Rekrutacja do przedszkoli w Gminie Zabierzów Informacje ogólne na rok szkolny 2014/ 2015 Przedszkola Samorządowe: Uwaga:

Transkrypt

1 Rekrutacja do przedszkoli w Gminie Zabierzów na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 200 r. Nr 256, poz ze zm.) Informacje ogólne na rok szkolny 201/ 2015 Przedszkola Samorządowe: Przedszkole Samorządowe z Oddziałami Integracyjnymi w Zabierzowie dla dzieci w wieku do 5 lat, Przedszkole Samorządowe w Zespole Szkolno- Przedszkolnym w Balicach dla dzieci w wieku do lat, oddziały przedszkolne dla dzieci w wieku do 6 lat w Szkole Podstawowej w Kobylanach i Nielepicach, oddziały przedszkolne dzieci 5 i 6 letnich w Szkole Podstawowej w Balicach, Bolechowicach, Brzeziu, Rudawie, Rząsce i Zabierzowie, Uwaga: a) zapisy do oddziałów przedszkolnych dzieci 6 letnich, dotyczą tylko dzieci urodzonych w drugiej połowie roku 2008, które nie rozpoczną nauki w klasie I, b) dzieci urodzone w okresie 1 stycznia do 0 czerwca 2008 r. obowiązkowo rozpoczynają naukę w klasie I, tak jak i dzieci 7 letnie (urodzone w roku 2007), c) ilekroć mowa o dyrektorze przedszkola, należy przez to rozumieć również dyrektor szkoły, d) ilekroć mowa o przedszkolu, należy przez to rozumieć również oddział przedszkolny w szkole, e) wszystkie dzieci 5-cio letnie przyjmowane są do oddziału przedszkolnego na podstawie zapisu, a jeśli jest ogłoszona rekrutacja to uczestniczą w niej dzieci spoza obwodu szkoły. Każde dziecko 5-cio letnie po zakończeniu rekrutacji będzie miało wskazaną placówkę samorządową położoną najbliżej miejsca swojego zamieszkania, f) ilekroć mowa o rodzicach, matce, ojcu, należy przez to rozumieć również opiekunów prawnych, g) ilekroć mowa o ustawie oso, należy przez to rozumieć ustawę z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 200 r. Nr 256, poz ze zm.). 1. Rodzice dzieci uczęszczających do przedszkoli samorządowych na terenie Gminy Zabierzów w roku szkolnym 201/ 201, składają do dyrektora przedszkola, właściwego ze względu na miejsce uczęszczania dziecka, DEKLARACJĘ O KONTYNUOWANIA WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W TYM PRZEDSZKOLU W NASTĘPNYM ROKU SZKOLNYM (zał. nr 1 do Harmonogramu rekrutacji), w terminie od 1 do 21 lutego 201 r. Nie złożenie deklaracji w wymaganym terminie, spowoduje uczestnictwo dziecka w rekrutacji. 2. Dyrektor ogłasza I etap rekrutacji na wolne miejsca w przedszkolu, jeżeli kandydatów do przedszkola jest więcej niż wolnych miejsc. Rekrutację przeprowadza komisja rekrutacyjna powołana przez dyrektora przedszkola.. Rodzice dzieci, które do tej pory nie uczęszczały do przedszkola samorządowego na terenie Gminy, składają w I etapie rekrutacji wniosek (zał. nr 2 do Harmonogramu rekrutacji), o przyjęcie dziecka do przedszkola na rok szkolny 201/ 2015 (max do

