FORMULARZ CENOWY. dla karetek typu R trzy zespoły karetek (podać ilość osób) dla karetek tupu T dwa zespoły karetek

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Konkurs nr DZ-4240/ 04 /2016 FORMULARZ CENOWY Nazwa Oferenta *). Adres Oferenta *)... Numer wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej lub innego odpowiedniego rejestru lub ewidencji *) Minimalna liczba osób udzielających świadczeń i ich kwalifikacje zawodowe*: dla karetek typu R trzy zespoły karetek (podać ilość osób) dla karetek tupu T dwa zespoły karetek (podać ilość osób) *wypełnić lub przedstawić w załącznikach ŚWIADCZENIE USŁUG KARETKAMI TYPU R Kolumna nr 1 Kolumna nr 2 Kolumna nr 3 Kolumna nr 4 Liczba Specyfikacja transportu szacowanych Stawka za jeden przewóz kilometrów Wartość brutto /jeden kilometr/ /przewozów/ [kol.2 x kol.3] każde 30 min oczekiwania czasu oczekiwania Za przewozy na terenie Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II (zarówno w przypadku transportu tam i z powrotem jak i tylko tam) Za przewozy na terenie Krakowa: tam i z powrotem (w obie strony) tam (w jedną stronę) 110 przewozów 65 przewozów 230 przewozów stawka ryczałtowa w wysokości... zł brutto za jeden przewóz stawka ryczałtowa w wysokości... zł brutto za jeden przewóz stawka ryczałtowa w wysokości... zł brutto za jeden przewóz

2 Za przewozy poza granice administracyjne Krakowa - wynagrodzenie za 1 km wykonywanej usługi (licząc za przejechanie każdego zakończonego kilometra od wyjazdu z bazy położonej przy ul. Prądnickiej 80 w Krakowie do powrotu do bazy położonej przy ul. Prądnickiej 80 w stawka za jeden kilometr Krakowie w przypadku usługi km w wysokości zł transportu tam i z powrotem, lub brutto licząc za przejechanie każdego zakończonego kilometra pomiędzy bazą położoną przy ul. Prądnickiej 80 w Krakowie a miejscem wyjazdu w przypadku transportu tylko tam - tj. za kilometry pokonane tylko w jedną stronę) Za każde zakończone 30 minut oczekiwania zespołu "R" na pacjenta 120 oczekiwań stawka za jedno oczekiwanie w wysokości zł brutto ŚWIADCZENIE USŁUG KARETKAMI TYPU T zgodnie z 1 ust.1 lit. b i c wzoru umowy Kolumna nr 1 Kolumna nr 2 Kolumna nr 3 Kolumna nr 4 Liczba Specyfikacja transportu szacowanych Stawka za jeden przewóz kilometrów Wartość brutto /jeden kilometr/ /przewozów/ [kol.2 x kol.3] każde 30 min oczekiwania czasu oczekiwania Za przewozy na terenie Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II (zarówno w przypadku transportu tam i z powrotem jak i tylko tam) Za przewozy na terenie Krakowa: tam i z powrotem (w obie strony) tam (w jedną stronę) Za przewozy poza granice administracyjne Krakowa - wynagrodzenie za 1 km wykonywanej usługi (za przejechanie każdego zakończonego kilometra od wyjazdu z bazy położonej przy ul. Prądnickiej 80 w Krakowie do powrotu do bazy położonej przy ul. Prądnickiej 80 w Krakowie w przypadku usługi tam i z powrotem, lub licząc za przejechanie każdego 20 przewozów 40 przewozów 80 przewozów km stawka ryczałtowa w wysokości... zł brutto za jeden przewóz stawka ryczałtowa w wysokości... zł brutto za jeden przewóz stawka ryczałtowa w wysokości... zł brutto za jeden przewóz stawka za jeden kilometr w wysokości zł brutto 2 / 14

3 zakończonego kilometra pomiędzy bazą położoną przy ul. Prądnickiej 80 w Krakowie a miejscem wyjazdy przypadku transportu tylko tam - tj. za kilometry pokonane w jedną stronę) Za każde zakończone 30 minut oczekiwania zespołu "T" na pacjenta 40 oczekiwań stawka za jedno oczekiwanie w wysokości zł brutto WARTOŚĆ BRUTTO OFERTY (suma wartości w kolumnie 4) Oferowana cena jest ceną brutto, obejmującą wszystkie rabaty i upusty. Wartości podane w kolumnie nr 2 są wartościami szacunkowymi i mogą ulec zmianie w trakcie realizacji umowy. Niniejsza cena skalkulowana jest jedynie dla potrzeb niniejszego konkursu ofert, a więc do porównania złożonych ofert oraz wyłonienia oferty najkorzystniejszej. Wykonawca zobowiązany jest świadczyć usługę na zlecenie/wezwanie Zamawiającego, na zasadach określonych we wzorze umowy, po cenach podanych w powyższej kalkulacji szczegółowej (kolumna nr 3).., dnia.. podpis osoby uprawnionej 3 / 14

