Zrealizowano dziqki dotacji MiDisfraAchniusnacji i Cyfiizacji

Transkrypt

1 RPU/130168/2013 N Data Zwiazek Romow Polskich Szczecinek ul. Wyszynskiego 32 tel.: fax: e-maii: rom.ch@pro.onet.pl KRS: NR KONTA: Bank Spoldzielczy o/szczecinek Konkurs stypendlalny Oglaszamy konkurs stypendialny dia osob pochodzenia romsklego studiuj^cych na uczelnlach lub b^d^cych sluchaczami kolegiownauczyclelsklch, nauczyclelskich kolegidwj^zykowych, kolegiow pracownikow sluzb spotecznych wroku akademlckim 2013/2014 Stypendia zostaty ufundowane przez Ministra Administracji i Cyfryzacji w ramach rz^dowego Programu na rzecz spolecznosci romskiej w Polsce. Wszelkie informacje dotyczs^ce konkursu stypendialnego oraz formularz zgloszeniowy i spis wymaganych dokumentbw do nadeslania dost^pne na stronie internetowej ZRP WW'vv. r omowi e. c om Wszystkich ch^tnych do wzi^cia udziatu w konkursie prosimy o dokladne zapoznanie si^ z regulaminem oraz o nadsylanie kompletnych wniosk6w na adres Zwi^zku Romow Polskich. Zrealizowano dziqki dotacji MiDisfraAchniusnacji i Cyfiizacji

2 PROGRHdlilflRZCCZ spouxznosaroinshtej uipotsccif-moic Regulamin konkursu stypendialnego dia os6b pochodzenia romskiego studiuj^cych na uczelniach lub b^dqcych sluchaczami kolegidw nauczycielskich, nauczycielskich kolegi6w j^zykowych. kolegiow pracownikdw slutb spotecznych w roku akademickim 2013/ Regulamin przyznawania stypendi6w (zwany dalej Reguiaminem) okre^la zasady przyznania stypendiow dia osob pochodzenia romskiego studiuj^cych na uczelniach lub bfd^cych skjchaczami kolegi6w nauczycielskich, nauczycielskich kolegibw j^zykowych. kolegibw pracownikdw skiib spotecznych, zwanych dalej.kolegiami". 2 Stypendia zosta^y ufundowane przez Ministra Administracji i Cyfryzacji w ramach rz^dowego Programu na rzecz spoiecznoici romskiej w Polsce. 3 Za obstug? programu stypendialnego odpowiada: Zwi^zek Romow Polskich z siedzib^ w Szczecinku, ul. Wyszynskiego Szczecinek. 4 O stypendia mog^ ubiegad sif osoby. ktore spelniaj^ nast^puj^ce warunki: - s^ studentami uczeini lub sluchaczami kolegibw w Polsce albo zosta*y przyj^te na pierwszy rok studibw wy2szych lub pierwszy rok kolegibw w Polsce b^dt s^ doktorantami lub uczestnikami studibw podyplomowych w Polsce. - s^ obywatelami polskimi pochodzenia romskiego. Shoiia 1 z 1

