REGULAMIN KONKURSU 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE

Transkrypt

1 REGULAMIN KONKURSU 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1.1. Organizatorem konkursu Odkryj smaki Szwajcarii ( Konkurs ) jest Alma Market S.A. z siedzibą w Krakowie, ul. Pilotów 6, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla Krakowa Śródmieścia w Krakowie, XI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS: , NIP: o kapitale zakładowym w wysokości ,00 złotych w całości opłaconym (dalej zwana Organizatorem ) Fundatorem i przyrzekającym Nagrodę Główną za 1 miejsce w rozumieniu art. 919 Kodeksu cywilnego jest narodowe przedstawicielstwo turystyczne Switzerland Tourism przy Ambasadzie Szwajcarii w Warszawie, Al. Ujazdowskie 27, ( Fundator ) Fundatorem i przyrzekającym Nagrodę Dodatkową jest Organizator Konkursu Konkurs trwa w terminie od 8 maja 2014 roku do 28 maja 2014 roku w godzinach otwarcia sklepów Organizatora prowadzonych pod szyldem Delikatesy Alma, których lista stanowi Załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu ( Sklepy ) i polega na wyłonieniu przez Organizatora laureatów Konkursu na podstawie wykonanych Zadao Konkursowych po dokonaniu zakupów w Sklepach, zgodnie z warunkami określonymi poniżej w pkt. 2 regulaminu. Konkurs dotyczy również zakupów realizowanych za pośrednictwem prowadzonej przez Organizatora platformy internetowej Udział w Konkursie jest dobrowolny W Konkursie nie mogą brad udziału pracownicy Organizatora oraz członkowie ich najbliższych rodzin. Przez członków najbliższej rodziny pracownika rozumie się: wstępnych, zstępnych, rodzeostwo, małżonków, rodziców i rodzeostwo małżonków, osoby pozostające w stosunku przysposobienia, jak również znajdujące się pod opieką lub kuratelą pracownika Konkurs nie jest grą losową w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych. 2. WARUNKI UCZESTNICTWA W KONKURSIE 2.1. Konkurs przeznaczony jest dla osób fizycznych - aktywnych blogerów, prowadzących blog ( Blog ) co najmniej pół roku, zamieszczających na Blogu posty regularnie, tj. co ok. 2-3 dni oraz których Blog posiada minimum fanów i minimum wejśd na Blog miesięcznie, posiadających pełną zdolnośd do czynności prawnych, zamieszkałych na terenie Polski, będących konsumentami w rozumieniu art k.c., którzy spełnią warunki niniejszego regulaminu ( Uczestnik Konkursu ) Warunkiem uczestnictwa w Konkursie jest łączne spełnienie przez Uczestnika Konkursu następujących warunków: dokonanie w okresie 8 maja 2014 roku do 21 maja 2014 roku jednorazowych zakupów towarów w jednym ze Sklepów, na kwotę minimum 50 złotych, potwierdzonych jednym paragonem fiskalnym,

2 zachowanie oryginału paragonu fiskalnego potwierdzającego dokonanie zakupów towarów w Sklepie, wykonanie zadania polegającego na przesłaniu przepisu i zdjęcia potrawy inspirowanej kuchnią Szwajcarii ( Zadanie Konkursowe ), prawidłowe zgłoszenie udziału w Konkursie poprzez przesłanie zgłoszenia zawierającego Zadanie Konkursowe ( Zgłoszenie ) do dnia r. za pośrednictwem adresu mailowego: konkurs@almamarket.pl, wraz z podaniem imienia i nazwiska oraz adresu Bloga Zgłoszenie do udziału w Konkursie odbywa się wyłącznie poprzez wskazany w punkcie powyżej adres W przypadku nie wykonania przez Uczestnika Konkursu Zadania Konkursowego Uczestnik Konkursu nie bierze udziału w walce o nagrody przewidziane w Konkursie Nie biorą udziału w Konkursie Zadania Konkursowe zawierające wulgaryzmy, treści obsceniczne, rasistowskie, lub inne treści naruszające powszechnie uznane normy społeczne i prawne Jeden Uczestnik Konkursu może dokonad Zgłoszenia w Konkursie więcej niż jeden raz pod warunkiem każdorazowego spełnienia określonych w pkt powyżej warunków uczestnictwa w Konkursie Przesłanie Zgłoszenia na adres konkurs@almamarket.pl oznacza jednoczesną akceptację przez Uczestnika Konkursu postanowieo niniejszego regulaminu. W Konkursie biorą udział jedynie prawidłowo dokonane Zgłoszenia W przypadku Zgłoszenia przez osobę trzecią roszczeo do treści wykonanego przez Uczestnika Konkursu Zadania Konkursowego lub podniesienia zarzutu, że Zadanie Konkursowe zostało już wcześniej opublikowane, Organizator po weryfikacji roszczenia lub zarzutu ma prawo zawiesid udział zgłoszonego do Konkursu Zadania konkursowego, wzywając Uczestnika Konkursu do niezwłocznego, jednak nie później niż w terminie 3 dni od wezwania, złożenia wyjaśnieo. W przypadku, gdy w wymienionym terminie Uczestnik Konkursu nie złoży wyjaśnieo, Organizator może wykluczyd zgłoszone Zadanie konkursowe z Konkursu. Organizator, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, może wykluczyd zgłoszone Zadanie Konkursowe z Konkursu w przypadku zasadności zgłoszonego roszczenia lub zarzutu Zadanie Konkursowe: Powinno byd wynikiem osobistej twórczości Uczestnika Konkursu Nie może zawierad wulgaryzmów, treści obraźliwych lub treści sprzecznych z prawem Nie może zawierad treści reklamowych dotyczących jakichkolwiek podmiotów, z wyłączeniem treści reklamowych dotyczących produktów promocyjnych Nie może naruszad praw osób trzecich, w tym w szczególności: dóbr osobistych i praw autorskich oraz prawa do ochrony wizerunku Organizator nabywa prawa autorskie do zwycięskich Zadao Konkursowych bez dodatkowego wynagrodzenia dla Uczestnika Konkursu z chwilą umieszczenia laureata Konkursu na liście laureatów. Nabycie autorskich praw majątkowych do utworów następuje na polach eksploatacji wymienionych poniżej:

3 o utrwalenie przy wykorzystaniu wszelkich znanych technik na wszelkich znanych nośnikach, co obejmuje w szczególności utrwalenie techniką analogową, cyfrową i optyczną, o zwielokrotnienie wszelkimi znanymi technikami, co obejmuje w szczególności zwielokrotnienie technikami cyfrowymi, analogowymi i optycznymi, o wprowadzenie do obrotu, o wielokrotne wprowadzenie do pamięci komputera, sieci komputerowej, w tym w szczególności Internetu, do baz danych, a także do pamięci wszelkiego innego rodzaju urządzeo elektronicznych, o wielokrotne wprowadzanie do sieci multimedialnych, o wielokrotne publiczne wykonanie albo publiczne odtworzenie, prawa do wielokrotnego łączenia z innymi utworami, do użytku komercyjnego i niekomercyjnego, na wszelkiego rodzaju nośnikach, o wielokrotne wystawianie i wyświetlanie, najem, dzierżawa, inne formy zezwalania na korzystanie, o eksploatację w Internecie, na stronach internetowych, o wykorzystanie we wszelkiego rodzaju działaniach reklamowych, promocyjnych, marketingowych, co obejmuje w szczególności publikację w wydawnictwach Organizatora oraz na wykorzystanie wykonanego Zadania konkursowego w działaniach reklamowych, promocyjnych, marketingowych Organizatora, zarówno w wersji drukowanej jak i elektronicznej, co obejmuje również publikację zadania konkursowego w systemach POS TV oraz na ekranach LCD instalowanych w sklepach Organizatora; przez ekrany LCD rozumie się także monitory tzw. wirtualnego sprzedawcy, monitory na wagach, kasach Wraz z przeniesieniem praw autorskich, Organizatorowi przysługuje wyłączne prawo zezwalania na wykonywanie zależnego prawa autorskiego, co obejmuje w szczególności prawo do dokonywania opracowao oraz do korzystania i rozporządzania opracowaniami i poszczególnych części wykonanego Zadania Konkursowego, a także prawo do dokonywania nieistotnych oraz nietwórczych zmian w zwycięskich Zadaniach Konkursowych Dokonując Zgłoszenia w Konkursie Uczestnik Konkursu oświadcza i zapewnia, że jest autorem wszelkich treści, utworów - w rozumieniu ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych, jakie powstały w związku z wykonaniem Zadania Konkursowego w Konkursie, utwory składające się na Zadanie Konkursowe nie naruszają w żaden sposób przepisów obowiązującego prawa ani jakichkolwiek praw lub dóbr osobistych osób trzecich oraz przysługujące mu autorskie prawa majątkowe do tych utworów nie są w jakimkolwiek zakresie ograniczone lub obciążone, nie udzielił żadnej osobie licencji uprawniającej do korzystania z Zadania Konkursowego, posiada wyłączne prawo do udzielania zezwoleo na rozporządzanie i korzystanie z opracowao Zadania Konkursowego oraz że ponosi pełną odpowiedzialnośd prawną wobec Organizatora Konkursu z tytułu niezgodności z prawdą oświadczeo określonych powyżej i zobowiązuje się zwolnid Organizatora od jakiejkolwiek odpowiedzialności w zakresie objętym tym oświadczeniem, w szczególności w przypadku wystąpienia, w tym także na drodze sądowej, osób trzecich z roszczeniami wynikającymi z naruszenia przysługujących im praw.

4 3. PULA NAGRÓD W KONKURSIE 3.1. Nagrodami w Konkursie są: za 1 miejsce: wyjazd do Szwajcarii w ramach organizowanego przez Fundatora wyjazdu grupowego w dniach od 8 do 12 września 2014 r., o łącznej wartości rynkowej brutto: 700,00 złotych (siedemset złotych) ( Nagroda Główna ), za miejsca 1-10: prezentacja 10 najlepszych przepisów wraz ze zdjęciami w ulotce promocyjnej dystrybuowanej w 43 Sklepach oraz w tabletowej wersji magazynu KUKBUK o wartości brutto 100,00 złotych (sto złotych) każda ( Nagroda Dodatkowa ), (Nagroda Głowna oraz Nagroda Dodatkowa będą zwane dalej łącznie Nagrodami ) Nagrody w Konkursie, o ile są opodatkowane, podlegają ubruttowieniu w ten sposób, że Laureat Konkursu otrzymuje dodatkową nagrodę pieniężną w kwocie odpowiadającej należnemu podatkowi od nagród. Kwota podatku jest płatna bezpośrednio na rachunek właściwego urzędu skarbowego. 4. ZASADY PRZYZNAWANIA NAGRÓD W KONKURSIE 4.1. Laureatów Konkursu wyłoni komisja konkursowa składająca się z trzech osób powołanych przez Organizatora ( Komisja Konkursowa ) Komisja Konkursowa najpóźniej w dniu r. wybierze 1 najciekawsze, w tym najbardziej oryginalne Zadanie Konkursowe spośród wszystkich zgłoszonych Zadao Konkursowych spełniających warunki niniejszego regulaminu i przyzna 1 Nagrodę Główną, a następnie dokona wyboru 9 kolejnych najciekawszych (w tym najbardziej oryginalnych) Zadao Konkursowych spełniających warunki niniejszego regulaminu, których autorzy, wraz z Laureatem Nagrody Głównej zostaną nagrodzeni Nagrodami Dodatkowymi. Następnie Komisja Konkursowa dokona wyboru 10 Zgłoszeo, których autorzy zostaną wpisani na listę rezerwową. Decyzja Komisji Konkursowej jest ostateczna Lista laureatów Konkursu z podaniem imienia i nazwiska będzie dostępna w Biurze Obsługi Klienta w każdym ze Sklepów oraz na stronie internetowej Organizatora Uczestnik Konkursu przystępując do Konkursu wyraża zgodę na umieszczenie jego danych na liście laureatów w sposób wskazany w niniejszym regulaminie Weryfikacja laureata Konkursu będzie prowadzona w następujący sposób: w ciągu 14 dni od dnia rozstrzygnięcia Konkursu laureat Konkursu zostanie powiadomiony o decyzji Komisji Konkursowej poprzez wiadomośd na adres e mail, z którego zostało wysłane Zgłoszenie. W wiadomości e mail przeprowadzona zostanie weryfikacja danych laureata Konkursu oraz laureat Konkursu zostanie poproszony o podanie numeru telefonu kontaktowego. Podanie danych przez Uczestnika Konkursu w wymaganym w korespondencji terminie jest dobrowolne, ale jest warunkiem koniecznym do otrzymania Nagrody Laureat Konkursu utraci prawo do otrzymania Nagrody, jeżeli: laureat Konkursu nie odpowie na przesłanego przez Organizatora maila z zapytaniem, zgodnie z pkt powyżej,

5 Organizatorowi nie uda się telefonicznie połączyd z laureatem Konkursu w celu przeprowadzenia weryfikacji w ramach trzech prób dotarcia, przy weryfikacji laureat Konkursu nie okaże Organizatorowi oryginału paragonu fiskalnego potwierdzającego dokonanie zakupów w Sklepie, zgodnie z postanowieniami punktu niniejszego regulaminu Niepodanie wszystkich danych osobowych i/lub nie posiadanie paragonu potwierdzającego dokonanie zakupów w Sklepie, zgodnie z niniejszym regulaminem, powoduje utratę prawa do Nagrody, która pozostaje w dyspozycji Organizatora Laureatom Konkursu nie przysługuje prawo do zastrzeżenia szczególnych właściwości Nagród ani otrzymania ich ekwiwalentu pieniężnego Regulamin nie zwalnia Uczestników Konkursu z ciążących na nich obowiązków publicznoprawnych na podstawie ogólnie obowiązujących przepisów prawa Odbiór certyfikatu na Nagrodę laureat Konkursu pokwituje swoim podpisem na protokole odbioru Nagrody, którego wzór stanowi Załącznik nr 3 do niniejszego regulaminu. Laureat Konkursu zobowiązany jest do wypełnienia Podatkowego Formularza Podatkowych Danych Osobowych. Niewypełnienie przez laureata Konkursu formularza powoduje utratę prawa do Nagrody, która pozostaje w dyspozycji Organizatora. Wzór Formularza Podatkowych Danych Osobowych stanowi Załącznik nr 2 do niniejszego regulaminu. Nagrodę można odebrad w terminie do roku W przypadku negatywnej weryfikacji laureata Konkursu, prawo do Nagrody przechodzi na kolejnego Uczestnika Konkursu z listy rezerwowej. Uczestnik Konkursu z listy rezerwowej podlega weryfikacji jak Uczestnik Konkursu z listy laureatów. Procedura powtarzana będzie do wyczerpania puli Nagród lub do wyczerpania listy rezerwowej Nagrody nieodebrane w terminie pozostają własnością Organizatora Organizator nie ponosi odpowiedzialności za niemożnośd ani utrudnienia odbioru Nagrody z przyczyn nie leżących po jego stronie. 5. ZASADY POSTĘPOWANIA REKLAMACYJNEGO 5.1. Wszelkie reklamacje mogą byd zgłaszane Organizatorowi najpóźniej do dnia roku (decyduje data wpływu do Organizatora). Reklamacje dostarczone po roku nie będą rozpatrywane Zgłoszenie reklamacyjne należy składad pisemnie na adres Organizatora z dopiskiem "Reklamacja konkurs Odkryj smaki Szwajcarii. Reklamacja powinna zawierad: imię, nazwisko, dokładny adres Uczestnika Konkursu, jak również wskazanie przyczyny reklamacji Reklamacje będą rozpatrywane w terminie 14 dni od daty jej otrzymania. Każda z reklamacji jest rozpatrywana przez Organizatora indywidualnie. 6. PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH 6.1. Uczestnik Konkursu przystępując do udziału w Konkursie akceptuje warunki niniejszego regulaminu i wyraża zgodę na wykorzystanie przez Organizatora danych osobowych dla potrzeb

6 przeprowadzenia Konkursu na warunkach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.). Każdy z Uczestników Konkursu ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz niezbędne dla potrzeb przeprowadzenia Konkursu i wydania Nagród. Po zakooczeniu Konkursu, wydaniu Nagród i upływie terminu do składania reklamacji, dane osobowe Uczestników Konkursu zostaną usunięte. 7. POSTANOWIENIA KOOCOWE 7.1. Regulamin Konkursu dostępny będzie w siedzibie Organizatora, Sklepach oraz na stronie internetowej Organizatora w okresie trwania Konkursu W kwestiach nieuregulowanych niniejszym regulaminem stosuje się odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego Zasady przeprowadzania Konkursu określa wyłącznie niniejszy regulamin. Wszelkie materiały promocyjno reklamowe mają charakter wyłącznie informacyjny. Wizerunek Nagród przedstawiony w materiałach reklamowych może odbiegad od ich rzeczywistego wyglądu.

7 Załącznik nr 1 Lista sklepów Lokalizacje Delikatesów Alma Miasto Adres Godziny otwarcia Bydgoszcz Częstochowa Gdynia Gdynia Gdynia Gdynia Katowice Delikatesy Alma, Focus Mall, ul. Jagiellooska 39-47, Bydgoszcz Poniedziałek - Niedziela 9:00 - Delikatesy Alma, Galeria Jurajska, Aleja Wojska Polskiego 207, Częstochowa Delikatesy Alma, ul. Redłowska 41, Gdynia Delikatesy Alma, Galeria Szperk, ul. Płk. Dąbka 338, Kosakowo k. Gdyni Delikatesy Alma, Dom Mody Klif, Al. Zwycięstwa 256, Gdynia Delikatesy Alma, ul. Staniszewskiego 1, Gdynia Delikatesy Alma, ul. Kościuszki 90, Katowice Delikatesy Alma, ul. Pilotów 6, Delikatesy Alma, Galeria Kazimierz, ul. Podgórska 34, Delikatesy Alma, ul. Kościuszki 71, Delikatesy Alma, Salwator City, ul. Staoczyka 14, Poniedziałek - Sobota 10:00-22:00, Niedziela 10: Poniedziałek - sobota , Niedziela Poniedziałek-sobota 8:00-22:00, Niedziela 9:00- Poniedziałek-sobota 8:00-22:00, Niedziela 9:00- Poniedziałek - Sobota 9:00 -, Niedziela 10:00 - Poniedziałek - Sobota 10:00-22:00, Niedziela 10:00 - Poniedziałek - Sobota 8:00 -, Niedziela 9:00 - Delikatesy Alma, Futura Park, ul. Rożaoskiego 32, Modlniczka Poniedziałek sobota Delikatesy Alma, C.H. Dekada, ul. Stojałowskiego 6, Poniedziałek - sobota , Niedziela Lubin Lublin Łódź Łódź Nowy Targ Delikatesy Alma, ul. F. Nullo 42, Delikatesy Alma, Cuprum Arena, ul. Sikorskiego 20, Lubin Delikatesy Alma, Galeria Olimp, al. Spółdzielczości Pracy 32, Lublin Delikatesy Alma, ul. Kilioskiego , Łódź Delikatesy Alma, Manufaktura, ul. Ogrodowa 19 A, Łódź Delikatesy Alma, ul. Szaflarska 174, Nowy Targ Poniedziałek - sobota , Niedziela poniedziałek - czwartek, piątek - sobota, niedziela Poniedziałek - Sobota 9:00 -, Niedziela 9:00 - Poniedziałek - Sobota 8:00 -, Niedziela 9:00 - Poniedziałek - Sobota 9:00-22:00, Niedziela 9:00 - Poniedziałek - Piątek 9:00 -, Sobota 8:00 -, Niedziela 10:00-19:00