4 Załącznik Nr 2 Konkurs nr DZ-4240/ 04 /2016 OŚWIADCZENIE OFERENTA Pełna nazwa Oferenta:.. Adres Oferenta:.. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów z Zamawiającym:.... Nr tel. / nr fax:.. /... Niniejszym oświadczam, że; Zapoznałem/łam się z treścią ogłoszenia o konkursie, regulaminem konkursu i załącznikami do regulaminu, na świadczenie usług w zakresie transportu pacjentów karetką reanimacyjną R i karetką typu T, i nie zgłaszam w tym zakresie zastrzeżeń. 2. Oświadczam, że spełniam wszystkie warunki udziału w konkursie ofert na świadczenie usług w zakresie transportu pacjentów karetką reanimacyjną R i karetką typu T. 3. Zobowiązuję się do podpisania umowy w wyznaczonym miejscu i terminie przez Zamawiającego, wg wzoru umowy (załącznik nr 4 do regulaminu). 4. Oświadczam, że osoby świadczące usługi w zakresie transportu pacjentów karetką reanimacyjną R i karetką typu T, posiadają wszelkie uprawnienia, dokumenty wynikające z obowiązujących przepisów prawa.., dnia.. podpis osoby uprawnionej 4 / 14

5 Konkurs nr DZ-4240/ 04 /2016 Załącznik nr 3 OPIS PRZEDMIOTU KONKURSU na świadczenie usług w zakresie transportu pacjentów karetką reanimacyjną R i karetką typu T I. Opis przedmiotu konkursu: Przedmiotem postępowania jest świadczenie usług z zakresu przewozu pacjentów karetką typu T (tj. karetką o wyposażeniu i składzie osobowym: kierowca + ratownik medyczny) oraz karetką specjalistyczną R (tj. karetką o wyposażeniu i składzie osobowym równorzędnym ze specjalistycznym zespołem ratownictwa medycznego S w rozumieniu przepisów o Państwowym Ratownictwie Medycznym) ze standardowym wyposażeniem w sytuacjach zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta. 1. Karetka reanimacyjna ( R, karetka specjalistyczna), używana w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia. Załoga R składa się m.in. z lekarza (powinien być to lekarz specjalista określonych specjalizacji lub lekarz specjalizujący się w medycynie ratunkowej), ratownik medyczny - pielęgniarz, pielęgniarki/pielęgniarze i kierowcy R z pełnym specjalistycznym wyposażeniem. Załoga karetki typu T w przypadku przewozu pacjenta pod tlenem: kierowca plus ratownik medyczny wraz z zabezpieczeniem butli tlenowej podczas transportu pacjenta. Dodatkowo w przypadku transportu pacjenta głuchoniemego pod tlenem karetką typu T karetka winna umożliwiać zabranie jego opiekuna. 2. Przewozy: a. karetką reanimacyjną R muszą funkcjonować całodobowo we wszystkie dni tygodnia również niedziele, święta i dni dodatkowo wolne od pracy, b. karetką typu T muszą funkcjonować w godzinach popołudniowych i nocnych w dni robocze, zaś całodobowo w dni wolne od pracy (soboty, niedziele i święta), c. karetką typu T pacjentów pod tlenem muszą funkcjonować od poniedziałku do piątku w godzinach pracy Wojewódzkiego Ośrodka Domowego Leczenia Tlenem. 3. Dyspozycyjność karetki reanimacyjnej ze standardowym wyposażeniem oraz respiratorem, defibrylatorem w zależności od potrzeb szpitala. Wykonanie usługi odbywać się będzie na podstawie telefonicznych zgłoszeń (telefon stacjonarny; telefon komórkowy) potwierdzonych pisemnym zleceniem Zamawiającego do wykonującego usługę oraz kopią zlecenia dostarczoną do transportu szpitala. 4. Wykonawca zobowiązuje się świadczyć usługę w następujący sposób: czas reakcji na zgłoszenie w trybie CITO na ratunek to max. 0,5 godziny od zgłoszenia. Realizacja zleceń powinna nastąpić według kolejności zgłoszeń. Tryb CITO na ratunek to priorytet. W przypadku przyjazdu karetki po upływie 30 minut od zgłoszenia w trybie CITO Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II zapłaci wykonawcy 50% ceny pojedynczego transportu. 5. Zamawianie transportu R, lub T jest konieczne również na umówioną godzinę w trybie planowym zgłaszane przez ordynatora lub lekarza danego oddziału szpitalnego/poradni. W trybie planowym zamówienie powinno być złożone na 5 godzin przed godziną przyjazdu, a jeżeli transport ma być wykonany poza granicami administracyjnymi Krakowa na 12 godzin przed godziną przyjazdu. Jeżeli przyjazd karetki w trybie planowym nastąpi po upływie 15 minut od godziny przyjazdu, Zamawiający obniży Wykonawcy za tą usługę wynagrodzenie o 50%. 6. Czas trwania umowy: jeden rok. Wykonawca jest zobowiązany do zawarcia umowy na ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczenia objętych niniejszym zamówieniem. 5 / 14

6 Wykonawca zobowiązany jest do posiadania obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenie zdrowotne. Wykonawca zobowiązany jest do posiadania obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych zgodnie z obowiązującymi poprawkami. 7. Zlecenie na transport R i T, ma być udokumentowane drukiem zlecenia przejazdu i autoryzowane przez ordynatora lub lekarza danego oddziału szpitalnego/poradni. Płatność za usługę nastąpi po przedstawieniu faktury z drukiem zlecenia przejazdu (kopia dla oddziału, kopia dla transportu szpitala, oryginał dla Wykonawcy). Druki zapewnia Szpital. 8. Przewozy pacjentów będą odbywać się: na terenie Szpitala między oddziałami, pracowniami diagnostycznymi (badania, konsultacje, zabiegi), na terenie miasta Krakowa (wszelkie podmioty lecznicze), przewóz do innych miejscowości (wszelkie podmioty lecznicze), zgodnie z obowiązującymi przepisami). Zakres obowiązków Przewoźnika: 1. Transport (przewóz) pacjentów w stanie zagrożenia życia lub ciężkiego upośledzenia czynności życiowych karetką R we wszystkie dni tygodnia, całodobowo również w niedzielę, święta i dni wolne od pracy. 2. Wykonawca transportu R i T, winien realizować przedmiot zamówienia z najwyższą starannością polegającą na: zapewnieniu specjalistycznych środków transportu (w/w karetek) spełniających wymagania sanitarne i techniczne (zgodnie z aktualnymi przepisami prawnymi oraz Polskimi Normami przenoszących europejskie normy zharmonizowane): Wykonawca po przewiezieniu pacjenta zakaźnego winien przeprowadzić dezynfekcję pojazdu na własny koszt, wnętrza pojazdów sanitarnych (siedzenia dla chorych, nosze) winny być pokryte materiałem łatwo zmywalnym i podlegać dezynfekcji, po zakończonym dniu pracy cała karetka podlega umyciu i dezynfekcji środkami o działaniu B,V, F, Tbc na koszt Wykonawcy, zapewnieniu w składzie zespołu wyjazdowego osób o wymaganych kwalifikacjach; kwalifikacje personelu transportu medycznego będą zgodne z obowiązującymi przepisami, posiadający kompletny zestaw leków i wyrobów medycznych, zapewnieniu ciągłości w zabezpieczeniu zespołów wyjazdowych i ubezpieczeniu samochodu zastępczego w razie awarii, zapewnieniu nadzoru merytorycznego nad prawidłowym funkcjonowaniem zespołu, pracownicy muszą być ubrani w jednolite, schludne stroje umożliwiające jednoznaczną identyfikację wykonujących usługę, zlecenia przejazdu transportu R i T, będą przekazywane za pośrednictwem telefonicznego kontaktu przez ordynatora lub lekarza danego szpitala/poradni z Wykonawcą, wszystkie pojazdy Wykonawcy muszą posiadać skuteczne środki łączności na obszarze działania, umożliwiające kontakt z oddziałami, przychodniami K.S.S. im. Jana Pawła II, zainstalowania na własny koszt rejestratora rozmów, gwarantującego nagrywanie składanych przez jednostki organizacyjne zleceń transportowych, przechowywania taśm magnetofonowych (lub innych nośników) nie krócej niż 3 miesiące od chwili zarejestrowania na nośniku ostatniej rozmowy, przechowywanie faktur zgodnie z przepisami prawnymi, faktura za wykonaną usługę odebrana może być wyłącznie po sprawdzeniu przez osobę nadzorującą transport ze strony Szpitala, zachowanie tajemnicy medycznej, prowadzenia dokumentacji medycznej czynności ratunkowych, 3. Zapewnienie opieki medycznej nad pacjentem w czasie przewozu. 4. Udzielania pacjentom pomocy w trakcie wsiadania i opuszczania pojazdu oraz w innych sytuacjach wymagających pomocy. 5. W przypadku pacjentów wymagających przewozu na noszach doniesienia pacjenta do wskazanego miejsca i odebrania pacjenta na umówioną godzinę. 6. Dbaniu o czystość pojazdu i stosowanie procedur profilaktyki zakażeń. 6 / 14

7 7. Kulturalnej obsługi pacjentów. 8. Wykonywania usługi specjalistycznymi środkami transportu sanitarnego (samochodowego) spełniającymi wymagania sanitarne i techniczne określone w przepisach prawnych. 9. Poddania się czynnościom kontrolnym przedstawicieli Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II zmierzającym do ustalenia prawidłowości realizacji niniejszej umowy jak również kontrolom Narodowego Funduszu Zdrowia. 10. Zagwarantowania ciągłości wykonywania usługi. 11. Zabezpieczenia dokumentacji medycznej pacjenta oraz rzeczy osobistych. 12. Transport chorego zakaźnego wymaga przeprowadzenia dezynfekcji pojazdów na własny koszt. 13. Warunki sanitarno-epidemiologiczne: Ze względu na specyfikę schorzeń diagnozowanych i leczonych w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II (m.in. choroby infekcyjne, gruźlica) Wykonawca zobowiązany jest do przestrzegania zasad zmierzających do zapobiegania przenoszenia zakażeń krzyżowych np.: stosowanie preparatów antyseptycznych do rąk, stosowania sprzętu jednorazowego użycia, stosowania środki ochrony osobistej zgodnie z zasadami BHP, Wykonawca zagwarantuje zastosowanie właściwych procedur sanitarnych w trakcie trwania usługi. 14. Wymagane jest respektowanie aktualnych przepisów prawnych dotyczących transportu medycznego R i T, w zakresie posiadanego sprzętu, aparatury medycznej i środków transportu, oraz kadry medycznej, niemedycznej i innych regulowanych przepisami prawa. II. Opis i znaczenie kryteriów przy wyborze ofert Zamawiający przy wyborze ofert będzie kierował się kryteriami podanymi w poniższej tabeli. L.p. Kryterium Znaczenie procentowe kryterium Maksymalna ilość punktów jakie może otrzymać oferta za dane kryterium 1 Cena [C] R=100 % 100 Za najkorzystniejszą uznana zostanie ta z ocenianych ofert, która uzyska maksymalną ocenę punktową (Wmax) wg poniższego wzoru. Dla powyższego kryterium oceny ofert, Udzielający Zamówienia będzie obliczał wartość punktową oferty zaokrągloną do dwóch miejsc po przecinku) w oparciu o następujący wzór: gdzie: kryterium cena [C] Cmin Cb R C C b cena oferty najtańszej cena oferty badanej znaczenie procentowe kryterium cena W max = C 7 / 14

8 Konkurs nr DZ-4240/ 04 /2016 Załącznik nr 4 WZÓR UMOWY na świadczenie usług w zakresie transportu pacjentów karetką reanimacyjną R i karetką typu T zawarta w dniu.. w Krakowie pomiędzy: Krakowskim Szpitalem Specjalistycznym im. Jana Pawła II z siedzibą w Krakowie przy ul. Prądnickiej, Kraków wpisanym do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji, samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej pod numerem KRS , NIP: , zwanym dalej Zamawiającym reprezentowanym przez: lek. med. Krzysztofa Bederskiego Zastępcę Dyrektora ds. Lecznictwa - pełnomocnika a.. zwanym dalej Wykonawcą reprezentowanym przez: o treści następującej poniżej. Zawarcie niniejszej umowy nastąpiło na podstawie wyniku konkursu ofert nr DZ-4240/ 04 /2016, ogłoszonego i przeprowadzonego przez Zamawiającego zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r., o działalności leczniczej (Dz.U. z 2011 r., nr 112, poz. 654 z późn. zm.) 1 Przedmiot umowy 1. Przedmiotem umowy jest wykonywanie przez Wykonawcę na zlecenie Zamawiającego świadczeń zdrowotnych w postaci: a. transportu pacjentów karetką reanimacyjną R, b. transportu pacjentów karetką typu T na zlecenie Centralnej Izby Przyjęć Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Krakowie w dni robocze: w godzinach popołudniowych i nocnych, całodobowo w dni wolne od pracy (soboty, niedziele i święta), c. transportu pacjentów pod tlenem karetką typu T na zlecenie Wojewódzkiego Ośrodka Domowego Leczenia Tlenem, na terenie siedziby Zamawiającego, na terenie miasta Krakowa oraz do i z innych miejscowości wskazanych przez Zamawiającego, na warunkach określonych w niniejszej umowie oraz Załączniku nr 2 od umowy pn. Opis przedmiotu konkursu, zwanych dalej usługami transportu. 2. Wyposażenie karetek, skład osobowy i kwalifikacje załogi oraz inne wymogi dotyczące wykonywania usług transportu określają obowiązujące w tym zakresie przepisy prawa oraz zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. 