3 5 Korzystanie ze stypendium socjalnego b^di naukowego nie stanowi przeszkody w ubieganiu si^ o przyznanie stypendium Kandydat ubiega si^ o stypendium poprzez zioienie lub przestenie do siedziby Zwi^ku Rombw Polskich w Szczecinku. w nieprzekraczalnym terminie do dnia 31 paidziemika 2013 r.. nastfpuj^cych dokumentbw: - wypelnion^ karte zgloszeniow^ do programu stypendialnego studenta lub s^uchacza kolegium, stanowi^c^ zat^cznik nr 1 do niniejszego regulaminu. - kopje dowodu osobistego. - o^wiadczenia, ie w przypadku przerwania studibw / nauki w kolegium lub ukohczenia ich przed dniem 1 czerwca 2014 r. stypendysta niezw^ocznie powiadomi o tym fakcle Zwi^zek Rombw Polskich wszczecinku. wz6r o^wiadczenia stanowi zat^cznik nr 2 do niniejszego regulaminu. - za^wiadczenie z uczeini lub kolegium o przyj^ciu na studia b^dl kontynuowaniu studibw w roku akademickim 2013/2014. a w przypadku os6b, ktore zostaty przyj^te na pierwszy rok studibw wyiszych lub pierwszy rok kolegibw. kopi^ 6wiadectwa maturalnego. Na za^wiadczeniach z uczeini powinna bye wskazana data zakoiiczenia studiow. - za^wiadczenia o Sredniej ocen uzyskanych z egzaminbw w roku akademickim 2012/ je^li dotyczy. - dokumentow potwierdzaj^cych zaangaiowanie w dzialalno^c na rzecz spoteczno^ci romskiej w Polsce (artykuty prasowe. zdj^cia, publikacje. rekomendacje etc.) oraz deklaracj^ potwierdzaj^c^ prowadzenie obecnie takiej dzialalnoici. wzor deklaracji stanowi zat^cznik nr 3 do niniejszego regulaminu (udokumentowana dziatalno^6 na rzecz spoteczno^ci njmskiei stanowi decvduiacv warn nek uzvskania stypendium). - oswiadczenia o pochodzeniu romskim, ktorego wz6r stanowi za^cznik nr 4 do niniejszego regulaminu. 2. W przypadku. gdy kandydat studiowal w roku akademickim 2012/2013, naleiy wykazac, ie rok akademicki zostal zaiiczony (z zastrzeleniem. ie jeieli rok akademicki nie zostal zaiiczony ze wzglfdu na stan zdrowia b^di wydarzenia losowe, powinno to zostac zaznaczone w podaniu). 3. O stypendium nie moie si^ ubiegac osoba, ktbra powtarza rok studibw lub ktbra pobierala stypendium w roku akademickim 2012/2013, zrezygnowata ze studibw i rozpocz^ studia na nowym kierunku. 4. W przypadku wniosku przeslanego poczt^. o terminowym dostan:zeniu dokumentbw decyduje data stempla pocztowego. Wniosek musi bye wyslany listem poleconym lub przesytkq kuriersk^. Shoua Izl

4 7 1. O przyznaniu stypendium decyduje Komisja Stypendialna, w swad ktorej wejd^ przedstawiciele Ministerstwa Administracji i Cyfryzacji oraz Zwi^zku Romow Polskich z siedzib^ w Szczecinku. Przewodnicz^cym Komisji jest przedstawiciel Ministerstwa. 2. Komisja podejmuje decyzj^ o przyznaniu lub nieprzyznaniu stypendium zwyw^ wi^kszosci^ gtosow. W przypadku rownego roztotenia gtosow decyduje gtos przewodnicz^cego Komisji Stypendia I nej. 3. Komisja moie przyznac stypendium warunkowo. 4. W przypadku dokumentacji budz^cej w^tpliwo ci, Komisja Stypendialna, za poirednictwem Zwi^zku Rom6w Polskich -w Szczecinku. moze wyst^ic do kandydata z wnioskiem o uzupelnienie dokumentacji 5. Z posiedzenia Komisji Stypendialnej sporz^dzany jest protokdi. Kandydaci zostan^ poinfonnowaniu o decyzji Komisji Stypendialnej wciqgu 7 dni od dnia podpisania protokdu. 8 Wnloski doktorantow lub uczestnik6w studi6w podyplomowych b^d^ rozpatrywane w drugiej kolejno^ci. w przypadku wolnych ^rodkbw. W^rod ww. wnioskow b^d^ promowane wnioski os6b. kt6re podejmuje studia trzeciego stopnia lub studia podyplomowe na kierunkach pedagogicznych Stypendium przys^uguje za okres od paidziemika do grudnia 2013 r. oraz od stycznia do czerwca 2014 r. 2. Kwota stypendium przypadaj^ca na jednego studenta lub stuchacza kolegium wynosi 500 z\ miesi^cznie. 3. Komisja Stypendialna moie podj^c decyzji o przyznaniu stypendium w innej kwocie n\i okreslona wust Za wyplatf stypendiow odpowiedzialny jest Zwi^ek Rombw Polskich z siedzib^ wszczecinku. 11 Stypendia b^d^ przekazywane na konta wskazane przez stypendystbw w kiiku transzach: - za miesi^ce paidziemik - grudziefi 2013 r.: najpoiniej do dnia 15 grudnia 2013 r.. - za miesi^ce styczert - marzec 2014 r.: najpbiniej do dnia 15 kwietnia 2014 r.. - za miesi^ce kwiecieh - czerwiec 2014 r.: do 7 dnia kazdego miesi^ca Sh oua 3 z 3

