USTAWA O REFUNDACJI LEKÓW

Transkrypt

1 USTAWA O REFUNDACJI LEKÓW WYSTAWIANIE RECEPT REFUNDOWANYCH I NIEREFUNDOWANYCH WYSTAWIANIE ZLECEŃ NA WYROBY MEDYCZNE adw. Damian Konieczny Kosiorek Konieczny Kancelaria Prawna s.c.

2 AKTY PRAWNE

3 AKTY PRAWNE 1. Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (DzU z 2011r. Nr 122, poz. 696 z późn. zm.) 2. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t., DzU z 2008 r. Nr 164, poz z późn. zm.) 3. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (j.t., DzU z 2011r. Nr 277, poz z późn. zm.) 4. Ustawa z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (j.t., DzU z 2013r., poz. 672 z późn. zm.)

4 AKTY PRAWNE 1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012r. w sprawie recept lekarskich (DzU z 2012r., poz. 260 z późn. zm.) 2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (DzU z 2010 r. Nr 252, poz z późn. zm.) 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych (DzU z 2008r. Nr 81, poz. 484) 4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 września 2006 r. w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów kategorii 1 i preparatów zawierających te środki lub substancje 5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 lutego 2010 r. w sprawie wykazu leków dla świadczeniobiorcy posiadającego tytuł Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi lub Zasłużonego Dawcy Przeszczepu (Dz.U. z 2010r. Nr 23, poz. 119) 6. Zarządzenie Nr 38/2012/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2012 r. w sprawie wzoru umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych, przysługujące świadczeniobiorcom.

5 SYSTEM REFUNDACJI

6 ZAŁOŻENIA - refundacja odbywa się na etapie apteki poprzez realizację recepty refundowanej i jej późniejsze rozliczenie pomiędzy apteką a Narodowym Funduszem Zdrowia - całkowity budżet na refundację wynosi nie więcej niż 17% sumy środków publicznych przeznaczonych na finansowanie świadczeń gwarantowanych w planie finansowym Funduszu (w wypadku jego przekroczenia mechanizm payback przerzucenie kosztów dalszych refundacji na producentów leków, którzy przyczynili się do przekroczenia limitu) - system cen i marż sztywnych w aptekach i hurtowniach farmaceutycznych

7 ZAŁOŻENIA - objęcie refundacją leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego następuje w drodze decyzji administracyjnej wydawanej przez Ministra Zdrowia - Minister Zdrowia ogłasza co 2 miesiące, w drodze obwieszczenia, wykazy refundowanych: 1) leków, 2) środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, 3) wyrobów medycznych

8 ZAŁOŻENIA - osoba wydająca leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne objęte refundacją ma obowiązek poinformować świadczeniobiorcę o możliwości nabycia leku objętego refundacją, innego niż lek przepisany na recepcie, o tej samej nazwie międzynarodowej, dawce, postaci farmaceutycznej, która nie powoduje powstania różnic terapeutycznych, i o tym samym wskazaniu terapeutycznym, którego cena detaliczna nie przekracza limitu finansowania ze środków publicznych oraz ceny detalicznej leku przepisanego na recepcie. Apteka ma obowiązek zapewnić dostępność tego leku.

9 OSOBA UPRAWNIONA

10 OSOBA UPRAWNIONA a) lekarz ubezpieczenia zdrowotnego lub felczer ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, b) lekarz, lekarz dentysta, felczer, starszy felczera, z którymi Fundusz zawarł umowę upoważniającą do wystawiania recept refundowanych, c) lekarz, lekarz dentysta, felczer, starszy felczer posiadający prawo wykonywania zawodu, który zaprzestał wykonywania zawodu, a z którym Fundusz zawarł umowę upoważniającą do wystawiania recept refundowanych dla wystawiającego, jego małżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa;

11 UPOWAŻNIENIE DO WYSTAWIANIA RECEPT REFUNDOWANYCH Lekarze zatrudnieni u świadczeniodawców (umowa o pracę, umowa kontraktowa itp.) lekarze ubezpieczenia zdrowotnego Lekarze prowadzący praktyki posiadający umowy na udzielanie świadczeń z NFZ - świadczeniodawcy Świadczeniodawca Lekarze wystawiający recepty dla siebie i dla rodziny Lekarze zatrudnieni w placówkach niemających kontraktu z NFZ Lekarze udzielający świadczeń w ramach swojej praktyki Umowy indywidualne

12 UPOWAŻNIENIE DO WYSTAWIANIA RECEPT REFUNDOWANYCH - podział ma charakter rozłączny, który nie wyklucza jednak posiadania przez tego samego lekarza upoważnienia do wystawiania recept refundowanych z dwóch źródeł (np. lekarz pracujący w szpitalu i jednocześnie we własnym gabinecie) - źródło upoważnienia ma wpływ na treść recepty (pole Świadczeniodawca ) - nie można zamiennie stosować recept z dwóch różnych źródeł upoważnienia

13 INDYWIDUALNA UMOWA UPOWAŻNIAJĄCA

14 INDYWIDUALNA UMOWA UPOWAŻNIAJĄCA charakter dobrowolny - lekarz zawiera umowę wyłącznie, gdy sam wystąpi z inicjatywą jej zawarcia brak zawartej umowy powoduje konieczność wstawiania recept wyłącznie z pełną odpłatnością (z zastrzeżeniem pracy u świadczeniodawcy) umowa jest zawierana na czas nieokreślony