2 Obowiązki Stron 1. Wykonawca zapewnia dyspozycyjność karetek R i karetek T w zależności od potrzeb Zamawiającego, przy czym minimalna liczba załóg pozostająca jednocześnie w dyspozycji Zamawiającego wynosi: a. dla karetek typu R trzy zespoły karetek, b. dla karetek typu T dwa zespoły karetek, tj. łącznie.. osób w przypadku karetek R i.. osób w przypadku karetek T. 2. Wykonywanie usług transportu odbywać się będzie na podstawie telefonicznych zgłoszeń oraz pisemnych zleceń przewozu pacjenta. Zlecenie na transport karetką R i T winno być udokumentowane drukiem zlecenia przejazdu i autoryzowane przez ordynatora lub lekarza danego oddziału szpitalnego/poradni Zamawiającego. 3. Czas reakcji na zgłoszenie wynosi maksymalnie 30 minut (tryb CITO na ratunek ). W tym czasie Wykonawca jest zobowiązany podstawić odpowiednią karetkę wraz z załogą w miejsce wskazane przez Zamawiającego celem realizacji usługi. Jeżeli przyjazd karetki w trybie CITO nastąpi po 8 / 14

9 upływie 30 minut od zgłoszenia, Zamawiający obniży należne Wykonawcy za tą usługę wynagrodzenie o 50%. 4. Strony przewidują również zamawianie karetek R i T na umówioną godzinę (tryb planowy). W trybie planowym zamówienie powinno być złożone na 5 godzin przed godziną przyjazdu, a jeżeli transport ma być wykonywany poza granicami administracyjnymi Krakowa na 12 godzin przed godziną przyjazdu. Jeżeli przyjazd karetki w trybie planowym nastąpi po upływie 15 minut od zleconej godziny przyjazdu, Zamawiający obniży należne Wykonawcy za tą usługę wynagrodzenie o 50%. 5. Warunki techniczne, jakie muszą spełniać pojazdy (środki transportu) użyte do realizacji umowy, sposób, w jaki Wykonawca będzie realizował usługi, oraz szczegółowe obowiązki Wykonawcy określa Załącznik nr 2 do niniejszej umowy pn. Opis przedmiotu konkursu. 6. Wykonawca jest zobowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń objętych niniejszym zamówieniem, przy czym minimalna suma gwarancyjna ubezpieczenia w odniesieniu do jednego zdarzenia, którego skutki objęte są umową ubezpieczenia nie może być niższa niż wynikająca z obowiązujących w tym zakresie przepisów prawa. Wykonawca jest zobowiązany przedłożyć polisę OC najpóźniej w dniu podpisania umowy, jak również przedłużać umowę ubezpieczenia przez okres trwania niniejszej umowy, przedkładając na dowód tego polisę, pod rygorem rozwiązania umowy ze skutkiem natychmiastowym. 7. Zamawiający jest zobowiązany do terminowego regulowania należności. 8. Wykonawca zobowiązany jest do prowadzenia sprawozdawczości statystycznej na zasadach obowiązujących w podmiotach leczniczych. 9. Zamawiający uprawniony jest do przeprowadzenia kontroli, a w szczególności do sprawdzania warunków technicznych pojazdów użytych do realizacji umowy, uprawnień osób wykonujących powierzone zadania oraz ważności polis ubezpieczeniowych. 10. Wykonawca oświadcza, że: a) jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej zgodnie z obowiązującymi przepisami, b) posiada wszelkie certyfikaty i dokumenty uprawniające do wykonywania umowy, c) przyjmuje pełną odpowiedzialność za jakość i należyte wykonywanie świadczeń, o których mowa w 1, d) pojazdy oraz ich wyposażenie służące do wykonywania umowy, spełniają wymogi wynikające z obowiązujących przepisów, e) umowa będzie wykonywana przez osoby o odpowiednich uprawnieniach i kwalifikacjach przewidzianych obowiązującymi przepisami, f) nie zleci wykonania świadczeń o których mowa w 1 osobie trzeciej, bez zgody Zamawiającego wyrażonej w formie pisemnej pod rygorem nieważności, g) zobowiązuje się do przestrzegania przepisów określających prawa i obowiązki pacjentów, h) zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy danych pacjentów, zgodnie z ustawą z ochronie danych osobowych i przepisami szczególnymi, w tym do zachowania tajemnicy lekarskiej, i) potwierdza prawo Narodowego Funduszu Zdrowia do przeprowadzenia kontroli Wykonawcy w zakresie wynikającym z umowy zawartej pomiędzy NFZ a Zamawiającym, jak również oświadcza, że podda je się kontroli NFZ w zakresie spełnienia wymagań koniecznych do realizacji niniejszej umowy. 3 Wynagrodzenie 1. Za świadczenie usług objętych umową, Wykonawcy przysługuje wynagrodzenie wyliczone w następujący sposób: 1.1. za świadczenie usług transportu karetkami typu R : za przewozy na terenie Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II - wynagrodzenie ryczałtowe za 1 przewóz (zarówno w przypadku transportu tam i z powrotem jak i tylko tam):.. zł brutto x ilość przewozów, za przewozy na terenie Krakowa - wynagrodzenie ryczałtowe za 1 przewóz karetką: tam i z powrotem (w obie strony)... zł brutto x ilość przewozów, tam (w jedną stronę)... zł brutto x ilość przewozów 9 / 14

10 za przewozy poza granice administracyjne Krakowa - wynagrodzenie za 1 km wykonywanej usługi (licząc za przejechanie każdego zakończonego kilometra od wyjazdu z bazy położonej przy ul. Prądnickiej 80 w Krakowie do powrotu do bazy położonej przy ul. Prądnickiej 80 w Krakowie w przypadku usługi transportu tam i z powrotem, lub licząc za przejechanie każdego zakończonego kilometra pomiędzy bazą położoną przy ul. Prądnickiej 80 w Krakowie a miejscem wyjazdu w przypadku transportu tylko tam - tj. za kilometry pokonane tylko w jedną stronę)... zł brutto x ilość kilometrów za każde zakończone 30 minut oczekiwania zespołu "R" na pacjenta zł brutto za świadczenie usług transportu karetkami typu T (zarówno w przypadku usług transportu, o których mowa w 1 ust. 1 lit. b jak i c): za przewozy na terenie Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II - wynagrodzenie ryczałtowe za 1 przewóz (zarówno w przypadku transportu tam i z powrotem jak i tylko tam):... zł brutto x ilość przewozów, za przewozy na terenie Krakowa - wynagrodzenie ryczałtowe za 1 przewóz karetką: tam i z powrotem (w obie strony)... zł brutto x ilość przewozów tam (w jedną stronę)... zł brutto x ilość przewozów za przewozy poza granice administracyjne Krakowa - wynagrodzenie za 1 km wykonywanej usługi (za przejechanie każdego zakończonego kilometra od wyjazdu z bazy położonej przy ul. Prądnickiej 80 w Krakowie do powrotu do bazy położonej przy ul. Prądnickiej 80 w Krakowie w przypadku usługi tam i z powrotem, lub licząc za przejechanie każdego zakończonego kilometra pomiędzy bazą położoną przy ul. Prądnickiej 80 w Krakowie a miejscem wyjazdy w przypadku transportu tylko tam - tj. za kilometry pokonane w jedną stronę)...zł brutto x ilość kilometrów za każde zakończone 30 minut oczekiwania zespołu "T" na pacjenta -... zł brutto. 2. Wynagrodzenie powyższe obejmuje wszelkie koszty, jakie musi ponieść Wykonawca w celu wykonania umowy z najwyższą starannością, w tym związane z eksploatacją pojazdów, kosztami paliwa, itd. 3. Łączne wynagrodzenie Wykonawcy z tytułu niniejszej umowy nie przekroczy kwoty. zł brutto (słownie: ), przy czym Wykonawcy nie przysługują żadne roszczenia w przypadku, gdy wartość faktycznie zleconych usług będzie niższa niż ta kwota. 4 Sposób rozliczeń 1. Strony dokonywać będą rozliczeń miesięcznie do 7 dnia miesiąca za miesiąc poprzedni, na podstawie faktur wystawianych za faktycznie wykonane usługi. 2. Należność wynikająca z faktury płatna będzie na konto w niej wskazane, przelewem, w terminie 30 dni od daty jej doręczenia Zamawiającemu, pod warunkiem, że Zamawiający nie zgłasza żadnych zastrzeżeń, a wykonanie usługi zostało potwierdzone zgodnie z wymogami umowy. 3. Wykonawca zobowiązany jest dołączyć do każdej faktury dokumenty potwierdzające wykonanie usługi zgodnie z ryczałtami określonymi w 3 oraz kserokopiami zleceń Oddziału oraz załącznik, o którym mowa w 4 ust Załącznik nr 1 do umowy/do faktury będzie zawierał wykaz wykonanych przewozów pacjentów uwzględniający: datę, trasę przewozu, w przypadku przewozów poza granicami administracyjnymi Krakowa - ilość kilometrów, nazwisko lekarza zlecającego, nazwa oddziału, nazwa placówki medycznej, dane pacjenta. 5 Odpowiedzialność za niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy 1. Niezależnie od prawa do obniżenia wynagrodzenia Wykonawcy, Strony ustalają, że w razie niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, Zamawiający może żądać od Wykonawcy zapłaty kar umownych z następujących tytułów: a) w razie opóźnienia w wykonaniu usługi lub wykonania usługi transportu niezgodnie ze zleceniem, w wysokości 0,1% łącznego wynagrodzenia, o którym mowa w 3 ust.3 umowy za każdy przypadek opóźnienia lub nienależytego wykonania usługi, 10 / 14

11 b) w razie niewykonania usługi transportu kary umownej w wysokości 1% łącznego wynagrodzenia, o którym mowa w 3 ust.3, za każdy przypadek niewykonania usługi. 2. Zamawiający uprawniony jest do dochodzenia odszkodowania uzupełniającego ponad zastrzeżone kary umowne na ogólnych zasadach kodeksu cywilnego. 6 Okres obowiązywania umowy 1. Niniejsza umowa zostaje zawarta na czas określony, od dnia do dnia chyba, że wcześniej wynagrodzenie Wykonawcy osiągnie maksymalną wartość określoną w 3 ust. 3 umowy. 2. Umowa może zostać rozwiązana przez Zamawiającego ze skutkiem natychmiastowym lub za jednomiesięcznym okresem wypowiedzenia, według wyboru Zamawiającego, w przypadku: chociaż jednokrotnego przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania usługi transportu, w tym przynajmniej jednego opóźnienia wykonania usługi przez Wykonawcę, w przypadku zaistnienia okoliczności, których strony nie mogły przewidzieć w chwili zawarcia umowy, a w szczególności w przypadku zmiany zasad finansowania usług przez Narodowy Fundusz Zdrowia. 3. Umowa może zostać rozwiązana przez Wykonawcę ze skutkiem natychmiastowym lub za jednomiesięcznym okresem wypowiedzenia, według wyboru Wykonawcy - w przypadku zalegania przez Zamawiającego z płatnością za trzy pełne okresy rozliczeniowe. 4. Wynagrodzenia jednostkowe określone w 3 nie ulegnie zmianie w okresie trwania umowy. 7 Postanowienia końcowe 1. Wszelkie zmiany i uzupełnienia umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Wykonawca nie może dokonać cesji wierzytelności wynikających z niniejszej umowy bez zgody Zamawiającego wyrażonej w formie pisemnej, pod rygorem nieważności. 3. Załączniki do niniejszej umowy stanowi jej integralną część. 4. Ewentualne spory rozstrzygać będzie sąd właściwy miejscowo ze względu na siedzibę Zamawiającego. 5. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. 6. Zasady przetwarzania danych osobowych przez Wykonawcę w związku z realizacją niniejszej umowy określa odrębna umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych.. Wykonawca.. Zamawiający Załączniki: Nr 1 Załącznik do umowy/faktury- Wykaz wykonanych przewozów pacjenta Nr 2 Opis przedmiotu konkursu ( zał. nr 3 Regulaminu Konkursu Ofert) 11 / 14

12 Załącznik nr 1 do umowy/faktury Wykaz wykonanych przewozów pacjenta w miesiącu 2016/2017 Data Zleceniodawca Skąd Dokąd Lekarz zlecający przewóz pacjenta Kwota za wykonaną usługę Ilość km w przypadku wyjazdu poza granice miasta Krakowa Oddział zlecający przewóz pacjenta Przewóz pacjenta karetką R lub T 12 / 14

13 Wzór Umowy POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Zawarta w dniu.. w.. pomiędzy: Krakowskim Szpitalem Specjalistycznym im. Jana Pawła II, ul. Prądnicka 80, Kraków wpisanym do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji, samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej pod numerem KRS , reprezentowanym przez: lek. med. Krzysztofa Bederskiego Zastępcę Dyrektora ds. Lecznictwa - pełnomocnika zwanym dalej Zleceniodawcą a. reprezentowaną przez:..., zwaną dalej Zleceniobiorcą, niniejszej treści: 1 1) Zleceniodawca i Zleceniobiorca oświadczają, że zawarli umowę Nr < nr umowy > w dniu < data > na < opis usługi>. na rzecz Zamawiającego, zwaną dalej Umową Główną. 2) Zleceniodawca oświadcza, że jest administratorem danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U poz z późn. zm.), zwana dalej Ustawą, w stosunku do danych powierzonych Zleceniobiorcy. 2 1) Zleceniodawca w trybie art. 31 Ustawy powierza przetwarzanie danych osobowych Zleceniobiorcy wyłącznie w celu zapewnienia realizowania niniejszej Umowy oraz Umowy Głównej. 2) Zleceniobiorca może powierzyć przetwarzanie danych osobowych podmiotowi trzeciemu (podwykonawcy), przy czym zobowiązany jest do pisemnego poinformowania Zleceniodawcy o tym fakcie, wraz z podaniem zakresu podpowierzenia, który musi wynikać z celu i zakresu świadczonej przez podwykonawcę usługi. 