WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Transkrypt

1 program finansowany ze środków PFRON.. N u m e r s p r a w y Wypełnia Realizator programu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Informacje o wnioskodawcy DANE PERSONALNE imię... nazwisko. data urodzenia... r. dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu r. przez... ważny do.. r. PESEL płeć: kobieta mężczyzna stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty gospodarstwo domowe wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu wynosi.. zł* *należy przez to rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1518), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek; dochody z różnych źródeł sumują się; w przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2015 roku (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 23 września 2016 roku M. P. poz. 932), według wzoru: [(1.975 zł x liczba hektarów)/12/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy] wnioskodawca posiada Kartę Dużej Rodziny: tak MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) kod pocztowy -... miejscowość. (poczta) ulica... nr domu... nr lokalu... powiat... województwo... adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania):... numer telefonu:.., ... źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu: firma handlowa media PCPR PFRON inne, jakie:.. Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: oraz

2 STRONA 2 STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:. bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY u wnioskodawcy występuje/ą następująca/e przyczyna/y niepełnosprawności (niepełnosprawność ta musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności): 05-R - narząd ruchu 04-O - narząd wzroku 03-L - zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 01-U - upośledzenie umysłowe 02-P - choroby psychiczne 06-E - epilepsja 07-S - choroby układu oddechowego i krążenia 08-T - choroby układu pokarmowego 09-M - choroby układu moczowo płciowego 10-N - choroby neurologiczne 11-I - inne 12-C - całościowe zaburzenia rozwojowe w orzeczeniu nie wskazano przyczyny niepełnosprawności u wnioskodawcy występuje dysfunkcja upoważniająca do ubiegania się o zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia (dysfunkcja ta winna zostać potwierdzona zaświadczeniem lekarskim wystawionym zgodnie z wymaganym wzorem, tj. zał. nr 6 do wniosku, dysfunkcja nie musi wynikać z posiadanego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności): osoba poruszająca się przy pomocy wózka inwalidzkiego osoba niewidoma * osoba głucha ** osoba głuchoniewidoma *** żadna z ww. dysfunkcji nie występuje * osoba niewidoma należy przez to rozumieć osobę niepełnosprawną, która ma ostrość wzroku (w korekcji) w oku lepszym równą lub poniżej 0,05 i/lub ma zwężone pola widzenia do 20 stopni; ** osoba głucha - należy przez to rozumieć osobę niepełnosprawną z ubytkiem słuchu powyżej 90 decybeli (db); *** osoba głuchoniewidoma - należy przez to rozumieć osobę niepełnosprawną, która na skutek równoczesnego uszkodzenia słuchu i wzroku napotyka bardzo duże trudności w wymianie informacji oraz w komunikowaniu się, stan ten musi zostać potwierdzony w odpowiednim dokumencie lub zaświadczeniu lekarskim;

3 STRONA 3 AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY zatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y - zarejestrowany w PUP od dnia. poszukująca/y pracy - zarejestrowany w PUP i nie pozostająca/y w zatrudnieniu od dnia. zatrudniona/y na czas nieokreślony od dnia:.. zatrudniona/y na czas określony od dnia:... do dnia: Uwaga! Okresy zatrudnienia mogą się sumować, jeśli następują po sobie w okresie nie dłuższym niż 30 dni, przy czym czas przerwy nie wlicza się w okres zatrudnienia. nazwa pracodawcy: stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy - w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm.) inna forma zatrudnienia (jaka):. adres miejsca pracy: telefon kontaktowy do pracodawcy: na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr, działalność gospodarcza w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 1829) z dnia. dokonanego w urzędzie:.. nr NIP:... nr REGON:... nazwa, adres siedziby, numer telefonu inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 277) miejsce prowadzenia działalności:... ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCY podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie:

4 STRONA 4 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON wnioskodawca lub jego podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie, w tym poprzez PCPR lub MOPR: tak nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) beneficjent (imię i nazwisko osoby, która uzyskała środki PFRON) kwota przyznana (w zł) numer i data zawarcia umowy termin rozliczenia razem uzyskane dofinansowanie: wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:.... Uwaga! przez wymagalne zobowiązanie należy rozumieć: a) w odniesieniu do zobowiązań o charakterze cywilnoprawnym wszystkie bezsporne zobowiązania, których termin płatności dla dłużnika minął, a które nie zostały ani przedawnione ani umorzone, b) w odniesieniu do zobowiązań publicznoprawnych, wynikających z decyzji administracyjnych wydawanych na podstawie przepisów k.p.a. zobowiązania: wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem dnia, w którym decyzja stała się ostateczna w przypadku decyzji, w których nie wskazano terminu płatności, wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem terminu płatności oznaczonego w decyzji w przypadku decyzji z oznaczonym terminem płatności, wynikające z decyzji nieostatecznych, którym nadano rygor natychmiastowej wykonalności.