15 INDYWIDUALNA UMOWA UPOWAŻNIAJĄCA lekarz sam decyduje na jaki zakres działalności chce podpisać umowę lekarz podpisuje odrębną umowę dla każdego oddziału Funduszu od dnia 1 lipca 2012r. wprowadzone zostaną nowe wzory umów upoważniających

16 INDYWIDUALNA UMOWA UPOWAŻNIAJĄCA W świetle art. 48 ust. 3 ustawy o refundacji umowa upoważniająca powinna w szczególności określać: 1) zobowiązania osoby uprawnionej i Funduszu; 2) wskazanie miejsc udzielania świadczeń zdrowotnych, na terenie właściwego oddziału wojewódzkiego; 3) kary umowne; 4) warunki jej wypowiedzenia albo rozwiązania.

17 INDYWIDUALNA UMOWA UPOWAŻNIAJĄCA - w celu ujednolicenia stosowanych w obrocie umów upoważniających Prezes NFZ wydał w dniu 30 czerwca 2012r. zarządzenie określające wzór umowy. (Zarządzenie Nr 38/2012/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2012 r. ) - w porównaniu z poprzednio obowiązującym wzorem, nowe umowy są zdecydowanie bardziej rozbudowane zarówno w zakresie obowiązków lekarzy, jak i konsekwencji nienależytego wykonywania przez nich umowy.

18 INDYWIDUALNA UMOWA UPOWAŻNIAJĄCA - lekarz zawierający umowę sam decyduje (we wniosku o zawarcie umowy i w samej umowie) w jakim zakresie chce posiadać upoważnienie do wystawiania recept refundowanych: 1. dla siebie i rodziny 2. w ramach własnej praktyki 3. w ramach podmiotu leczniczego, w którym wykonuje zawód (jednego albo kilku) - dopuszczalne jest zatem zawarcie umowy wyłącznie dla siebie i dla rodziny, pomimo wykonywania zawodu we własnej praktyce lub w podmiocie leczniczym - każda zmiana zakresu upoważnienia wymaga zmiany umowy

19 PRAKTYKA A PODMIOT LECZNICZY - w wypadku, gdy lekarz jest właścicielem/współwłaścicielem podmiotu leczniczego nie ma obowiązku rejestrowania praktyki kontraktowej w tymże podmiocie dla celów zawarcia umowy upoważniającej, z zastrzeżeniem podmiotów prowadzonych w formie osób prawnych sp. z o.o. i sp. akcyjne. - NFZ nie może ingerować we wzajemne stosunki prawne pomiędzy podmiotem leczniczym a jego właścicielem, w szczególności co do formy zatrudnienia lub współpracy.

20 MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ - wzór umowy upoważniającej nie w pełni odpowiada ustawowym wymogom określenia miejsc udzielania świadczeń (zamiast tego miejsca wykonywania działalności leczniczej) - konieczność prawidłowego określenia przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, w którym lekarz jest zatrudniony, adresu oraz numeru REGON - zamieszczanie na receptach innych nazw w polu świadczeniodawca niż wynikające z umowy może być podstawą odpowiedzialności za nieprawidłowe wystawianie recept refundowanych

21 WIĘCEJ UMÓW UPOWAŻNIAJĄCYCH - w chwili obecnej umowa upoważniająca nie obejmuje obszaru całej Polski, lecz jedynie obszar oddziału wojewódzkiego NFZ, z którym została zawarta - wyróżnikiem jest miejsce udzielania świadczeń albo przechowywania dokumentacji medycznej (praktyka wyłącznie w miejscu wezwania) - konieczność zawarcia kolejnych umów z innymi oddziałami wojewódzkimi Funduszu, jeżeli chcemy udzielać świadczeń w innych województwach (każda umowa będzie miała inny numer i inne numery recept) - konieczność poinformowania macierzystego oddziału NFZ o zawarciu kolejnej umowy

22 OBOWIĄZKI LEKARZA WYNIKAJĄCE Z UMOWY wypisywanie recept zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej, obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa, w tym wykazami leków refundowanych wypisywanie recept zgodnie z przeznaczeniem określonym w przepisach ustawy o bezpieczeństwie żywności i żywienia oraz w przypadku wyrobów medycznych zgodnie z przewidzianym zastosowaniem na podstawie przepisów o wyrobach medycznych wypisywania recept zgodnie z przepisami ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz wydanymi na ich podstawie aktami wykonawczym

23 OBOWIĄZKI LEKARZA WYNIKAJĄCE Z UMOWY prowadzenie dokumentacji medycznej na rzecz osób, którym przepisuje leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, oraz przechowywanie jej zgodnie z przepisami zaopatrywanie się w recepty, przechowywanie i wystawianie ich zgodnie z zasadami określonymi w umowie oraz przepisach nieudostępnianie osobom trzecim wydanych zakresów liczb służących jako numery identyfikujące recepty

24 OBOWIĄZKI LEKARZA WYNIKAJĄCE Z UMOWY w przypadku utraty recept, w terminie 7 dni roboczych od dnia ujawnienia tego faktu, zawiadomienie na piśmie oddział Funduszu podpisanie aneksu do umowy nie później niż w terminie 7 dni roboczych przed dniem rozpoczęcia wykonywania zawodu w nowym miejscu niezwłoczne powiadomienie na piśmie oddziału Funduszu o utracie lub zawieszeniu prawa wykonywania zawodu ustalenie prawa pacjenta do świadczeń oraz uprawnień do poszczególnych poziomów odpłatności za leki.