5 12 W przypadku niewyczerpania limitu stypendi6w lub zwrotu stypendiow przez student6w sluchaczy kolegium. Minister Administracji i Cyfryzacji mo2:e ufundowac dodatkowe stypendia. lub 13 Stypendysci zobowiqzani sq do powiadomienia organizatora o przerwaniu lub wczesniejszym ukohczeniu studi6w/ nauki w kolegium, W takiej sytuacji wyptacanie stypendium zostanie wstrzymane. UWAGA: Wnioski nalety przesytac listem poieconym lub dostarczyd osobi^cie na adres : Zwiazek Rom6w Polskich ul. Wyszynskiego 32, Szczecinek tel./fax.: (094) zrp.sekietarz@wp.pl Sh ona 4 z -I

6 PRmDIHRZCCZ spoicc2ih}sciro(nshiej iiipoisxi6.inflic Za^czn^k nr 1 do Regulaminu KARTA ZGLOSZENIOWA DO PROGRAMU STYPENDIALNEGO DLA OSOB POCHODZENIA ROMSKIEGO 1. Imif i nazwisko 2. Data i miejsceurodzenia 3. Czlonkowie rodziny, pozostaj^cy we wspolnym gospodarstwie domowym 4. Adres zameldowania 5. Adres do korespondencji 6. Telefon kontaktowy 7. Adres 8. Numer konta bankowego, na ktbns ma bye przekazywane stypendium wraz z adresem wla^ciciela konta* (*Uwvaga! Informacja ta mo2e zostac przeslana po otrzymaniu informacji o przyznaniu stypendium Stypendium b^dzle prze»yfane jedynle na konto bankowe wtkazane przez ttypendystf) Projekt realizowany dzi^ki dotacji Ministra Administracji i Cyfryzacji w rannach f=)-ogramu na rzecz spoleczno^ci romskiej w Polsce

7 9. Nazwa i adres uczeini i wydziaki. na kt6rym studiuje kandydat 10. Telefon kontaktowy do wtesciwego sekretariatu 11. Rodzaj studi6w (diienny, wieczorowy, zaoczny) 12. Rok rozpocz^cia i przewidywany rok zakonczenia studi6w 13. 2yciorys kandydata, ze szczegdinym uwzglfdnieniem kariery edukacyjnej 14. Dziatalnoic spoteczna na rzecz Romow (dokumenty potwierdzaj^ce zaangazowanie wdzialalnosc na rzecz spolecznosci romskiej np. artykuty prasowe, zdj^cia. publikacje. rekomendacje. etc.). 15. DIaczego Pan/i ubiega si^ o przyznanie stypendium? O^wiadczam, ie wszystkie zawarte w Karcie zgloszeniowej infonnacje s^ zgodne z prawd^. Prpjekt realizowany dzi^ki dotacji Ministra Administracji i Cyfryzacji w ramach Programu rzecz spolecznosci romskiej w Polsce na