2 przedszkoli samorządowych na terenie Gminy, wskazując preferowaną, jednakową w tych placówkach, kolejność przedszkoli), od 1 do 1 marca 201 r.. W rekrutacji w I etapie, uwzględnia się następujące kryteria o jednakowej wartości (1 pkt każde kryterium) wg ustawy oso: a) dziecko z rodziny wielodzietnej ( lub więcej dzieci), b) dziecko niepełnosprawne, c) dziecko, którego jedno z rodziców jest niepełnosprawne, d) dziecko, którego oboje rodzice są niepełnosprawni, e) dziecko, którego rodzeństwo jest niepełnosprawne, f) dziecko wychowywane przez samotnych rodziców (t.j. pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej 1 dziecko z jego rodzicem), g) dziecko objęte pieczą zastępczą. 5. Należy złożyć odpowiednie dokumenty potwierdzające spełnianie w/w kryteriów oraz kryteriów dodatkowych wymienionych niżej, łącznie z wnioskiem. 6. Komisja rekrutacyjna ogłasza wyniki I etapu rekrutacji do 17 lutego 201 r., do godz , wywieszając listy dzieci zakwalifikowanych, dzieci przyjętych i dzieci niezakwalifikowanych. 7. Dyrektor ogłasza II etap rekrutacji dla dzieci zakwalifikowanych jeżeli w przedszkolu są nadal wolne miejsca. W II etapie rekrutacji brane są pod uwagę kryteria ustalone przez dyrektora przedszkola w porozumieniu z Wójtem Gminy Zabierzów: l.p. Kryterium dodatkowe 1. Dziecko, którego oboje rodzice pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym lub prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą 2. Dziecko, którego rodzice rozliczają podatek dochodowy zgodnie z miejscem zamieszkania na terenie Gminy Zabierzów (formularz PIT część B), w II Urzędzie Skarbowym w Krakowie ul. Krowoderskich Zuchów 2 (formularz PIT część A). Dzieci, których rodzeństwo uczęszcza do tego przedszkola lub szkoły samorządowej na terenie Gminy Zabierzów. Dziecko z obwodu szkoły podstawowej na terenie, którego położone jest to przedszkole 5. Dziecko kandydujące, a nieprzyjęte do tego przedszkola w poprzednim roku szkolnym 6. Dzieci rodziców zatrudnionych najbliżej tego przedszkola, w zakładzie na terenie gminy Zabierzów Liczba pkt matka ojciec matka ojciec Dyrektor sporządza listę dzieci 5 oraz 6 letnich, zamieszkałych na terenie Gminy Zabierzów nie przyjętych do tego przedszkola i informuje Wójta Gminy o tym fakcie. 9. Wójt w w/w sytuacji pisemnie wskazuje rodzicom tych dzieci inne przedszkole publiczne, które może przyjąć dziecko, a miejsce i czas pracy tego przedszkola jest zbliżony do czasu pracy przedszkola do którego dziecko nie zostało przyjęte. 10. Dzieci posiadające orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, nie podlegają rekrutacji do oddziałów integracyjnych w przedszkolach i szkołach ogólnodostępnych.

3 11. Dyrektor może przeprowadzić rekrutację dla dzieci spoza Gminy po zapewnieniu miejsc wszystkim chętnym dzieciom mieszkańców Gminy Zabierzów. 12. Dyrektor może też przeprowadzić postępowanie rekrutacyjne uzupełniające, które powinno zakończyć się do 1 sierpnia 201 r., 1. Procedurę odwoławczą określa art. 20zc ustawy oso, 1. Terminy, czynności i dokumenty rekrutacyjne określa Harmonogram rekrutacji wraz z załącznikami od 2 do Harmonogram rekrutacji jest załącznikiem do zarządzenia dyrektora przedszkola.

4 Zarządzenie nr 19/ 201/201 Dyrektora Szkoły Podstawowej w Zabierzowie z dnia r. w sprawie określenia terminów postępowania rekrutacyjnego, terminów składania dokumentów oraz terminów postępowania uzupełniającego obowiązujących w postępowaniu rekrutacyjnym do oddziałów przedszkolnych Szkoły Podstawowej w Zabierzowie oraz w sprawie określenia kryteriów, liczby punktów za kryteria na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego do oddziałów przedszkolnych Szkoły Podstawowej w Zabierzowie na rok szkolny 201/2015. Na podstawie art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 201 roku o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 201 r. poz.7), w uzgodnieniu z Wójtem Gminy Zabierzów, Dyrektor Szkoły Podstawowej w Zabierzowie zarządza, co następuje: 1. Terminy, czynności i dokumenty rekrutacyjne określa Harmonogram rekrutacji, który stanowi załącznik do Zarządzenia Dyrektora.. 2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu przez umieszczenie na tablicy ogłoszeń i na stronie internetowej Szkoły Podstawowej w Zabierzowie.

5 Załącznik do Zarządzenia nr19/201/201 z dnia 25 lutego 201r. Dyrektora Szkoły Podstawowej w Zabierzowie Harmonogram rekrutacji w gminie Zabierzów do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w Zabierzowie na rok szkolny 201/ Do oddziałów przedszkolnych w Szkole Podstawowej w Zabierzowie przyjmowani są kandydaci zamieszkali na obszarze gminy Zabierzów: obowiązkowo dzieci kończące 5 lat w roku 201 oraz dzieci 6 letnie, które od 1 września 201 r. nie rozpoczną nauki w klasie I szkoły podstawowej na podstawie wniosku i karty zapisu( załącznik nr 1 i nr 2 do Harmonogramu rekrutacji) złożonych w dniach od 1do 1 marca 201 ; 2. W przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek, o którym mowa w pkt 1, niż liczba wolnych miejsc w oddziałach przedszkolnych, na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę łącznie następujące kryteria: 1) wielodzietność rodziny kandydata; 2) niepełnosprawność kandydata; ) niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata; ) niepełnosprawność obojga rodziców kandydata; 5) niepełnosprawność rodzeństwa kandydata; 6) samotne wychowywanie kandydata w rodzinie; 7) objęcie kandydata pieczą zastępczą..kryteria, o których mowa w pkt. 2, mają jednakową wartość.. W przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu oddział przedszkolny nadal dysponuje wolnymi miejscami, na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę określone przez dyrektora szkoły w porozumieniu z Wójtem Gminy Zabierzów następujące kryteria: 1. Dziecko, którego oboje rodzice pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym lub prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą 2. Dziecko, którego rodzice rozliczają podatek dochodowy zgodnie z miejscem zamieszkania na terenie Gminy Zabierzów (formularz PIT część B), w II Urzędzie Skarbowym w Krakowie ul. Krowoderskich Zuchów 2 (formularz PIT część A). Dzieci, których rodzeństwo uczęszcza do tego przedszkola lub szkoły samorządowej na terenie Gminy Zabierzów. Dziecko z obwodu szkoły podstawowej na terenie, którego położone jest to przedszkole 5. Dziecko kandydujące, a nieprzyjęte do tego przedszkola w poprzednim roku szkolnym 6. Dzieci rodziców zatrudnionych najbliżej tego przedszkola, w zakładzie na terenie gminy Zabierzów matka ojciec matka ojciec 5 2

6 5.Terminy: l.p. Rodzaj czynności 1. Składanie WNIOSKU ( załącznik nr1do Harmonogramu rekrutacji) i Karty zapisu (załącznik nr 2) 2. Podanie do publicznej wiadomości listy kandydatów zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych. Potwierdzenie przez rodzica/ prawnego opiekuna woli przyjęcia poprzez złożenie karty informacji dodatkowych o dziecku. Podanie do publicznej wiadomości listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych 5. Składanie wniosku o uzasadnienie odmowy przyjęcia 6. Przygotowanie i wydanie uzasadnienia odmowy przyjęcia 7. Złożenie do dyrektora odwołania od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej, wyrażonego w pisemnym uzasadnieniu odmowy przyjęcia 8. Rozstrzygnięcie przez dyrektora odwołania, od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej, wyrażonego w pisemnym uzasadnieniu odmowy przyjęcia 9. Wójt wskazuje miejsce dla dzieci 5 letnich nieprzyjętych do przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego Termin 201 r. od 1 do 1 marca do 17 marca do godz od 17 do 28 marca, do godz Termin postępowania uzupełniającego 201 r. od 26 do 0 maja do 1 czerwca do godz od 1 do 18 czerwca do godz od 1 marca do 2 do 2 czerwca do kwietnia godz do 7 dni od dnia podania do publicznej wiadomości listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych do 5 dni od dnia złożenia wniosku o sporządzenie uzasadnienia odmowy przyjęcia do 7 dni od terminu otrzymania pisemnego uzasadnienia odmowy przyjęcia do 7 dni od dnia złożenia odwołania, od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej do dyrektora od dnia 7 maja do 25 sierpnia

7 Załącznik nr1 do Harmonogramu rekrutacji Tę część wypełnia szkoła: Data wpływu Numer w rejestrze Podpis przyjmującego Tę część wypełnia rodzic/ opiekun prawny * WNIOSEK (art. 20za w związku z art.20t ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 200 r. Nr 256, poz ze zm.) o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w Zabierzowie na rok szkolny 201/ 2015 I. INFORMACJE O KANDYDACIE: 1. Imię i nazwisko Data urodzenia r.. PESEL/ seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość* Dane dotyczące rodziców/ opiekunów prawnych kandydata* MATKA / OPIEKUN PRAWNY * OJCIEC / OPIEKUN PRAWNY * Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Adres poczty elektronicznej