25 WZÓR RECEPTY REFUNDOWANEJ

26

27 POLE ŚWIADCZENIODAWCA Powinno zawierać dane dotyczące osoby uprawnionej do wystawiania recept refundowanych albo dane przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, w którym lekarz wykonuje zawód. Zgodnie z 4 ust. 1 rozporządzenia w sprawie recept powinno się one składać z: 1) nazwy albo firmy wynikającą z umowy upoważniającej; 2) adresu miejsca udzielania świadczenia zdrowotnego (nazwa miejscowości, ulica, numer domu, numer lokalu, jeżeli nadano) w wypadku praktyk wyłącznie w miejscu wezwania (miejsce przechowywania dokumentacji medycznej); 3) numeru telefonu; 4) identyfikatora stanowiącego dziewięć pierwszych cyfr numeru REGON, właściwego dla miejsca udzielania świadczenia zdrowotnego, przy czym numer ten powinien być również odwzorowany w postaci kodu kreskowego.

28 POLE ŚWIADCZENIODAWCA Recepta Indywidualna Praktyka Lekarska Lek. Adam Nowak ul. Świętojańska 11, Gdynia Tel REGON (kod kreskowy nr REGON) Recepta NZOZ Moje Zdrowie ul. Świętojańska 11, Gdynia Tel REGON (kod kreskowy nr REGON) Świadczeniodawca Świadczeniodawca

29 POLE PACJENT 1. imię i nazwisko, 2. adres miejsca zamieszkania(nazwa miejscowości, ulica, numer domu, numer lokalu, jeżeli nadano): 3. wiek - w przypadku pacjenta do lat 18, o ile nie można go ustalić na podstawie numeru PESEL znajdującego się na recepcie, 4. numer PESEL

30 POLE PACJENT Pacjent Adam Kowalski ul. Świętojańska 13 Gdynia PESEL Pacjent Anna Nowak ul. Świętojańska 13 Gdynia 11 Lat PESEL

31 POLE ODDZIAŁ NFZ Należy wpisać oddział właściwy dla pacjenta, a nie lekarza (!) 11 Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ 14 Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki NFZ X pacjent nieuprawniony do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej

32 POLE ODDZIAŁ NFZ Przy określaniu oddziału NFZ właściwego dla pacjenta należy brać pod uwagę: 1. dane z systemu e-wuś (?), 2. dane z oświadczenia pacjenta, 3. dane z dokumentów potwierdzających uprawnienie do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej, 4. miejsce zamieszkania pacjenta

33 POLE UPRAWNIENIA DODATKOWE - jest ono wypełniane wyłącznie, gdy pacjent wykaże, iż posiada określone uprawnienia. W przeciwnym wypadku lekarz pozostawia wskazane pole puste - numer dokumentu potwierdzającego uprawnienia należy zamieścić w dokumentacji medycznej

34 POLE UPRAWNIENIA DODATKOWE BW Najczęstsze uprawnienia dodatkowe dla pacjentów posiadających obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP, wobec których właściwy wójt (burmistrz, prezydent) ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, wydał decyzję administracyjną potwierdzającą prawo do bezpłatnych świadczeń; DN CN IN IB dla dzieci i młodzieży do 18. roku życia, będących obywatelami polskimi i mających miejsce zamieszkania na terytorium RP, które nie zostały zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego; dla pacjentek posiadających obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP, będących w okresie ciąży, porodu i połogu, które nie zostały zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego; dla pacjentów uprawnionych do bezpłatnych świadczeń na podstawie ustaw szczególnych( osoby uzależnione od alkoholu w zakresie leczenia odwykowego; osoby, które w wyniku używania środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych albo używania ich w celach medycznych znajdują się w stanie uzależnienia; osoby chore psychicznie (wykazujące zaburzenia psychotyczne) lub upośledzone umysłowo w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej) dla inwalidów wojennych oraz osób represjonowanych, ich małżonków pozostającym na ich wyłącznym utrzymaniu oraz wdów i wdowców po poległych żołnierzach i zmarłych inwalidach wojennych oraz osób represjonowanych, uprawnionych do renty rodzinnej, a także cywilnych niewidomych ofiar działań wojennych

35 POLE RP Pole to powinno zawierać następujące dane: 1. Nazwa lub nazwa międzynarodowa leku, która w jednoznaczny sposób pozwala określić przepisany lek, 2. Postać leku (jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej postaci), 3. Dawka leku (jeżeli występuje w więcej niż jednej dawce), 4. Ilość leku (niezbędną pacjentowi do maksymalnie 90-dniowego stosowania), 5. Sposób dawkowania (z zastrzeżeniem maksymalnej ilości leku jak powyżej)

36 POLE RP Zgodnie z 12 rozporządzenia, na jednej recepcie można przepisać do pięciu leków gotowych lub środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych albo jeden lek recepturowy. Dopuszczalne jest wystawienie do trzech recept na następujące po sobie okresy stosowania nieprzekraczające łącznie 90 dni stosowania, a w przypadku recept na środki antykoncepcyjne do sześciu recept na następujące po sobie okresy stosowania nieprzekraczające łącznie 6- miesięcznego stosowania.

37 POLE RP Bez podawania na recepcie sposobu dawkowania lekarz może przepisać: a) ilość leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego odpowiadającą dwóm najmniejszym opakowaniom, b) 100 sztuk strzykawek do insuliny wraz z igłami, c) 100 sztuk pasków diagnostycznych;

38 ODPŁATNOŚĆ - lekarz ma obowiązek wskazania na recepcie odpłatności tylko w wypadku, gdy: 1. dany lek występuje w więcej niż jednej odpłatności (np. w zależności od występującej choroby) oraz 2. gdy przepisuje lek osobie nieuprawnionej (nieubezpieczonej) lub 3. przepisuje lek poza wskazaniami określonymi w obwieszczeniach MZ - jeżeli lek posiada tylko jedną możliwą odpłatność to dane o niej może zamieścić farmaceuta

39 ODPŁATNOŚĆ Poziomy odpłatności P B R najniższa możliwa odpłatność (co najmniej dwie) lek bezpłatny lek za opłatą ryczałtową 30% lek za 30% odpłatnością pacjenta 50% lek za 50% odpłatnością pacjenta 100% lek za pełną odpłatnością pacjenta 100% lek przepisywany poza wskazaniami określonymi w obwieszczeniach MZ

40 POLE RP I ODPŁATNOŚĆ Rp Avastin 100mg 4ml Avastin 100mg 4ml AQUACEL - OPATRUNEK HYDROFIBER AQUACEL - OPATRUNEK HYDROFIBER Odpłatność (tylko jedna odpłatność) 100% (stosowany poza odpłatnością) B (Epidermolysis bullosa) 30% (Przewlekłe owrzodzenia)

41 ADNOTACJA NIE ZAMIENIAĆ - w wypadku, gdy konieczne jest wydanie pacjentowi wyłącznie określonego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego lekarz może zamieścić na recepcie adnotację nie zamieniać lub NZ, przy pozycji danego leku, którego dotyczy - należy pamiętać w takim wypadku, że zgodnie z art. 45 ust. 4 ustawy o zawodach lekarza, lekarz dentysta jest obowiązany do szczegółowego uzasadnienia w dokumentacji medycznej przyczyn dokonania takiej adnotacji

42 POLE DATA WYSTAWIENIA I DATA REALIZACJI - dzień, miesiąc i rok - jeżeli brak daty realizacji recepty to wpisujemy X - realizacja recepty nie może nastąpić po więcej niż 30 dniach od daty jej wystawienia albo daty realizacji od dnia - w wypadku antybiotyków w postaci preparatów do stosowania wewnętrznego i parenteralnego oraz w pomocy doraźnej nie może przekroczyć 7 dni - w wypadku leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego sprowadzanych z zagranicy nie może przekroczyć 120 dni - w wypadku preparatów immunologicznych, wytwarzanych dla pacjenta, nie może przekroczyć 90 dni

43 POLE DANE I PODPIS LEKARZA 1. imię i nazwisko 2. tytuł zawodowy (lekarz lub lekarz dentysta) 3. numer prawa wykonywania zawodu, w tym przedstawiony w postaci kodu kreskowego 4. podpis. Dane oczywiście z wyjątkiem podpisu - mogą być nanoszone na receptę za pomocą pieczątki, naklejki lub wydruku komputerowego.

44 ROZMIAR RECEPTY - wymiar recept refundowanej nie może być mniejszy niż 200 mm długości i 90 mm szerokości - ustawodawca nie wskazuje zatem maksymalnej wielkości recepty refundowanej

45 NUMERY RECEPT - składa się z 22 cyfr - początek od: 00, 01 recepty nieaktualne 02 recepty aktualne 07 recepty wydawane przez Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego (nierefundowane Rpw)

46 WERYFIKACJA UPRAWNIEŃ DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

47 WERYFIKACJA 1) karta ubezpieczenia zdrowotnego w wypadku osób ubezpieczonych (nie wprowadzono) 2) decyzja wójta, burmistrza lub prezydenta o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym w ramach opieki społecznej Nie jest wymagane przedstawienie ww. dokumentów, jeżeli zostaną spełnione łącznie następujące warunki: 1) świadczeniobiorca potwierdzi swoją tożsamość poprzez okazanie dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy albo legitymacji szkolnej; 2) świadczeniodawca lub osoba uprawniona uzyska potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach systemu e-wuś

48 E-WUŚ Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców - udostępniana przez NFZ świadczeniodawcom i osobom uprawnionym - weryfikacja następuje na podstawie numeru PESEL pacjenta - komunikat zielony pacjent uprawniony, czerwony - nieuprawniony

49 NEGATYWNA WERYFIKACJA E-WUŚ - jeżeli komunikat czerwony pacjent może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej - oświadczenie zwalnia lekarza i świadczeniodawcę z odpowiedzialności za udzielenie świadczenia, pomimo braku uprawnień (roszczeń od pacjenta dochodzi wyłącznie NFZ) - oświadczenie jest ważne od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia do dnia zakończenia udzielania świadczenia, nie dłuższy jednak niż do końca miesiąca następującego po miesiącu rozpoczęcia udzielania świadczenia. W przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej trwa dłużej - świadczeniobiorca składa kolejne oświadczenie, które obejmuje okres nie dłuższy niż jeden miesiąc.

50 RECEPTY PRO AUCTORE I PRO FAMILIA

51 POLE ŚWIADCZENIODAWCA W wypadku, gdy lekarz posiada jedynie umowę na wystawianie recept refundowanych dla siebie i rodziny (poza praktyką) na recepcie powinny się znaleźć następujące dane: 1) imię i nazwisko lekarza; 2) adres miejsca zamieszkania (nazwa miejscowości, ulica, numer domu, numer lokalu, jeżeli nadano); 3) numer telefonu; 4)numer umowy upoważniającej.

52 POLE PACJENT - w wypadku wystawiania recept pro auctore, można pominąć w polu Pacjent dane, które znajdują się już w polu świadczeniodawca (np. imię i nazwisko, adres zamieszkania) - w takiej sytuacji należy zamieścić na recepcie oznaczenie pro auctore albo równoważne

53 POLE PACJENT Pacjent Pro auctore PESEL

54 POLE PACJENT - w wypadku wystawiania recept pro familia, można pominąć w polu Pacjent dane, które znajdują się już w polu świadczeniodawca (np. adres zamieszkania) - w takiej sytuacji należy zamieścić na recepcie oznaczenie pro familia albo równoważne

55 POLE PACJENT Pacjent Anna Nowak Pro familia PESEL

56 RECEPTY RPW

57 RECEPTY RPW - nie są już różowe, tylko białe - brak kopii dla lekarza - recepta nierefundowana również musi odpowiadać wzorowi określonemu w rozporządzeniu - numery recept rozpoczynają się: A) od cyfr 02 a 21. cyfra to 9 wydawane przez NFZ B) od cyfr 07 a 21. cyfra to 9 wydawane przez Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego

58 POLE RPW - na jednej recepcie można przepisać tylko jeden preparat zawierający środki odurzające lub substancje psychotropowe - nie można jednocześnie przepisywać jakichkolwiek innych produktów leczniczych - musi wskazywać również na łączną ilość środka odurzającego (lub substancji psychotropowej) wyrażoną dodatkowo słownie.

59 POLE RPW - recepta na preparaty zawierające środki odurzające grupy I-N oraz substancje psychotropowe grupy II-P może co do zasady obejmować swoich zakresem tylko zapotrzebowanie na jednomiesięczną kurację - zarówno w przypadku zapotrzebowania jednomiesięcznego, jak i w przypadku przekroczenia limitu maksymalnego, sposób dawkowania powinien być szczegółowo podany na recepcie (np. d.s. 1 tabl. co 12 godzin)

60 POLE RPW - gdy przepisana dawka jednorazowa lub dobowa leku zawierającego w swoim składzie środki odurzające grupy I-N oraz substancje psychotropowe grupy II-P przekracza dawkę maksymalną określoną w: 1. Farmakopei Europejskiej, Polskiej lub 2. odpowiedniej farmakopei uznawanej w państwach członkowskich UE albo 3. CHPL, - oraz gdy nie określają one dawki maksymalnej, lekarz wypisujący taką receptę zobowiązany jest obok przepisanej dawki postawić wykrzyknik i zapisać ją dodatkowo słownie oraz w tym miejscu umieścić swój podpis i pieczątkę (np. d.s. 1 tabl. co 8 godz.! dwadzieścia miligramów, pieczątka i podpis)

61 POLE DATA WYSTAWIENIA I DATA REALIZACJI - dzień, miesiąc i rok - jeżeli brak daty realizacji recepty to wpisujemy X - recepty na preparaty zawierające środki odurzające lub substancje psychotropowe są ważne jedynie przez 14 dni od daty ich wystawienia

62 NAJCZĘSTSZE BŁĘDY

63 NAJCZĘSTSZE BŁĘDY brak adnotacji o wystawieniu recepty w dokumentacji medycznej pacjenta (ze wskazaniem leku oraz dawkowania) wystawienie recepty zaocznie, bez osobistego zbadania pacjenta (np. na prośbę członka rodziny) wystawienie recepty refundowanej na lek poza wskazaniami określonymi w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) lub obwieszczeniach Ministra Zdrowia (tzw. zastosowanie offlabel)

64 NAJCZĘSTSZE BŁĘDY brak prowadzenia dokumentacji medycznej pro auctore i pro familia błędy w danych pacjenta (np. w numerze PESEL) braki w danych pacjenta (np. wieku dla osób poniżej 18. roku życia

65 NAJCZĘSTSZE BŁĘDY brak weryfikacji dokumentu potwierdzającego uprawnienia szczególne pacjenta brak prawidłowej weryfikacji prawa do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej nieprawidłowe określanie poziomu odpłatności za dany lek różne numery REGON w polu Świadczeniodawca i w kodzie kreskowym

66 KARY UMOWNE

67 NOWE UMOWY UPOWAŻNIAJĄCE - wprowadzają złożony system kar umownych, na wzór ustawy o refundacji leków w jej pierwotnym brzmieniu Rodzaje kar umownych zawartych w umowie: 1. kwotowe 2. zwrot nienależnej refundacji

68 NOWE UMOWY UPOWAŻNIAJĄCE - zgodnie z treścią 9 umowy kara umowna może być nałożona w razie stwierdzenia niewykonywania lub nienależytego wykonywania umowy wyłącznie z przyczyn leżących po stronie lekarza dentysty

69 Kary umowne na podstawie umowy upoważniającej 100,00zł za każdy przypadek niepowiadomienie Oddziału Funduszu o zmianie danych osobowych lekarza oraz danych adresowych, w tym adresu do korespondencji 200,00zł za każdą nieprawidłowo wystawioną receptę + dodatkowe 200zł za: a) ustalenie lub oznaczenie poziomu odpłatności niezgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami, b) nieprowadzenie dokumentacji medycznej, c) prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób niezgodny z przepisami prawa mających wpływ na prawo do refundacji, wysokość dopłaty pacjenta lub kwotę refundacji, d) brak niezwłocznego zgłoszenia o utracie lub zawieszeniu prawa wykonywania zawodu, e) nieudostępnienie dokumentacji medycznej w toku postępowania kontrolnego, f) działanie skutkujące udostępnieniem osobom trzecim wydanych Osobie uprawnionej druków recept, g) wykorzystanie więcej niż jeden raz zakresów liczb służących jako unikalne numery identyfikujące recepty, h) niepowiadomienie Oddziału Funduszu o utracie recept, 700,00zł niezawarcie z oddziałem Funduszu aneksu do umowy wskazującego nowe miejsce udzielania świadczeń w zakresie objętym umową

70 ZWIELOKROTNIANIE KAR - zgodnie z 9 ust. 2 umowy, jeżeli lekarz dentysta dopuszcza się tej samej nieprawidłowości w toku każdej kolejnej kontroli to wysokość kary za daną nieprawidłowość może ulec podwyższeniu do 3-krotności kary kwotowej.

71 ZWROT NIENALEŻNEJ REFUNDACJI - ostatecznie zrezygnowano z kary umownej określanej jako zwrot kwoty nienależnej refundacji poprzez wykreślenie art. 48 ust. 8 ustawy o refundacji leków ZALETY ograniczenie do wysokości kary kwotowej, co przy lekach objętych wysoką refundacją może wymiernie ograniczyć ostateczną kwotę do zapłaty WADY nadal NFZ ma możliwość dochodzenia kwot przewyższających kary umowne w wypadku leków objętych niewielką refundację kara kwotowa może przewyższać nienależną refundację

72 MIARKOWANIE KAR UMOWNYCH - zgodnie z 9 ust. 3 umowy dyrektor oddziału Funduszu może obniżyć wysokość kary umownej mając na uwadze, w szczególności: 1. niską częstotliwość stwierdzonych nieprawidłowości, 2. stopień oraz okoliczności naruszenia umowy upoważniającej przez lekarza

73 ODPOWIEDZIALNOŚĆ LEKARZA I APTEKI

74 ODPOWIEDZIALNOŚĆ LEKARZA I APTEKI - część ze wskazanych przesłanek odpowiedzialności lekarza pokrywa się również z przesłankami odpowiedzialności apteki realizującej receptę (np. recepta z brakami w danych pacjenta może stanowić podstawę do odpowiedzialności zarówno lekarza wystawiającego, jak i apteki ją realizującej)

75 ODPOWIEDZIALNOŚĆ LEKARZA I APTEKI - w wypadku sporu z NFZ należy: 1. domagać się przedstawienia informacji, czy karą umowną z tego tytułu został obciążony także aptekarz oraz 2. domagać się okazania zrealizowanej recepty, aby ustalić, czy farmaceuta nie dokonał w niej niekorzystnych dla lekarza zmian 3. zgłaszać zarzut co do żądania odszkodowania przewyższającego wysokość zastrzeżonej kary z dwóch źródeł (od lekarza i apteki)

76 KARY A UBEZPIECZENIE OC

77 KARY A UBEZPIECZENIE OC - kwoty wynikające z konieczności zapłaty kar umownych na rzecz NFZ nie są objęte ubezpieczeniem obowiązkowym - kwoty wynikające z konieczności zapłaty kar umownych na rzecz NFZ nie są objęte również co do zasady ubezpieczeniem dobrowolnym

78 KONTROLA RECEPT REFUNDOWANYCH

79 POSTĘPOWANIE KONTROLNE - lekarz będący stroną umowy upoważniającej jest obowiązany poddać się kontroli NFZ w zakresie jej wykonywania. Kontrola taka w szczególności ma służyć zbadaniu: 1. prawidłowości i zasadności wystawiania recept, 2. zgodności wystawianych recept z uprawnieniami świadczeniobiorcy, 3. sposobu prowadzenia dokumentacji medycznej i dokonanych w tej dokumentacji adnotacji o zapisanych lekach środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia oraz wyrobach medycznych, 4. zasadności wyboru leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. NFZ nie jest uprawniony do kontrolowania recept pełnopłatnych