8 (data i miejsce) (czytelny podpis kandydata) ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyratam zgod? na przeehowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych dia eelow programu stypendialnego dia studen tow pochodzenia romskiego. (data i miejsce) (podpis kandydata) Prpjekt realizowany dzi^ki dotacji Ministra Administracji i Cyfryzacji w ramach Ffogramu rzecz spoieczno^ci romskiej w Polsce na

9 PROGfttiDMRZCCZ spolecziwsabomsio Zal^cznik nr 2 do Regulaminu (imie i naz'.*/isko) (adres zamieszkania) OSWIADCZENIE O^wiadczam, 2e w przypadku przerwania studi6w / nauki w kolegium lub ukohczenia ich przed dniem 1 czen^'ca zobowi^zuj^ si^ do niezwiocznego powiadomienia o tym fakcie Zwiazek Rombw Polskich (ul. Wyszynskiego Szczecinek. tel. (094) fax. (094) , zrp.sekretarziq)wp.i:i). Jewell nie przeka^^ tej informacji niezwiocznie po wyst^pieniu wskazanego w zdaniu pierwszym zdarzenia, nienaleinie pobrane ^rodki zwrbc? wraz z ustawowymi odsetkami. (data mie]scowosd) (czytelny podpis) Prpjekt realizowany dzi^ki dotacji Ministra Administracji i Cyfryzacji w ramach Programu rzecz spolecznosci romskiej w Polsce na

10 pmomfffirzccz SPOLCCZIKISaRQinSKtCJ Zal^cznik nr 3 do Regulaminu (imie i naz.visko) (adres zamieszkania) DEKLARACJA Ja, ni2ej podpisany, deklaruj^, le utrzymuj^ kontakty ze spoteczno^ci^ romsk^ i dzialam na jej rzecz. (data miejscowosc) (czytelny podpis) Prpjekt realizowany dzi^ki dotacji Ministra Administracji i Cyfryzacji w ramach Programu rzecz spoleczno ci romskiej w Polsce na

11 PROGRflfniW RZECZ spoifxzfkisaitofnskiej U)POLSCC>n)RiC Zat^cznik nr 4 do Regulaminu (imie I naz'.visko) (adres zamieszkania) OSWIADCZENIE Ja, ni2ej podpisany, o^wiadczam, 2e jestem Romem i czuj^ sl^ zwi^zany z kultur^ i spolecznosci^ romsk^ w Polsce. (data mieiscowosi) (czytelny podpis) Projekt realizowany dzi^ki dotacji Ministra Administracji i Cyfryzacji w ramach Programu rzecz spolecznosci romskiej w Polsce na