5 STRONA 5 3. Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu należy wykazać związek pomiędzy udzieleniem dofinansowania, a możliwością realizacji celów pilotażowego programu Aktywny samorząd celem głównym programu jest wyeliminowanie lub zmniejszenie barier ograniczających uczestnictwo beneficjentów programu w życiu społecznym, zawodowym i w dostępie do edukacji cele szczegółowe programu: 1. przygotowanie beneficjentów programu z zaburzeniami ruchu i percepcji wzrokowej do pełnienia różnych ról społecznych poprzez umożliwienie im włączenia się do tworzącego się społeczeństwa informacyjnego, 2. przygotowanie beneficjentów programu do aktywizacji społecznej, zawodowej lub wsparcie w utrzymaniu zatrudnienia poprzez likwidację lub ograniczenie barier w poruszaniu się oraz barier transportowych, 3. umożliwianie beneficjentom programu aktywizacji zawodowej poprzez zastosowanie elementów wspierających ich zatrudnienie, 4. poprawa szans beneficjentów programu na rywalizację o zatrudnienie na otwartym rynku pracy poprzez podwyższanie kwalifikacji, 5. wzrost kompetencji osób zaangażowanych w proces rehabilitacji osób niepełnosprawnych, pracowników lub pracujących na rzecz jednostek samorządu terytorialnego lub organizacji pozarządowych 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł II wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: tak jeśli tak, poniższą tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdego kierunku nauki / szkoły oddzielnie forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej nauka na uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) okres trwania nauki/studiów...(ile semestrów) data rozpoczęcia nauki/studiów... nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym stacjonarnym dotyczy wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: tak wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: tak wnioskodawca korzysta obecnie z przerwy w nauce (np. urlop zdrowotny, urlop dziekański): tak pełna nazwa uczelni / szkoły: m iejscow ość ulica nr posesji kod pocztow y pow iat w ojew ództw o nr telefonu adres wydział kierunek i specjalność nauki rok nauki semestr nauki

6 STRONA 6 5. Wnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze / semestr) koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły/uczelnie lub na poszczególne kierunki całkowity koszt (w zł) dofinansowanie (stypendium) z innych niż PFRON źródeł * kwota wnioskowana (w zł) opłata za naukę (czesne): ** opłata za naukę (czesne): ** opłata za naukę (czesne): ** opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich dodatek na pokrycie kosztów kształcenia zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia w przypadku, gdy wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia w przypadku, gdy wnioskodawca pobiera jednocześnie naukę na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów / nauki zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia w przypadku, gdy wnioskodawca ponosi dodatkowe koszty z powodu barier w poruszaniu się/ komunikowaniu się, tj. osobą niewidomą/głuchą/głuchoniewidomą/poruszającą się przy pomocy wózka inwalidzkiego zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia w przypadku, gdy wnioskodawca posiada aktualną Kartę Dużej Rodziny razem * tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania ** należy wpisać kierunek studiów / nauki 6. Informacje uzupełniające numer rachunku bankowego wnioskodawcy, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku:. nazwa banku: numer rachunku bankowego uczelni/szkoły (należy wypełnić wyłącznie w przypadku konieczności przekazania przyznanego przez Realizatora dofinansowania czesnego na konto uczelni/szkoły), na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku:.. nazwa banku: Informacje o pełnomocniku wnioskodawcy: imię i nazwisko data urodzenia. dowód osobisty: numer.., seria.., wydany w dniu r., przez.., ważny do. r. numer telefonu:... .

7 STRONA 7 8. Oświadczenie wnioskodawcy Oświadczam, że: 1. nie ubiegam się i nie będę ubiegał(a) w 2017 roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu terytorialnego), 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: a także: 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie tak, 7. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w opłacie czesnego w okresie objętym dofinansowaniem tak dotyczy, 8. zobowiązuję się do powiadomienia Realizatora programu w formie pisemnej o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku w ciągu 14 dni od dnia ich wystąpienia. wnioskodawca, który nie ma możliwości złożenia podpisu, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać... dnia (miejscowość) (czytelny podpis wnioskodawcy / pełnomocnika)

8 STRONA 8 9. Załączniki do wniosku: wymagane oraz dodatkowe - wiersze 14 i Nazwa załącznika WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU dołączono do wniosku kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego), oryginał - do wglądu uzupełniono data uzupełnienia /uwagi 2. oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do formularza wniosku) - wypełnione przez wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu 3. oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku) 4. wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną uczelnię/szkołę dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku), a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego; uwaga! wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki; wzór określony w załączniku nr 3 do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej uczelni/szkole. 5. oświadczenie dotyczące otrzymanej pomocy ze środków PFRON w formie dofinansowania poniesionych kosztów nauki (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do wniosku) 6. wystawione przez pracodawcę zaświadczenie (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 5 do wniosku)- w przypadku wnioskodawców, którzy są zatrudnieni 7. zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 6 do wniosku) - w przypadku wnioskodawców, którzy ubiegają się o zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia z powodu ponoszenia kosztów związanych z barierami w poruszaniu się/komunikowaniu się, tj. osób niewidomych/głuchych/głuchoniewidomych/poruszających się przy pomocy wózka inwalidzkiego 8. oświadczenie pełnomocnika (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 7 do wniosku)- w przypadku wnioskodawców, w imieniu których wniosek składa pełnomocnik kserokopia pełnomocnictwa poświadczonego notarialnie (oryginał - do wglądu) - w przypadku wnioskodawców, w imieniu których wniosek składa pełnomocnik zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej - w przypadku wnioskodawców, którzy prowadzą działalność gospodarczą dokument potwierdzający prowadzenie działalności rolniczej - w przypadku wnioskodawców, którzy prowadzą działalność rolniczą 12. kserokopia Karty Dużej Rodziny, oryginał - do wglądu 13. w przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż, a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu