o o !"#$# %$! &'()* +,"& '('-./-.0 " '(/ ' %"#',$/ ' %"* %1 ! "#2!"#$# %2!&)3($(45,(#!'($'% "* )0 #-5:51" ;!1%/5"1 #-,5< #-5")12 1-1/=9"* >1*,!

Transkrypt

1 !"#$# %$! &'()* +,"& '('-./-.0 " '(/ ' %"#',$/ ' %"* %1! "#2!"#$# %2!&)3($(45,(#!'($'% "* )0 o o UWAGA!!!! WNIOSKI NIEPOTWIERDZONE WYMAGANYMI ZAŁCZNIKAMI POZOSTANA BEZ ROZPATRZENIA WIADCZENIA PRZYZNANE NA PODSTAWIE FAŁSZYWYCH DANYCH PODLEGAJ ZWROTOWI. 6#$,!!"# ' ' %"# %"#$'$,7 '%$! &'()* 89/1! " #$ %! &$! "'( )' " %* +$,- #$$ ' '.$ #"/01),2 & * 3 3 ' $ 56'* '7 ' ' 8 3 *.' #-5:51" ;!1%/5"1 #-,5< #-5")12 1-1/=9"* >1*,!:? :6;6;<;=:66>;=;;6;?;:6=6;?=<@ ;6;?A66>=B=;=<;6;6><6>;6>< =A6>;;=@C;6;!4 4 '@? ' &"#"6;/6;,7 A BC 46 ( 47 ' & 78-4 ( '( * ' D %( 4 4 $ B A $ E A $ F A 4 ( 4 4 $ G %( ( D 3 BHEHF 4 4 $ 9%!D$&#$&)3( )% "#)(4&1 I 78

2 ,7 A ' J 4? A' ( -.E- 7 ' 9,$! 7F,#$% "%) 5*D"(4&,!F. ( ' ( A$ Członkowie rodziny Stopie pokrewies twa Data urodzenia Dochody w roku kalendarzowym 2012 Dochód podlegajcy opodatkowaniu na zasadch okrelonych w art. 27, 30b, 30c, i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (zawiadczenie z U.S) dochód* podatek naleny składki na ubezp. społeczne odliczone od dochodu zawiadczenie ZUS/KRUS składki na ubezp. zdrowotne (odliczone od dochodu) dochód netto** Dochód opodatkowany zryczałtowanym podatkiem dochodowym*** Inny dochody niepodlegajce opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, w tym: Dochód z gosp. rolnego liczba hektarów przeliczeniowych liczba ha przel. x wskanik dochodu pozostałe dochody Dochód ogółem student Suma dochodów : Liczba osób w rodzinie: Wskanik przecitnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego, w 2012 r.wyniósł 2431.zł *) dochód - przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz bez pomniejszania o naleny podatek dochodowy **) dochód netto - dochód pomniejszony o: naleny podatek dochodowy, składki na ubezpieczenia społeczne, składki na ubezpieczenie zdrowotne ***) Zadeklarowana w owiadczeniu wysoko dochód uzyskanego z pozarolniczej działalnoci gospodarczej dla osób rozliczajcych si na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiganych przez osoby fizyczne (Dochód netto po odliczeniach) data podpis wnioskodawcy WYPEŁNIA KOMSJA STYPENDIALNA Miesieczny Dochód na osob po wyliczeniu dochodu uzyskanego/utraconego wynosi.zł/osob Dochód rodziny utracony w 2012r. lub po 2012r... Dochód rodziny uzyskany z 2012r... Dochód rodziny uzyskany po 2012r..

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rzyznano/nie przyznano* stypendium socjalne Na semestr zimowy/ letni/ rok akademicki *) 20 /20 Data rozpatrzenia wniosku Podpisy Uczelnianej Komisji Stypendialnej

5 ZAŁCZNIK 1A Wypełnia kady pełnoletni członek rodziny na oddzielnym załczniku (jeli brak dochodu wpisa zero) Owiadczam, e w roku 2012 otrzymałem/-em dochód:. Imi i nazwisko Miesi I II III IV V VI VII VII IX X XI XII MIEJSCE ZATRUDNIENIA;FORMA ZATRUDNIENIA (UM. O PRAC,/P/ ZLECENIE /Z/,DZIEŁO/ D/) KWOTA MIESICZNA INNE *)jakie? KWOTA MIESICZNA działalno KWOTA gosp.(opodatk MIESICZNA,ryczałt) gosp. rolne kwota OGÓŁEM Owiadczam, e moja obecna sytuacja finansowa : (wybra) A) Nie zmieniła si. Mój dochód miesiczny wynosi.. zł netto B) Zmieniła si z tytułu**)... i obowizuje do dzi dnia. 1)Zgłaszam przybycie dochodu w 2012r... (dzie.miesic) kwota łczna ilo miesicy.. 2) Zgłaszam przybycie dochodu po 2012r. (dzie/miesic) kwota netto z drugiego miesica uzyskiwania dochodu C) Utraciłam dochód w 2012 r. lub po tym roku..z tytułu**)... Nie uwzgldnia si dochodu utraconego (dzie/miesic) *)INNE:" np.alimenty,zasiłki dla bezrobotnych,stypendium z Urzdu Pracy,,zasiłek przedemerytalny,wiadczenie przedemerytalne renta,emerytura,zasiłek chorobowy,zasiłek macierzyski, rehabilitacyjny, nauczycielskie wiadczenie kompensacyjne **)KATALOG DOCHODÓW UZYSKANYCH a) zakoczeniem urlopu wychowawczego, b) uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłczeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, d) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego take emerytury, lub renty, renty rodzinnej lub socjalnej, z wyjtkiem rent przyznanych rolnikom w zwizku z przekazaniem lub dzieraw gospodarstwa rolnego e) rozpoczcie pozarolniczej działalnoci gospodarczej f) uzyskanie zasiłku chorobowego, zasiłku rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyskiego, przysługujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej KATALOG DOCHODÓW UTRACONYCH a) uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, b) utrat prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, c) utrat zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłczeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, d) utrat zasiłku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, take emerytury,renty,renty rodzinnej, socjalnej, z wyjtkiem rent przyznanych rolnikom w zwizku z przekazaniem lub dzieraw gospodarstwa rolnego e) wyrejestrowanie pozarolniczej działalnoci gospodarczej. f) Utrata zasiłku chorobowego, zasiłku rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyskiego, przysługujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej g) utrata zasdzonych wiadcze alimentacyjnych w zwizku ze mierci osoby zobowizanej do tych wiadcze... DATA, PODPIS