12 Zwiazek Romow Polskich Szczecinek ul. Wyszynskiego 32 tel.: fax: rom.ch@pro.onet.pl KRS: NR KONTA: Bank Spoldzielczy o/szczecinek Konkurs stypendialny w ramach reallzowanego projektu ^EDUKAOA - KROK DO LEPSZEJ PRZYSZtO^CI" Ogtaszamy konkurs stypendialny, stypendldw motywacyjnych Ministra Administracji i Cyfryzacji dia ucznidw pochodzenia romskiego uczqcych sl^ w szkolach ponadgimnazjalnych. Swojq kandydatur^ mog^ zgtosic Romowie, ktorzy maj^ obywatelstwo polskie, ucz^ si^ w szkotach ponadgimnazjalnych w systemie dziennym, bqdz ztozyli papiery do szkoty ponadgimnazjalnej na pierwszy rok. Rowniez absolwenci szkof ponadgimnazjalnych, ktorzy ukonczg nauk^ b^d^ mogli otrzymac stypendium. Osoby aplikuj%ce powinny postugiwac si^ j^zykiem romani oraz kultywowac tradycje romskle. Jest to najwazniejszym warunkiem otrzymania stypendium, ktory b^dzie skrupulatnie weryfikowany. Mile widziani b^d^ takze laureaci konkursow oraz olimpiad. Rekrutacja odb^dzie si^ na terenie catej Polski. Aplikujqcymi mog^ bye uczniowie szkot zawodowych, technikow, liceum ogolnoksztatc^cych i zawodowych. Status materialny stypendystow nie b^dzie brany pod uwag. Ostatecznego ^.vyboru stypendystow dokona komisja stypendialna. Wszelkie informacje dotyczqce konkursu stypendialnego oraz formularz zgtoszeniowy i spis vvymaganych dokumentow do nadestania dost^pne s^ na stronie internetowej ZRP.romowie.com w z a ktad ce Sty pen dia romskie. Wszystkich ch^tnych do wzi^cia udziatu w konkursie prosimy o doktadne zapoznanie si^ z reguiaminem oraz o nadsyianie kompletnych wnioskow na adres Zvvi^zku Rom6\v Polskich. W zwiqzku z powyzszym prosimy o rozpowszechnienie tej Informacji w szkotach ponadgimnazjalnych. Z g6ry dzi^kujemy za pomoc. progrflinnn RZECZ spotecznoscirom: U)P0L5CEi5.nifliC Zrealizowano cfziqki dotacji MinistjaAdiiiiiusfiacji i Cyfnzacji

13 Regulamin przyznawania stypendiow motyv,/acyjr:ych Ministra Administracji i Cyfryzacji dia uczniow pocliodzenia romsl<iego ucz^cych si? w szl<o*acii ponadgimnazjalnych 1. PostanoNA/ienIa ogolne 1- Regulamin przyznawania stypendiow motywacyjnych (zwany dalej Regulaminem) okresia zasady przyznania stypendiow za wyniki w nauce (zwanych dale) stypendiami motywacyjnymi) uczniom pochodzenia romskiego ucz^cym sie w szkolach ponadgimnazjalnych dziennych - liceach. technikach. szkolach zawodowych, szkdach publicznych i niepublicznych z uprawnieniami szkdrf publicznych w roku szkdnym 2012/ Stypendia motywacyjne bed^ wyplacane ze srodk6w przyznanych przez Ministra Administracji i C>/fryzacji. 3. Liczba przyznanych stypendi6w motywacyjnych za nauke w roku szkolnym 2012/2013 i ich wysokosd bed^ uzaleinione od liczby osob aplikuj^cych. 4. Stypendium motywacyjne nie moze przekraczac kwoty 2.000,00 zl. 5. Stypendium motywacyjne bedzie przyznane jednorazowo. w listopadzie 2013 r. II. Komisja stypendiaina 6. O przyznaniu stypendium decyduje Komisja Stypendialna powdana przez Zarz^d Zwi^zku Rom6w Pdskich z siedzib^w Szczecinku. 7. W sklad Komisji Stypendialnej wchodz^: 1. cdonek Zarzs^du ZRP. 2. koordynator projektu. 3. asystenci edukacji romskiej (2 osoby). PROGROmililRZCCZ SPOlCCZOOSCIROillSHieJ UIPOLSCCifllllliC Zrealizowano dziqk'i dotacji Ministra Administracji i Cyfryzacji

