoraz szkole artystyczn4 w kt6rej realizowany jest obowiqzek szkolny i obowiazek nauki, a lak2e specjalny osrodek szkolno-wychowawczy, specjalny osrodek wychowawczy dla dzieci 'im odzie2ywymagaj4cyghstosowaniaspecja nejorganizacjinauki,metodpracyiwychowaniaorazosrodekumo2 iwiaj4cydzieciomim odziezyupos edzonym glebokim iealizacjg obowiqzku szkolnego i obowi4zku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa o6rodka, w kt6rym dzieci realizuja obowi4zek szkolny i obowiazek nauki) Pzez szkole wyzsza nale2y rozumied uczelnig, w rozumieniu pzepis6w ustawy z dnia 27 lipca 2Qo5 r. -Prawoosirotnictriiewyjszym(Dz.U.z2oi2r'poz.572,742i1544),atak2eko egiumnauczycie skie,nauczycie Skie spolecznych. Zasilek rodzinny nie przystuguje, je2eli: 1 ) dziecko lub osoba uczaca sie pozostajq w zwiazku mat2erlskim (art. 7 pkt 1 ustawy); 2idzieckozostaloumiesztzonewinst!^ucjizapeWniajqceicatodoboweutzymanie,tj.domupomocyspolecznej,p ac6wceopiekunczo-wychowawczej 'm odzie2owymosrodkuwychowawczym,zak adziepoprawczym,areszcies edczym'zak adziekamym,zakladzieopiekunczojeczniczym,zakladzie a tak2e szkole wojskowej lub innei szkole, je2eli inshnucje te zapewniaja nieodplatnie pelne utrzymanie, albo w pieczy zastepczej (art. 7 pkt 2 ustawy); 3) osoba uczaca sie zostala umieszczona w insmucji zapewniajacej calodobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy); 4) pelnoletnie dziecko lub osoba ucz4ca sie jest uprawniona do zasilku rodzinnego na wlasne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy). Zasilek rodzinny nie pzysluguje osobie samotnie wychowui4cej dziecko, je2eli nie zostaly zas4dzone alimenty na zecz dziecka od drugiego z rodzic6w dziecka, chyba 2e (art.tpkt5ustawy): 1 ) rodzice lub jedno z rodzic6w dziecka nie 2yie; 2) ojciec dziecka,est nieznany; 3) pow6dztwo o ustalenie 6wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodzic6w zostalo oddalone: 4) lad zobowi4zaljednego z rodzic6w do ponoszenia calkowitych koszt6w utrzymania dziecka i nie zobowiezal drugiego z rodzic6w do Swiadczenia alimentacyjnego na zecz tego dziecka. zasi6krodzinnynieprzysluguiecz onkowirodziny,ie2e inadzieckoprzyslugujezasile lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spolecznym stanowia inaczej (art. 7 pkt 6 ustawy). W przypadku zbiegu piawa do zasilku rodzinnego z prawem do walutowego dodatku rodzinnego pzyslugujqcego pracownikom polskich plac6wek dyplomatycznych i uzed6w konsularnych przysluguje prawo do jednego wybranego Swiadczenia (art. 27 ust. 3 ustawy). Jezeli doch6d rodziny w przeliczeniu na osobe w rodzinie lub doch6d osoby uczacej sie pzekracza kwote uprawniajqcq dan4 rodzine lub osobe ucz4c4 sie do zasilku rodzinnego o kwote nizszq lub r6wn{ kwocie odpowiadaj4cej najnizszemu zasilkowi rodzinnemu pzysluguj4cemu w okresie, na kt6ry jest ustalany, zasilek rodzinny przysluguje, je2eli przyslu giwal w poprzednim okresie zasilkowym. W pzypadku pzekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendazowym zasilek rodzinny nie pzysluguje (art. 5 ust. 3 ustawy). Do'daiek z tytulu urodzenia dziecka pzysluguje, iezeli kobieta pozostawala pod opiekq medycznq nie p62niei niz od 10 tygodnia ciazy do porodu (art. 9 ust. 6 ustawy). Dodatek z tldutu opieki nad dzieckiem w oiresie kor4/stania z urlopu wychowawczego (art. 10 ust. I ustawy) przystuguje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, je2eli dziecko pozostaje pod jego faktycznq opieka uprawnionemu do urlopu wychowaweego nie dlu2ej jednak ni2 ptzez oktes: 1) 24 miesiecy kalendazowych: 2) 36 miesiecy kalendazowych, je2eli sprawuje opieke nad wiecej ni2 jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu; a) ZZ miesi{cy kalendarzowych, jezeli sprawuje opieke nad dzieckiem legitymujacym sie ozeczeniem o niepelnosprawnosci albo o znacznym stopniu niepelnosprawnosci. Dodatek z tytulu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie pzysluguje, jezeli: 1) osoba ubiegajaca sie bezposrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawala w stosunku pracy Pzez okres kr6tszy niz 6 miesiecy; 2) osoba ubiegajqca sig podjeta lub kontynuuje zatrudnienie lub innq prace zarobkow4 kt6ra uniemo2liwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie kozystania z urlopu wychowawczego; z wyj4tkiem podmiotu wykonujacego 3)' ddzieiko zilstalo ziala no s 6 e c zumiesiczone n i c z 4 i k o r z y Swt aplac6wce w n i e j z c azapewniajqcej l o d o b o w e j o p icalodobowa e k i p r z e z w i eopieke, c e j n i 2 5wdtym n i w twy gspecjalnym o d n i u, o r a zosrodku w i n n y c hszkolno-wychowawczym, ppadkaoh 4) osoba ubiegajaca sie w okresie urlopu wychowawczego kozysta z zasitku maciezyhskiego (art. 10 ust. 5 ustawy). dziecka (art. 11a ust. I ustawy) przysluguje samotnie wychowujqcym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka OoUatek z tytulir samotnego wychowywinia afbo opiekunowi pewnemu dziecka, je2eli nie zostaly zasadzone alimenty na Eecz dziecka od drugiego z rodzic6w dziecka, poniewaz: 1 ) drugi z rodzic6w dziecka nie zyje; 2) oiciec dziecka jesl nieznany; 3) pow6dztwo o ustalenie swiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodzic6w zostalo oddalone. Dodaiek z b utu samotnego wycholvywania dziecka przysluguje r6wniez osobie uczacej sie. (art. 11a ust. 2 ustawy). dziecka w rodzinie wielodzietnej przysluguje matce lub oju, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka na tzecie Dodatek z iytulu wychowywinia i na nastepne dziecko w rodzinie uprawnione do zasilku rodzinnego (art. 12a ustawy). Dodatek;q utuksztalceniairehabilitacjidzieckaniepelnosprawnego(art.13ustawy)przyslugujematcelubojcu,opiekunowifaktycznemudzieckaalboopiekunowi prawnemu dtiecka, a tak2e osobie uczacej sie na pokrycie zwiekszonych wydatk6w Niqzanych z rehabilitacjq lub ksztalceniem dziecka w wieku: 1) do ukonczenia 16 rcku 2ycia, iezeli legitymuje sie ozeczeniem o niepelnosprawnosci; 2) pmy2ef 16 roku 2ycia do ukoheenia 24 roku zycia, je2eli legitymuie sie ozeeeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepelnosprawno6ci. OoAat6X i tytutu roipoczgcia roku szkolnego pzysluguie raz w roku mate lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a tak2e osobie uczacej sig na czqsciowe pbkrycie wydatk6w 2wi4zanych z rozpoczeciem w szkole no,vego roku szkolnego. Dodatek przysluguje r6wnie2 na dziecko rozpoczynaj4ce roczne przygotowanie pzedszkolne. Wniosek o wyplate dodatku sklada sie do dnia zakohczenia okresu zasilkowego, w kt6rym rozpoczqto rok szkolny albo roczne przygotowanie pzedszkolne. wniosek zlozony po terminie organ wlasciwy pozostawia bez rozdp'nania (art. 14 ustawy). bodatek z tytulu podjecia pzez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (art. 15 ustawy) przysluguje matce lub oicu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a tak2e osobie uczqcej sie): 1i' w ui4zki zzarnieszkiwaniem w miejscowosci, w kt6rej znajduje sie siedziba szkoly ponadgimnazjalnej lub szkoly artystycznej, w kt6rej realizowany jest obowi4zek szkolny lub osoby ucz4cej sie, legitymuj4cej sie ozeczeniem o niepelnosprawnosci lub o stopniu i obowiazek nauki, a tak2e szkoly podstawowej lub'gimnazjum w przypadku dtska niepelnosprawnosci albo 2)' w Ni4zku z doiazdem z miejsca zamieszkania do miejscowosci, w K6rej znajduje sie siedziba szkoly, w przypadku dojazdu do szkoly ponadgimnazjalnei, a takze szkoly artystytznej, w kt6rej realizowany jest obowiazek szkolny i obowiazek nauki w akresie odpowiadajacym nauce w szkole ponadgimnazialnei. Dodatek pzysluguje pzez 10 miesiecy w roku w okresie pobierania nauki (od weesnia do czemca nastepnego roku kalendazowego). W przypadku: 1) wystqpienia zmian w liczbie czlonk6w rodziny, 2) uzyskania dochodu (ari. 3 pkt 24 ustawy) iliqzanego z'. a) zakohczeniem urlopu wychowawczego, b) uzyskaniem prawa do zasilku lub stypendium dla bezrobotnych, c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyl4czeniem pracy wykonywanej na podsiawie umowy o dzielo, d) uzyskaniem zasilku pzedememalnego lub Swiadczenia pzedemerytalnego, nauczycielskiego Swiadczenia kompensacyjnego, a takze ememury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjqtkiem rent przyznanych rolnikom w zwiazku z pzekazaniem lub dzierzawa gospoda6twa rolnego, e) rozpoczgciem pozarclnicze! dzialalno6ci gospodarczej, pracy zarobkowej, 0 uzyskaniem zasilku chorobowego, Swiadczenia rehabilitacyjnego lub zasilku macierzy6skiego, pzysluguj4cych po utracie zatrudnienia lub innej i) wijazdu czlonka rodziny poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, z wyj4tkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub ^tria.zanego z podjeciem pzez dziecko ksztalcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, 4) wystapienia innych ni2 wymienione w pkt 1 i 2 zmian majqcych wptyw na prawo do Swiadczeh rodzinnych - osoba jest obowiqzana do niezwlocznego powiadomienia o tym organu wyplacaj4cego Swiadczenia rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy). Niepoiniormowanig'organu wlasciwego piowadz4cego postepowanie w sprawie Swiadczeh rodzinnych o zmianach, o kt6rych mowa powyzej, mo2e skutkowa6 powstaniem nienaleznie pobranych 6wiadczen rodzinnych, a w konsekwencii - koniecznoscia ich zwrotu. OSwiadczam,2e zapoznalam/zapoznalem siq z powy2szym pouczeniem. ^ -o- (nieismwose,datai podpisosobyskladai4ceioewiadczenie)