8 5. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu wynosi (wpisać w miejsce kropek godzinę: 6.0, 7.00, 8.00 lub i zaznaczyć X we właściwym wierszu): 1 od godziny do godziny od godziny do godziny 1.00 od godziny do godziny od godziny. do godziny od godziny. do godziny II. INFORMACJE O SPEŁNIANIU PRZEZ KANDYDATA KRYTERIÓW W procesie rekrutacji uwzględnione będą tylko kryteria wskazane przez rodziców we Wniosku, zaznaczone słowem TAK lub NIE w odpowiednim wierszu, Spełnianie kryteriów należy udokumentować poprzez dołączenie do wniosku, wymienionych niżej, wymaganych dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów. W przypadku nie złożenia dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. Opis kryterium TAK/ NIE (wypełnia rodzic/ opiekun prawny*) Wartość punktowa kryterium określona urzędowo Potwierdzenie złożenia dokumentu przez przyjmującego WNIOSEK Wartość punktowa kryterium potwierdzonego wymaganym dokumentem (wypełnia komisja rekrutacyjna) Kryteria podstawowe wg ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 200 r. Nr 256, poz ze zm.): dziecko z rodziny wielodzietnej ( lub więcej dzieci), 1 dziecko niepełnosprawne, 1 dziecko, którego jedno z rodziców jest niepełnosprawne, 1

9 dziecko, którego oboje rodzice są niepełnosprawni, dziecko, którego rodzeństwo jest niepełnosprawne, dziecko wychowywane przez samotnych rodziców (t.j. pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej 1 dziecko z jego rodzicem), dziecko objęte pieczą zastępczą. 1 RAZEM Kryteria dodatkowe ustalone przez dyrektora przedszkola w porozumieniu z Wójtem Gminy Zabierzów: Dziecko, którego oboje rodzice pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym lub prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą Dziecko, którego rodzice rozliczają podatek dochodowy zgodnie z miejscem zamieszkania na terenie Gminy Zabierzów (formularz PIT część B), w II Urzędzie Skarbowym w Krakowie ul. Krowoderskich Zuchów 2 (formularz PIT część A) Dzieci, których rodzeństwo uczęszcza do tego przedszkola lub szkoły samorządowej na terenie Gminy Zabierzów Dziecko z obwodu szkoły podstawowej na terenie, którego położone jest to przedszkole Dziecko kandydujące, a nieprzyjęte do tego przedszkola w poprzednim roku szkolnym Dzieci rodziców zatrudnionych w placówce samorządowej na terenie Gminy Zabierzów Matka/opiekun prawny* Ojciec/opiekun prawny* Matka/opiekun prawny* Ojciec/opiekun prawny* 5 2

10 RAZEM Oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych* 1. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2. Oświadczam/y*, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Prawdziwość danych potwierdzam/y* własnoręcznym podpisem.. Oświadczam/y*, że wyrażam/y* zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego/naszego* dziecka.... (miejscowość, data) 1)... czytelny podpis matki/ opiekuna prawnego* 2)... czytelny podpis ojca/ opiekuna prawnego* * niewłaściwe skreślić Do wniosku dołącza się następujące dokumenty i oświadczenia: 1. dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów, o których mowa w ustawie o systemie oświaty art. 7b ust. 1b, art. 20c ust. 2, odpowiednio: a) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata, b) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, c) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, d) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej; 2. dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący, o których mowa w ustawie o systemie oświaty w art. 20c ust. ; a) dziecko, którego oboje rodzice/ opiekunowie prawni pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym lub prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą- zaświadczenie zakładu pracy, uczelni, urzędu; b) dziecko, którego rodzice/ opiekunowie prawni rozliczają podatek dochodowy zgodnie z miejscem zamieszkania na terenie Gminy Zabierzów (formularz PIT część B), w II Urzędzie Skarbowym w Krakowie ul. Krowoderskich Zuchów 2 (formularz PIT część A)- oświadczenie; c) dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do tego przedszkola lub szkoły samorządowej na terenie Gminy Zabierzów- oświadczenie;