14 4. CO najmniej jeden nauczyciel wspomagaj^cy pracuj^cy z dziedmi romskimi, 5. przedstawiciel MAiC. III. Zasady przyznawania stypendium motywacyjnego Do ubiegania sie o stypendium motywacyjne sdi uprawnione osoby pochodzenia romskiego - uczniowie szkd ponadgimnazjalnych posluguj^cy sie jezykiem romskim w stopniu CO najmniej podstawowym. 2. Stypendium motywacyjne mote bye przyznane uczniowi nie wcze^niej, nii po ukortczeniu gimnazjum i podjeciu nauki w pierwszej klasie w szkde ponadgimnazjalnej. 3. Stypendium mo2e byt przyznane osobie, ktora w roku szkdnym 2012/2013 ukohczyla nauke w szkde ponadgimnazjalnej i zdala egzamin maturalny lub egzamin pahstwowy potwierdzaj^cy kwalifikacje zawodowe. 4. Stypendia motywacyjne bed^ przyznane uczniom. ktorzy otrzymali najwy^szq ^redni^ ocen w roku poprzedzaj^cym okres. za kt6ry przyznaje sie stypendium. Jezeli dw6ch i wi^cej ucznibw bedzie mialo tak^ sam^ ^redni^ welmie sie pod uwage w nastepuj^cej kolejno^ci: frekwencje wyliczon^ przez szkde. reprezentowanie szkoiy w olimpiadach i konkursach przedmiotowych. ocen? z zachowania, reprezentowanie szkoiy w konkursach artystycznych. reprezentowanie szkoiy w zawodach sportowych. prace na rzecz szkoiy lub klasy. w roku szkdnym poprzedzaj^cym przyznanie stypendium. 5. O stypendium nie mo2e ubiegad sie uczeh. ktory nie otrzymal promocji do klasy wy2szej. 6. Komisja Stypendialna mo2e przyznad stypendium specjalnie w kwocie przekraczajacej limit okre^lony w 4 Regulaminu za szczegdne osi^gniecia ucznia. Za szczegdne osi^gniecia ucznia nale^y rozumiei: - uzyskanie ^redniej ocen z przedmiot6w obowi^zkowych minimum frekwencje powyiej 95%. - udzial w konkursach i zawodach potwierdzony dyplomami. 7. Komisja Stypendialna mo2e zdecydowac o obniieniu wysokosci stypendium za nisk^ frekwencj? ucznia w zajeciach szkdnych. si^gaj^c^ poniiej 70%. PBflGRffill lill RZECZ Zrealizowano dziqki dotacji SPOIECZIIOSCI ROmSHKJ Ministra Administracji i Cyfryz acji

15 9. 1. Uczert ubiega si^ o stypendium motywacyjne poprzez zioienie/przesianie do siedziby ZRP w terminie wskazanym w 15 Regulaminu nast^puj^cych dokument6w: - wypelnionego wniosku stanowi^cego zaiacznik nr 1 do niniejszego regulaminu - obowi zkowe. - o^wiadczenia o pochodzeniu romskim. ktorego wzor stanowi zal^cznik nr 2 do niniejszego regulaminu - obcwi zkowe. - zgody na przetwarzanie danych osobowych. ktbra wzor stanowi zal^cznik nr 3 niniejszego regulaminu - obowi zkowe, - za^wiadczenie ze szkdy z wyliczon^ ^redni^ ocen i frekwencja za rok szkdny 2012/2013-obowi zkowe. - za^wiadczenia ze szkdy. le aplikuj^cy jest uczniem w roku szkolnym 2013/ obowi zkowe. potwierdzon^ za zgodnosd z oryginalem kopi^ ^wiadectwa szkdnego z roku szkdnego za rok poprzedzaj^cy okres. za kt6ry przyznaje si^ stypendium - obowi zkowe. - w przypadku uko czenia szkoy ponadgimnaqalnej pdwierdzon za zgodno z oryginaem kopi wiadectwa maturalnego lub wiadectwa potwierdzaj cego zdanie egzaminu pa stwowego potwierdzaj cego kwalifikacje zawodowe. potwierdzone za zgodno 6 z oryginalem kopie dokumentbw - dyplombw po^wiadczaj^cych udzial w konkursach. dimpiadach. zawodach sportowych lub konkursach artystycznych - je eli poslada. - referencje dyrektora szkdy b^dz wychowawcy klasy po^wiadczajace prace na rzecz szkdy - nie obowi zkowe. 10. Znajomo^ poslugiwania si^ j^zykiem romskim b^dzie weryfikowana na podstawie przeprowadzonej rozmowy telefonicznej basht bezpo^redniej pomi^dzy aplikuj^cym i osoba wchodzaca w smad komisji. znaj^c^jezyk romski. 11. I Wszystkie osoby ubiegaj^ce sie o stypendium przyznaniu b^d^ odmowie przyznania. otrzymaj^ na pismie informacje o jego 12. Wyplata stypendium nast^i na indywidualny rachunek bankowy stypendysty ba_6t konto rodzic6w lub opiekunow prawnych. 13. Korzystanie ze stypendium socjalnego nie stanowi przeszkody w ubieganiu sie o przyznanie stypendium motywacyjnego. PRiRflill nfl RZECZ Zrealizowano dzlqki dotacji SPOtCCZflOSCI ROdlSKIEJ Ministra Administraqi i Cyfryzacji lllpfllscej5.lllllic