80 ZAWIADOMIENIE O KONTROLI - do kontroli wystawiania recept refundowanych w zakresie nieuregulowanym w ustawie o refundacji leków stosuje się przepisy ustawy o swobodzie działalności gospodarczej o kontroli przedsiębiorców - NFZ ma obowiązek uprzedzenia o zamiarze kontroli z co najmniej 7-dniowym wyprzedzeniem, zaś sama kontrola może zostać przeprowadzona w ciągu 30 dni od momentu otrzymania przez lekarza dentystę zawiadomienia

81 CZYNNOŚCI KONTROLNE - W toku postępowania kontrolnego lekarz dentysta jest obowiązany zapewnić osobom kontrolującym warunki umożliwiające sprawny i efektywny przebieg kontroli, a w szczególności: 1. wgląd oraz możliwość sporządzania notatek, odpisów lub kserokopii recepty na środki odurzające, substancje psychotropowe lub inne produkty lecznicze oznaczone symbolem Rpw zgodnie z przepisami, 2. wgląd w dokumentację medyczną, bez względu na umowy wiążące lekarza dentystę z osobami trzecimi (np. przechowującym ją podmiotem leczniczym), przy czym wglądu tego może dokonać wyłącznie zespół kontrolujący z udziałem lekarza, 3. udzielać osobom kontrolującym ustnych lub pisemnych wyjaśnień w sprawach dotyczących przedmiotu kontroli.

82 WYNIKI KONTROLI - w wyniku przeprowadzonej kontroli sporządzany jest protokół, z którego treścią lekarz powinien zostać zapoznany poprzez wręczenie lub przesłanie mu jednego egzemplarza - lekarz dentysta może w terminie 7 dni od dni otrzymania protokołu zgłosić na piśmie zastrzeżenia do jego treści, do których kontroler powinien się ustosunkować w terminie 14 dni - Na podstawie protokołu kontroli oddział wojewódzki Funduszu sporządza wystąpienie pokontrolne zawierające ocenę działalności kontrolowanego lekarza oraz ewentualne zalecenia pokontrolne

83 WYNIKI KONTROLI - w terminie 7 dni od dnia otrzymania wystąpienia lekarz dentysta może złożyć zastrzeżenia, które powinny być rozpoznane przez oddział Funduszu w terminie 14 dni

84 KONTROLA zawiadomienie min. 7 dni przed kontrolą max. 30 dni od momentu zawiadomienia protokół kontroli 7 dni zastrzeżenia do protokołu 14 dni rozpoznanie zastrzeżeń wystąpienie pokontrolne 7 dni zastrzeżenia do wystąpienia 14 dni rozpoznanie zastrzeżeń wykonanie zaleceń 14 dni od dnia otrzymania albo od otrzymania informacji o nieuwzględnieniu zastrzeżeń.

85 DOCHODZENIE ROSZCZEŃ - NFZ może dochodzić swoich roszczeń wynikających z umowy upoważniającej wyłącznie na drodze sądowej, poprzez skierowanie pozwu o zapłatę żądanej sumy - NFZ musi udowodnić stwierdzone nieprawidłowości i wysokość kary umownej (szkody) oraz odnieść je do wskazanych w umowie przesłanek odpowiedzialności.

86 ZAKOŃCZENIE UMOWY

87 ZAKOŃCZENIE UMOWY WYPOWIEDZENIE - z inicjatywy każdej ze stron (1-miesięczne) ROZWIĄZANIE BEZ WYPOWIEDZENIA - tylko NFZ 1. uniemożliwianie lub utrudnianie czynności kontrolnych 2. niewykonanie w terminie zaleceń pokontrolnych - zakaz zawierania umów przez okres 1 roku / 3 lata

88 ZAKOŃCZENIE UMOWY ROZWIĄZANIE BEZ WYPOWIEDZENIA 1. utrata lub zawieszenie PWZ 2. zawarcie umowy z innym oddziałem NFZ i niepoinformowania o tym swojego pierwotnego 3. prawomocne skazanie lekarza za przestępstwo

89 ODPOWIEDZIALNOŚĆ ŚWIADCZENIODAWCÓW

90 ODPOWIEDZIALNOŚĆ ŚWIADCZENIODAWCÓW - lekarze mający zawarte umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z Narodowym Funduszem Zdrowia nie muszą zawierać odrębnych umów upoważniających do wystawiania recept refundowanych - kwestię odpowiedzialności i kontroli lekarzy regulują przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz aktów wykonawczych do niej

91 ODPOWIEDZIALNOŚĆ ŚWIADCZENIODAWCÓW - świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność : 1. w przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub 2. w przypadkach nieuzasadnionych - oddział wojewódzki Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnych refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

92 ŚRODKI ODWOŁAWCZE PRZYSŁUGUJĄCE ŚWIADCZENIODAWCY zastrzeżenia do protokołu pokontrolnego w terminie siedmiu dni (art. 64 ust. 6a ustawy o świadczeniach zdrowotnych) zażalenie na czynności dyrektora oddziału do Prezesa NFZ (art. 160 ww. ustawy) wniosków o ponowne rozpatrzenie sprawy do Prezesa NFZ w terminie 14 dni (art. 161 ust. 3 ww. ustawy)

93 DOCHODZENIE ROSZCZEŃ - odwrotne niż w wypadku umów upoważniających - przez potrącenie kwot refundacji z należnego świadczeniodawcy wynagrodzenia - inicjatywę w takim wypadku ma lekarz poprzez skierowanie pozwu o zapłatę nienależnie potrąconych kwot przeciwko oddziałowi Narodowego Funduszu Zdrowia