8 Olsztyn Opole Piaseczno Poznao Poznao Pruszków Rybnik Rzeszów Sopot Szczecin Tarnów Skorosze - Konstancin - Wilanów Wrocław Wrocław Delikatesy Alma, Centrum Handlowo- Usługowe "Alfa Centrum" Al. Piłsudskiego 16, Olsztyn Delikatesy Alma, Solaris Center, pl. M. Kopernika 16, Opole Delikatesy Alma, ul. Wojska Polskiego 17, Piaseczno Delikatesy Alma, Stary Browar, ul. Półwiejska 32, Poznao Delikatesy Alma, City Park, ul. Wyspiaoskiego 26, Poznao Delikatesy Alma, ul. Sprawiedliwości 4, Pruszków Delikatesy Alma, Focus Mall, ul. Chrobrego 1, Rybnik Delikatesy Alma, Capital Park, al. T. Rejtana 23, Rzeszów Delikatesy Alma, ul. Sikorskiego 8/10, Sopot Delikatesy Alma, Galeria Kaskada, Al. Niepodległości 36, Szczecin Delikatesy Alma, ul. Dąbrowskiego 10, Tarnów, Delikatesy Alma, Promenada,ul. Ostrobramska 75 C, Delikatesy Alma, ul. Zwycięzców 40,03-937, Delikatesy Alma, ul. Wrocławska 8, Delikatesy Alma, Triton Park, ul. Grójecka 194, Delikatesy Alma, Dom Mody Klif, ul. Okopowa 58/72, Delikatesy Alma, Europlex, ul. Puławska 17, Delikatesy Alma, C.H. Skorosze, ul. Gen. F. Sławoja- Składkowskiego 4, Delikatesy Alma, Stara Papiernia, al. Wojska Polskiego 3, lok. 46, Konstancin Jeziorna Delikatesy Alma, Office Park, al. Rzeczypospolitej 1, Delikatesy Alma, Arkady Wrocławskie, ul. Powstaoców Śląskich 2-4, Wrocław Delikatesy Alma, Bielany Wrocławskie, ul. Czekoladowa 9, Wrocław Poniedziałek-sobota 9:00-, Niedziela 10: Poniedziałek - Niedziela 9:00 -, Niedziela 9: Poniedziałek - Sobota , Niedziela Poniedziałek - Sobota 9:00-22:00, Niedziela 10: Poniedziałek sobota , Niedziela 9:00 - Poniedziałek-sobota 8:00-22:00, Niedziela 9:00- Poniedziałek - sobota ; Niedziela Poniedziałek - Sobota 10:00 -, Niedziela 10:00 - Poniedziałek - Sobota 08:00-22:00, Niedziela 10:00 - Poniedziałek - Sobota 08:00-22:00, Niedziela 10:00 - Poniedziałek - Sobota 9:00-22:00, Niedziela 9:00 -

9 Wrocław Zielona Góra Delikatesy Alma, Renoma, ul. Świdnicka 40, Wrocław Poniedziałek - Sobota 8:30-21:30, Niedziela 9:30-20:30 Delikatesy Alma, Focus Mall, ul. Wrocławska 17, Zielona Góra Poniedziałek - Niedziela 9:00 - Alma24 SKLEP ADRES 1 Galeria Kazimierz ul. Podgórska 34, Pilotów ul. Pilotów 6, Katowice ul. Kościuszki 90, Katowice 4 Sopot ul. Sikorowskiego 8-10, Sopot 5 Wrocław ul. Czekoladowa 9, Wrocław 6 Łódź ul. Kilioskiego , Łódź 7 Poznao ul. Półwiejska 42, Poznao 8 Nowy Targ ul. Szafarska 174, Nowy Targ 9 Lublin al. Spółdzielczości Pracy 34, Lublin 10 Częstochowa al. Wojska Polskiego 207, Częstochowa 11 Bydgoszcz ul. Jagiellooska 39-47, Bydgoszcz 12 Rzeszów ul. Rejtana 23, Rzeszów 13 Szczecin al. Niepodległości 36, Szczecin 14 Jutrzenka ul. Jutrzenki 12, Modlniczka ul. Prof. Różaoskiego 32, Opole pl. Mikołaja Kopernika 16, Opole 17 Rybnik ul. Chrobrego 1, Rybnik 18 Olsztyn al. Piłsudskiego 16, Olsztyn

10 Załącznik nr 2 wzór formularza podatkowych danych osobowych FORMULARZ PODATKOWYCH DANYCH OSOBOWYCH Nazwisko... Data urodzenia... PESEL... (można pominąć) Imię: 1/... (PIERWSZE IMIĘ) DD/MM/ROK NIP... (obowiązkowy) Miejsce zamieszkania: Ulica... Nr domu... Nr mieszkania...nr tel... Miejscowośd... Powiat... Gmina Kod pocztowy... Poczta Adres zameldowania: Ulica... Nr domu... Nr mieszkania... Miejscowośd... Powiat... Gmina Kod pocztowy... Poczta Urząd Skarbowy /właściwy do rozliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych/... (dokładna nazwa wraz z adresem) Data....../podpis/

11 Załącznik nr 3 wzór protokołu odbioru Nagrody przez laureata Konkursu Formularz potwierdzenia odbioru nagrody Nagr oda Imię Laureata Nazwisko Laureata nr i seria dowodu tożsamości Podpis Laureata Data odbioru nagrody Podpis pracownika BOK