11 d) dziecko z obwodu szkoły podstawowej na terenie, którego położone jest to przedszkoleoświadczenie; e) dziecko kandydujące, a nieprzyjęte do tego przedszkola w poprzednim roku szkolnymoświadczenie; f) dzieci rodziców/ opiekunów prawnych zatrudnionych najbliżej tego przedszkola, w zakładzie na terenie Gminy Zabierzów- zaświadczenie o miejscu zatrudnienia (patrz ust. 2 lit. a);. Dokumenty, o których mowa w ust. 1 lit. a-d, są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu. Dokumenty wymienione w ust. 1 lit. b-d mogą być składane także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna prawnego kandydata.. Oświadczenia, o których mowa w ust. 2 lit. a-f, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: a) "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia", (klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań) oraz zapisu: b) Oświadczam/y*, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Prawdziwość danych potwierdzam/y* własnoręcznym podpisem. c) Oświadczam/y*, że wyrażam/y* zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego/naszego* dziecka. d) Podpis pod oświadczeniami składają oboje rodzice/ opiekunowie prawni, wpisując datę złożenia oświadczenia. 5. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach, o których mowa w ust. 2 w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego, lub może zwrócić się do wójta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata o potwierdzenie tych okoliczności. Wójt potwierdza te okoliczności w terminie 1 dni. 6. W celu potwierdzenia okoliczności zawartych w oświadczeniach, wójt (właściwy ze względu na miejsce zamieszkania kandydata, korzysta z informacji, które zna z urzędu, lub może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniach, jeżeli instytucje te posiadają takie informacje. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu, o którym mowa w art. 2 ust. a ustawy z dnia 28 listopada 200 r. o świadczeniach rodzinnych. 7. Na żądanie wójta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata, instytucje publiczne i organizacje pozarządowe są obowiązane do udzielenia wyjaśnień oraz informacji co do okoliczności zawartych w oświadczeniach, jeżeli posiadają takie informacje. 8. Do prowadzenia spraw, o których mowa w ust. 6, wójt właściwy ze względu na miejsce zamieszkania kandydata może upoważnić kierownika ośrodka pomocy społecznej, kierownika innej jednostki organizacyjnej Gminy lub inną osobę na wniosek kierownika ośrodka pomocy społecznej, lub kierownika innej jednostki organizacyjnej Gminy. 9. Dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów i oświadczenia rodziców/ opiekunów prawnych pozostają w dokumentacji przedszkola.

12 Załącznik nr 2 do Harmonogramu rekrutacji KARTA ZAPISU DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. II ARMII WOJSKA POLSKIEGO W ZABIERZOWIE. 1.Imiona i nazwisko dziecka... 2.Data i miejsce urodzenia....nr pesel....adres zamieszkania Adres zameldowania.. 6.Szkoła obwodowa( w przypadku dzieci niezameldowanych w obwodzie SP Zabierzów) 7.Telefon domowy... Data przyjęcia do przedszkola...

13 Dane dotyczące rodziców: Matka Ojciec Imię Nazwisko..... Rok urodzenia..... Wykształcenie Zawód Miejsce pracy Telefon Rodzeństwo: Proszę podać imiona i rok urodzenia

14 Rodzina : pełna / niepełna / zrekonstruowana Stan zdrowia dziecka: a)dziecko urodziło się zdrowe ( jeżeli nie, podać wady i schorzenia ) b)dziecko jest uczulone na : c)dziecko choruje na... d)dziecko jest objęte opieką specjalistyczną: e)sygnały dotyczące trudności wychowawczych i rozwojowych, negatywnych wpływów na dziecko Dane dotyczące dziecka: a)czy dziecko uczęszczało do przedszkola... b)czy jest samodzielne w czynnościach samoobsługowych?... c)inne uwagi o dziecku / uzdolnienia...

15 ... Opieka świetlicowa. a)czy dziecko będzie korzystało z opieki świetlicowej?... b)jeżeli tak, to w jakich godzinach?... Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka z oddziału przedszkolnego. L.p. Imię i nazwisko osoby upoważnionej Stopień pokrewieństwa Seria i numer dowodu osobistego Numer telefonu 1 2 Oświadczenie rodzica/ opiekuna prawnego* 1. Oświadczam/y*, że biorę/bierzemy* na siebie pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go z oddziału przedszkolnego/szkoły, przez wskazane powyżej osoby. 2.Oświadczam/y*, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Prawdziwość danych potwierdzam/y* własnoręcznym podpisem.

16 Zobowiązuję się: -podawać do wiadomości szkoły zmiany w podanych wyżej informacjach -podawać telefon kontaktowy by w razie potrzeby być dostępnym dla pracowników szkoły -zapoznać się ze statutem szkoły oraz stosować się do zawartych tam postanowień Data... Podpis rodzica...