94 ZATRUDNIENI U ŚWIADCZENIODAWCÓW

95 ZATRUDNIENI U ŚWIADCZENIODAWCÓW - sytuacja prawna lekarzy dentystów wykonujących zawód u świadczeniodawcy zależy od podstawy ich zatrudnienia (umowa o pracę, umowa zlecenia, umowa kontraktowa)

96 UMOWA O PRACĘ - ewentualne roszczenia Funduszu mogą być kierowane wyłącznie do pracodawcy, a nie pracownika - pracownik może odpowiadać wyłącznie za szkodę majątkową wyrządzoną pracodawcy, który musiał zapłacić karę umowną - odpowiedzialność pracownika jest ograniczona do wysokości trzymiesięcznego wynagrodzenia pracownika przysługującego mu w momencie wyrządzenia szkody (art. 119 Kodeksu pracy) - odpowiedzialność regresowa (zwrotna) jest zależna każdorazowo od udowodnienia pracownikowi winy w wyrządzeniu szkody pracodawcy

97 INNE UMOWY - ewentualne roszczenia Funduszu mogą być kierowane wyłącznie do świadczeniodawcy, a nie lekarza - w wypadku zapłaty przez niego kary umownej może on domagać się od lekarza dentysty zwrotu wypłaconych kwot na zasadach określonych w umowie łączącej strony - w braku regulacji umownej lekarz ponosi odpowiedzialność na podstawie przepisów Kodeksu cywilnego (za zawinione wyrządzenie szkody lub nienależyte wykonanie umowy) - co do zasady brak ograniczenia odpowiedzialności

98 RECEPTY NIEREFUNDOWANE

99 RECEPTY NIEREFUNDOWANE - nie musi ono odpowiadać wzorowi i wielkości określonej w rozporządzeniu może być sporządzona na zwykłej kartce papieru - musi zawierać jedynie dane pacjenta, datę wystawienia i realizacji, dane dotyczące przepisanych leków oraz imię i nazwiska oraz numeru prawa wykonywania zawodu lekarza dentysty + dane świadczeniodawcy (lekarza wystawiającego) - nie podlega kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia

100 RECEPTA TRANSGRANICZNA

101 RECEPTA TRANSGRANICZNA - wystawiana na podstawie dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej - wystawiana na prośbę pacjenta, który zamierza ją zrealizować w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej - na recepcie transgranicznej nie można przepisywać leków o dostępności Rpw - recepta transgraniczna, która nie została zrealizowana w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, może zostać zrealizowana na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej za pełną odpłatnością - recepta nie musi odpowiadać wzorowi dla recept refundowanych

102 RECEPTA TRANSGRANICZNA 1) imię lub imiona i nazwisko pacjenta; 2) datę urodzenia pacjenta; 3) imię lub imiona i nazwisko osoby wystawiającej receptę; 4) kwalifikacje zawodowe osoby wystawiającej receptę (tytuł zawodowy); 5) dane do bezpośredniego kontaktu osoby wystawiającej receptę (adres lub numer telefonu, lub faksu, wraz z prefiksem międzynarodowym); 6) adres miejsca udzielenia świadczenia zdrowotnego oraz oznaczenie Polska albo skrót PL ; 7) nazwę powszechnie stosowaną (międzynarodową) lub nazwę handlową, jeżeli: a) przepisany produkt jest biologicznym produktem leczniczym lub b) osoba wystawiająca receptę uważa, że jest ona niezbędna ze względów medycznych; w takim przypadku na recepcie zwięźle podaje się powody użycia nazwy handlowej; 8) postać; 9) dawkę (moc); 10) ilość; 11) sposób dawkowania; 12) datę wystawienia recepty.

103 WYROBY MEDYCZNE

104 - świadczeniobiorcom przysługuje, na zasadach określonych w ustawie, zaopatrzenie w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawa -Zlecenie na zaopatrzenie zawiera: 1) dane świadczeniobiorcy: a) imię i nazwisko, b) adres zamieszkania, ZLECENIA NA WYROBY MEDYCZNE c) numer PESEL albo numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 2) określenie wyrobu medycznego będącego przedmiotem zaopatrzenia wraz z pisemnym uzasadnieniem; 3) dodatkowe wskazania zlecającego zaopatrzenie; 4) potwierdzenie uprawnienia do zaopatrzenia wnioskowanym wyrobem medycznym; 5) potwierdzenie odbioru wyrobu medycznego u świadczeniodawcy.

105 ZLECENIA NA WYROBY MEDYCZNE -wzór zlecenia został określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wzoru zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz wzoru zlecenia naprawy (Dz.U. z 2013r., poz. 1678) wejdzie w życie z dniem 1 lipca 2014r. - z dniem 1 stycznia 2014r. weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wzoru zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz wzoru zlecenia naprawy (Dz.U. z 2013r., poz. 1678) - w okresie od 1 stycznia 2014 r. do 30 czerwca 2014 r. zaopatrzenie należy zlecać na dotychczas obowiązujących wzorach zleceń stosując jednak nowe nazewnictwo i numerację określoną w rozporządzeniu z 6 grudnia 2013r.