3) Zleceniobiorca zobowiązany jest do zapewniania, iż podwykonawca przetwarzał będzie dane osobowe wyłącznie w celu i w zakresie opisanym w Umowie i Umowie Głównej, gwarantując spełnianie wymagań Ustawy i Umowy. 3 1) Zleceniobiorca jest zobowiązany do przestrzegania przepisów Ustawy (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych - Dz. U poz z późn. zm.) oraz przepisów wykonawczych. 2) Zleceniobiorca oświadcza, że przed rozpoczęciem przetwarzania danych podejmie środki techniczne i organizacyjne mające na celu zabezpieczenie powierzonych danych osobowych stosownie do przepisów, o których mowa w art oraz spełni wymagania określone w przepisach, o których mowa w art. 39a Ustawy. 3) Zleceniodawca zastrzega sobie prawo kontroli Zleceniobiorca w zakresie poprawności procesu przetwarzania danych osobowych w obszarze zdefiniowanym niniejszą Umową. 4) W przypadku stwierdzenia przez Zleceniodawcę niezgodności w procesie przetwarzania danych osobowych i zgłoszenia tego faktu drogą pisemną Zleceniobiorcy, Zleceniobiorca jest zobowiązany usunąć powyższe bez zbędnej zwłoki. 5) W wypadku stwierdzenia, iż Zleceniobiorca naruszył zasady określone w niniejszej Umowie, Zleceniodawcy przysługuje możliwość dochodzenia odszkodowania na zasadach ogólnych. 6) Zleceniobiorca zobowiązuje się do uczestniczenia w czynnościach, których podlega Zleceniodawca z tytułu przepisów prawa, szczególnie: kontroli prowadzonej przez Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych. 13 / 14

14 a) Uczestnictwo polega na udostępnieniu dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz udzielaniu wyjaśnień podmiotom uprawnionym. 7) Zleceniobiorca zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania Zleceniodawcy o jakimkolwiek postępowaniu, w szczególności administracyjnym lub sądowym, dotyczącym przetwarzania przez Zleceniobiorca danych osobowych w zakresie określonym w Umowie przetwarzania danych osobowych, o jakiejkolwiek decyzji administracyjnej lub orzeczeniu dotyczącym przetwarzania danych, skierowanej do Zleceniobiorca, a także o wszelkich kontrolach i inspekcjach dotyczących przetwarzania danych osobowych przez Zleceniobiorca, w szczególności prowadzonych przez Inspektorów upoważnionych przez Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych. 4 1) Do wykonywania zobowiązań wynikających z postanowień niniejszej Umowy mogą być dopuszczone wyłącznie osoby posiadające upoważnienie, o których mowa w art. 37 Ustawy. 2) Zleceniodawca wyraża zgodę na upoważnianie przez Zleceniobiorca osób, które będą przetwarzać dane osobowe Zleceniodawcy z tytułu realizowania zapisów Umowy Głównej. 3) Zgodnie z Art. 39 ust. 2 Zleceniobiorca oświadcza, że każda osoba (np. pracownik etatowy, osoba świadcząca czynności na podstawie umów cywilnoprawnych, inne osoby pracujące na rzecz Zleceniobiorcy), która została upoważniona do przetwarzania danych osobowych zostanie zobowiązana do zachowania tych danych w tajemnicy. Tajemnica ta obejmuje również wszelkie informacje dotyczące sposobów zabezpieczenia powierzonych do przetwarzania danych osobowych. 4) Zleceniobiorca zwróci przekazane mu dokumenty zawierające dane osobowe oraz usunie ich kopie, w tym wykonane kopie danych osobowych, po ustaniu przesłanki ich przetwarzania, tj. po uznaniu przez Zleceniodawcę faktur za wykonaną usługę. 5 Zleceniobiorca odpowiada za szkody jakie powstały wobec Zleceniodawcy lub osób trzecich w wyniku niezgodnego z Umową przetwarzania danych osobowych. Odpowiedzialność, o której mowa w niniejszym ustępie wynika z przepisów, Umowy Głównej, Ustawy oraz przepisów ogólnych wskazanych w kodeksie cywilnym, również z tytułu odpowiedzialności regresowej. 6 Niniejsza umowa wygasa z chwilą wygaśnięcia Umowy Głównej. 7 Sądem właściwym dla rozstrzygania sporów powstałych w związku z realizacją niniejszej umowy będzie sąd właściwy miejscowo dla siedziby Zleceniodawcy. 8 Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 9 Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.. Zleceniodawca.. Zleceniobiorca 14 / 14