Nr sprawy: (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola )

Transkrypt

1 Nr sprawy: DS Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowa ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentual wpisać dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedj rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytel i jednoznacz przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreśle pola ) 1. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty: seria... numer... wydany w dniu......r. przez... ważny do dnia.. r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL... Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... Obszar miasto <5000 miasto >=5000 wieś ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo... Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania) Kontakt: telefoniczny: nr kier.... nr telefonu.../ nr tel. komórkowego:... (o ile dotyczy):... inny

2 STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (zgod z posiadanym dokumentem potwierdzającym pełnosprawność) całkowita zdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita zdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita zdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa zdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzecze dot. pełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (zgod z posiadanym dokumentem potwierdzającym pełnosprawność) NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym dotyczy NARZĄD WZROKU 04-O osoba widoma osoba głuchowidoma 01-U upośledze umysłowe 02-P choroby psychiczne osoba dowidząca dotyczy 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu osoba słysząca osoba dosłysząca 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego 10-N choroby neurologiczne Wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym Wnioskodawca porusza się samodziel przy pomocy wózka inwalidzkiego Wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe Nie dotyczy Niepełnosprawność wnioskodawcy jest sprzężona (u wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna wydania orzeczenia o stopniu pełnosprawności). 2 przyczyny tak 3 przyczyny NIEZATRUDNIONY: zarejestrowana/y w Powiatowym Urzędzie Pracy jako: osoba bezrobotna od. osoba poszukująca pracy od AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA zarejestrowana/y w Powiatowym Urzędzie Pracy bierny zawodowo dotyczy ZATRUDNIONA/Y: na czas określony od dnia:... do dnia:... na czas określony inny, jaki:... dotyczy stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy: Adres miejsca pracy: Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnia:..

3 działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:... ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe śred ogólne śred zawodowe policealne wyższe inne, jakie:... dotyczy Czy wnioskodawca otrzymał wcześj dofinansowa do nauki na poziomie wyższym dot. szkół policealnych jak i uczelni wyższych (dotyczy wszystkich programów PFRON w tym: Aktywny Samorząd moduł II, Student, Student II) tak Data otrzymania dofinansowania (rok) Rok nauki Semestr Nazwa uczelni Kierunek kształcenia Poziomi edukacji (szkoła policealna, studia: licencjackie, inżyrskie, magisterskie, doktoranckie, podyplomowe) Kwota Razem uzyskane dofinansowa: Łączna liczba dofinansowanych semestrów

4 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR? tak Zada (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało dofinansowane ze środków PFRON) Beneficjent pomocy (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowa: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! W ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd mogą uczestniczyć osoby, które posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON. Za wymagalne zobowiąza należy rozumieć zobowiąza, którego termin zapłaty upłynął. DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY* (lub uczelni, gdy dotyczy opłat za przeprowadze przewodu doktorskiego przez osobę, która jest uczestnikiem studiów doktoranckich) na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku właściciel rachunku, adres.. numer rachunku bankowego... nazwa banku... Czy wnioskodawca w poprzednim roku szkolnym/akademickim zrezygnował z przyczyn własnych z otrzymanego dofinansowania : tak Jeżeli tak, należy podać przyczynę rezygnacji.

5 Specyfikacja przedmiotu dofinansowania 3.Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę Uwaga! Jeśli Wnioskodawca, pobiera naukę równocześ w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia, poniższą Tabelę ( Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę ) należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddziel. Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie nijszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim nauka w szkole policealnej kolegium języków obcych nauka na uczelni zagranicznej inna forma (proszę podać jaka) przeprowadze przewodu doktorskiego (dot. osób, będących uczestnikami studiów doktoranckich) Data rozpoczęcia nauki/studiów Okres trwania nauki w szkole.... (ile semestrów) Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym stacjonarnym dotyczy Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak Wnioskodawca pobiera naukę na kierunkach zamawianych z listy Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego tak Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: tak Jeśli tak, to proszę wskazać na ilu.. Pełna nazwa szkoły:..... Miejscowość Ulica Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu NIP uczelni adres Wydział... Kierunek nauki... Rok nauki Semestr nauki Wnioskodawca pobiera naukę odpłat tak Wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania tak Nauka odbywa się (proszę podać w jakim mieście)..

6 Wnioskodawca powtarza ten sam poziom nauki (semestr/półrocze/rok szkolny lub akademicki) objęty uprzednio dofinansowam ze środków PFRON tak z powodu (proszę poniżej właściwe zakreślić) zadawalających wyników w nauce (na tym samym kierunku nauki), zmiany kierunku nauki (jednocześ ukończył wcześj rozpoczętego kierunku z powodu ) Łączna ilość powtarzanych semestrów w ramach danej formy kształcenia (proszę wskazać ilu semestrów to dotyczyło) Wnioskodawca po pomyślnym ukończeniu nauki objętej w ramach programu dofinansowam ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w zakresie danej formy edukacji na poziomie wyższym, ponow rozpoczyna lub kontynuuje naukę w ramach takiej samej formy edukacji na poziomie wyższym tak 4.Wnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze) Wnioskowana kwota dotyczy dofinansowania semestru refundacji semestru.. Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Całkowity koszt czesnego Udział własny wnioskodawcy **** Dofinansowa (stypendium) z innych niż PFRON źródeł * Kwota wnioskowana (całkowity koszt czesnego - udział własny) Opłata za naukę (czesne) 1 kierunek % w przypadku zatrudnionego wnioskodawcy...**. Opłata za naukę (czesne) 2 kierunek......** 65 % w przypadku zatrudnionego / 50 % w przypadku zatrudnionego wnioskodawcy Opłata za naukę (czesne) 3 kierunek......** 65 % w przypadku zatrudnionego / 50 % w przypadku zatrudnionego wnioskodawcy Opłata za przeprowadze przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a są uczestnikami studiów doktoranckich Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia Dodatek dla studenta mającego szczególne utrudnia np. w poruszaniu się, w komunikowaniu się *** Dodatek z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania Dodatek z tytułu posiadania aktualnej Karty Dużej Rodziny Dodatek dla wnioskodawcy pobierającego naukę jednocześ na dwóch lub więcej kierunkach studiów/nauki RAZEM:

7 * tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania ** należy wpisać kierunek studiów/nauki *** należy dodatkowo uzasadnić **** z wsienia udziału własnego w kosztach czesnego zwolniony jest wnioskodawca: którego przeciętny miesięczny dochód w gospodarstwie domowym przekracza kwoty 583 zł (netto) na osobę. Przerwa w nauce (należy przez to rozumieć przerwę w kontynuowaniu nauki, w trakcie której osoba pełnosprawna ponosi kosztów nauki) nastąpiła na skutek.. dotyczy Uzasad koczności przyznania dofinansowania z tytułu szczególnych utrudń Uzasad wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programowych

8 UWAGA! W ramach modułu II, osoby z orzeczonym lekkim stopm pełnosprawności mogą uzyskać pomoc finansową wyłącz wtedy, gdy spełniają łącz następujące warunki: 1) uczestnicząc w pilotażowym programie Aktywny samorząd lub w programie pn. STUDENT II- kształce ustawiczne osób pełnosprawnych posiadali znaczny lub umiarkowany stopień pełnosprawności, 2) w trakcie uczestnictwa w programie, o którym mowa w pkt 1, orzecze o lekkim stopniu pełnosprawności uzyskały wcześj niż po zaliczeniu pierwszego roku nauki, a w przypadku form kształcenia trwających jeden rok-pierwszego semestru nauki. 5. Oświadczam, że: 1) o wnioskowane w ramach nijszego wniosku dofinansowa ze środków PFRON, ubiegam się wyłącz za pośrednictwem samorządu Bytomia - Miasta na prawach powiatu i będę ubiegał się w bieżącym roku na tere innych powiatów (miast na prawach powiatu) tak, 2) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że poda informacji zgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd dostępnymi na stronach internetowych: i które przyjmuję do wiadomości i stosowania, 4) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złoże nijszego wniosku o dofinansowa gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnia warunków uczestnictwa określonych w programie, także w dniu podpisania umowy, 5) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnia, uzupełnia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć zwłocz, w termi wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania zosta odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6) w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stro: tak, 7) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przela środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy uczelni/szkoły, na podstawie przedstawionej przez Wnioskodawcę faktury VAT lub innego dowodu księgowego, gdy wystawie faktury VAT jest możliwe, 8) jestem osobą zatrudnioną i posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego wynoszącego % tak dotyczy, 9) zobowiązuję się zgłosić bezzwłocz do Realizatora informacje o wszelkich zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku, 10) Oświadczam, że uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 2016 r., poz z późn. zm.) kto, składając zezna mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje prawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat, potwierdzam że powyższe dane zawarte we wniosku są prawdziwe. W przypadkach budzących wątpliwości wyrażam zgodę na sprawdze powyższych danych przez Realizatora. Ważne: W przypadku, gdy wnioskodawca przedstawia do wniosku dokumenty wystawione w języku innym niż język polski, zobowiązany jest do przedłożenia tłumaczenia tych dokumentów na język polski przez tłumacza przysięgłego. Koszty związane z tłumaczem tych dokumentów są refundowane ze środków PFRON. Bytom,... r.... podpis Wnioskodawcy

9 Załączniki wymagane do wniosku Nazwa załącznika Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu pełnosprawności lub orzeczenia równoważnego lub kserokopia o lekkim stopniu pełnosprawności w przypadku osób legitymujących się, na dzień złożenia wniosku, orzeczem o lekkim stopniu pełnosprawności, a także kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu pełnosprawności Oświadcze o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (załącznik nr 1) Oświadcze o wyrażeniu zgody na przetwarza danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON (załącznik nr 2) wypełnione przez wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu 4. Oświadcze o miejscu stałego pobytu (załącznik nr 3) Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowa nauki (załącznik nr 5), a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowa na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub 5. na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w załączniku nr 5 do wniosku dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole Oświadcze o korzystaniu z dofinansowania w ramach programu 6. Aktywny Samorząd Moduł II, Student i Student II do więcej niż 20 semestrów (załącznik nr 6) WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Nie dotyczy Data uzupełnia /uwagi 7. Oświadcze pełnomocnika osoby pełnosprawnej (załącznik nr 7) 8. Oświadcze dot. szczególnych utrudń i otrzymywania stypendium (załącznik nr 11) 9. Dowód osobisty do wglądu 10. Kserokopia aktualnej karty dużej rodziny W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę 11. organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowa na staż, a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywa tego stażu W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudni wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informację, czy Wnioskodawca otrzymuje 12. od pracodawcy dofinansowa na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości) Dokumenty (zaświadczenia) potwierdzające wysokość dochodów 13. przedstawionych w załączniku nr Inne załączniki (należy wymienić): data podpis pracownika MOPR przyjmującego