16 14. Z wnioskiem o przyznanie stypendium mo2e wyst^id uczeh bs^dt szkola. do ktorej uczeszcza. 15. Wniosek wraz z zal^cznikami naleiy zioiyt lub przeslad do siedziby Zwi^zku Rom6w Polskrch z siedziby w Szczecinku w nieprzekraczalnym terminie do dnia 30 wrze^nia 2013 r. W przypadku wniosku przeslanego poczt^ decyduje data stempla pocztowego. wniosek musi byt wyslany listem pdeconym lub przesv4k^kuriersk^. 16. Ostatecznego wyboru os6b. ktorym bed^ przyznane Stypendialna w terminie do dnia 15 listopada 2013 r. stypendia. dokona Komisja 17. Za wyplate stypendibw odpowiedzialny bedzie Zwiazek Rom6w Pdskich z siedziby w Szczecinku. iv. Postanov\^enia koncowe 18. Komisja Stypendialna ustali liste stypendyst6w i dopuszcza mo^liwo^d przyznania stypendium motywacyjnego dia os6b ucz^cych sie w szkolach ponadgimnazjalnych w trybie zaocznym b^d^ wieczorowym. Wnioski os6b ucz^cych si? w systemie zaocznym bs(6i wieczorowym bed^ rozpatrywane w drugiej kolejnosci. w przypadku wdnych ^rodkbw. 19. Komisja stypendialna zadecyduje. kt6ry stypendysta otrzyma Dyplom Stypendysty Ministra Administracji i Cyfryzacji. natomiast pozostali stypendysci otrzymaj^ zaswiadczenie o przyznaniu stypendium. UWAGi Wnioski nale2y przesylad na adres: Zwiazek Rom6w Pdskich ul. Wyszyrtskiego Szczecinek tel./fax.: (94) zrp.sekretarz^. wp.pl PROORRIllflfl RZECZ spoicczno^iroiiiskej (UPOLSCC^IDRiC Zrealizowano dziqki dotacji Ministra Administracji i Cyfryzacji

17 ZaI. nr 1 do Regulamlnu miejscowos C1 data WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM MOTYWACYJNEGO DLA UCZNibW POCHODZENIA ROMSKIEGO MflTwkl^n i imip Data i mpj*^'^'^ [\rnf]7fin\fi Imirvna rnc\7\r(s\m hf^df npiftkiinow prawnych A/^r-^c rj/^ f.nracpnnhanrji jftc;t inny ni^- zamieszkania^ Tftlftfon kontaktf^wy Adres - -gri PROGRRIH nfl RZECZ Zrealizowano dzlqki dotacji J ^^^^^^^^ Ministra Administracji i Cyfryzacji «^ lupolscej^mflic

18 Numer konta bankowego. na kt6re ma byd przekazywane stypendium Uwagal Informaqa ta moze zostac przestana po otrzymaniu informaqi o przyznaniu stypendium Wia^ciciel konta bankowego (Imif I nazwisko oraz adres) Nazwa i adres szkoly Typ szkdy. Profil nauki Rok nauki ^rednia ocen w roku poprzedzajs^cym okres, za ktory przyznaje si? stypendium Frekwencja wyliczona przez szkd? Krbtki 2yciorys kandydata, ze szczegdnym uwzgl^dnieniem przebiegu edukacji PROBRBfl m RZeCZ Zrealizowano dzlqki dotacji spoiccznosciromskicj Ministra Administracji i Cyfryzacji uipolsccifinntc

19 Dodatfcowe dokumenty lista kontrolna: 1. O^wadczenie o pochodzeniu romskim, kt6rego wz6r stanowi zat^cznik nr 2 - obowi zkowe. 2. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych, ktbre wzor stanowi zat^cznik nr 3 - obovyi zkowe. 3. Za^wiadczenie ze szkdy z wyliczon^ ^redni^ ocen i frekwencj^ za rok szkolny 2012/ obowi zkowe. 4. ZaSwiadczenia ze szkoly, ie aplikuj^cy jest uczniem w roku szkolnym 2013/ obowi zkowe. 5. Potwierdzona za zgodno^d z orygina^em kopia swiadectwa szkolnego z roku szkolnego za rok poprzedzaj^cy okres, za kt6ry przyznaje sif stypendium - obowi zkowe. 6. W przypadku uko czenia szkoy ponadgimnazjalnej potwierdzona za zgodno z orygina em kopia wiadectwa maturalnego lub >Madectwa potwierdzaj cego zdanie egzaminu pa stwowego potwierdzaj cego kwalifikacje zawodowe. 7. Potwierdzone za zgodno^d z oryginatem kopie dokumentbw - dyplombw poiwiadczaj^cych udzia^ w konkursach. olimpiadach. zawodach sportowych lub konkursach artystycznych - je eliposiada. 8. Referencje dyrektora szkoty b^dt wychowawcy klasy po^wiadczaj^ce prace na rzecz szkoly - n^eobowi zkowe. UWAGA!!! Dokumenty mole potwiendzic za zgodno^c z oryginatem sekretariat szkdy. do kt6rej ucz^szcza uczert. Os\Madczam, z prawdci. ze wszystkie zawarte w Karcie zgloszeniowej informacje sa zgodne (miejscovoali caa) (cz'/teliy podpis jcznia) (czytelny pocpis romcqv lub opiekun cw pravnych jecbll wnio^j cry jest niepemoiani) PROGRROinORZCCZ spolccznoscironiskicj (UPOLScciffnoiC Zrealizowano dziqki dotacji Ministra Administracji i Cyfryzacji

20 ZaI. nr 2 do Regulamlnu (imi i nazwisko) (adres zamieszkania) OSWIADCZENIE Ja. niiej podpisany/na. o^wiadczam, ie jestem pochodzenia romskiego i czuj^ si^ zwi6izany/na z kultur^ i spoleczno^ci^ romsk^ w Pdsce (miejscov/osc i data) (czytelny oodois janiaj (cz-ytelny podpis rodzic6w iub opiei< j'low prav/aych jeieli wnioskaj^cy jest niepelnoletni PROGRflinnnRzecz spoiccznosciromshicj uipolsccifmpic Zrealizowano dziqki dotacji Ministra Administracji i Cyfryzacji

21 ZaI. nr 3 do Regulamlnu (imi^ i nazwisko) (adres zamieszkania) ZaCDA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyraiam zgod^ na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych dia celbw programu Edukacja - krok do lepszej przyszlosci". (miejscowosc i data) (czytelny podpis jcznia (czyteiny podpis rodzic6w Iub opie<jn6vv prawnyc^ jeieli v'/nioskjj^v jest niepetnoietni) probroninrrzecz spoicczno^ciroflisky liipolsceifinfiic Zrealizowano dziqki dotacji Ministra Administracji i Cyfryzacji