WNIOSEK na rzecz dziecka lub podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Transkrypt

1 program finansowany ze środków PFRON.. N u m e r s p r a w y Wypełnia Realizator programu WNIOSEK na rzecz dziecka lub podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Moduł I Obszar B Zadanie nr 1 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania 1. Informacje o Wnioskodawcy i dziecku lub podopiecznym DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY imię... nazwisko. data urodzenia... r. dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu r. przez... ważny do.. r. PESEL płeć: kobieta mężczyzna stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty gospodarstwo domowe wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu wynosi.. zł* *należy przez to rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1518), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek; dochody z różnych źródeł sumują się; w przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2015 roku (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 23 września 2016 roku M. P. poz. 932), według wzoru: [(1.975 zł x liczba hektarów)/12/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy] wnioskodawca posiada Kartę Dużej Rodziny: tak nie MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) kod pocztowy -... miejscowość. (poczta) ulica... nr domu... nr lokalu... powiat... województwo... adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania):... numer telefonu:.., ... źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu: firma handlowa media PCPR PFRON inne, jakie:.... Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: oraz

2 STRONA 2 DANE DOTYCZĄCE DZIECKA LUB PODOPIECZNEGO, zwanego dalej Podopiecznym imię... nazwisko. data urodzenia... r. dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu r. przez... ważny do.. r. PESEL płeć: kobieta mężczyzna stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty kod pocztowy -... miejscowość... (poczta) ulica... nr domu... nr lokalu... powiat.. województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś kontakt telefoniczny: nr kier. nr tel...., nr tel. komórkowego:.. (o ile dotyczy):... STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osoby do 16. roku życia orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:. bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO u wnioskodawcy występuje/ą następująca/e przyczyna/y niepełnosprawności (niepełnosprawność ta musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności): 05-R - narząd ruchu w zakresie: obu kończyn górnych obu kończyn dolnych jednej kończyny górnej jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym Wnioskodawca nie porusza samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym 04-O - narząd wzroku w zakresie: osoba niewidoma* osoba głuchoniewidoma** lewe oko: ostrość wzroku w (korekcji):.., zwężenie pola widzenia: stopni prawe oko: ostrość wzroku w (korekcji):.., zwężenie pola widzenia: stopni * osoba niewidoma należy przez to rozumieć osobę niepełnospraw ną, która ma ostrość wzroku (w korekcji) w oku lepszy m rów ną lub poniżej 0,05 i/lub ma zw ężenie pola widzenia do 20 stopni; a w przy padku osoby niepełnospraw nej w wieku do 16 roku ży c ia gdy ma ostrość wzroku (w korekcji) w oku lepszy m rów ną lub poniżej 0,1 i/lub ma zw ężenie pola widzenia do 30 stopni; ** osoba głuchoniewidoma - należy przez to rozumieć osobę niepełnosprawną, która na skutek równoczesnego uszkodzenia słuchu i wzroku napotyka bardzo duże trudności w wymianie informacji oraz w komunikowaniu się, stan ten musi zostać potwierdzony w odpowiednim dokumencie lub zaświadczeniu lekarskim; 01-U - upośledzenie umysłowe 02-P - choroby psychiczne 03-L - zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu osoba głucha 06-E - epilepsja 07-S - choroby układu oddechowego i krążenia 08-T - choroby układu pokarmowego 09-M - choroby układu moczowo płciowego 10-N - choroby neurologiczne 11-I - inne 12-C - całościowe zaburzenia rozwojowe w orzeczeniu nie wskazano przyczyny niepełnosprawności

3 STRONA 3 AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA PODOPIECZNEGO (o ile dotyczy) niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y - zarejestrowany w PUP od dnia. poszukująca/y pracy - zarejestrowany w PUP i nie pozostająca/y w zatrudnieniu od dnia. nie dotyczy zatrudniona/y na czas nieokreślony od dnia:.. nazwa pracodawcy: zatrudniona/y na czas określony od dnia:... do dnia: Uwaga! Okresy zatrudnienia mogą się sumować, jeśli następują po sobie w okresie nie dłuższym niż 30 dni, przy czym czas przerwy nie wlicza się w okres zatrudnienia stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy - w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm.) inna forma zatrudnienia (jaka):. adres miejsca pracy: telefon kontaktowy do pracodawcy: na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr, działalność gospodarcza w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 1829) z dnia. dokonanego w urzędzie:.... nr NIP:... nr REGON:... nazwa, adres siedziby, numer telefonu inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 277) miejsce prowadzenia działalności:... ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCY podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie:

4 OBECNIE PODOPIECZNY POBIERA NAUKĘ ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka: STRONA 4 STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE NAZWA I ADRES PLACÓWKI NIE DOTYCZY nazwa placówki.. klasa/rok... kod pocztowy... miejscowość... ulica... nr domu... telefon kontaktowy do placówki, wymagany do potwierdzenia informacji:.. 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON wnioskodawca lub jego podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie, w tym poprzez PCPR lub MOPR: tak nie nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) beneficjent (imię i nazwisko osoby, która uzyskała środki PFRON) kwota przyznana (w zł) numer i data zawarcia umowy termin rozliczenia razem uzyskane dofinansowanie: wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:.... Uwaga! przez wymagalne zobowiązanie należy rozumieć: a) w odniesieniu do zobowiązań o charakterze cywilnoprawnym wszystkie bezsporne zobowiązania, których termin płatności dla dłużnika minął, a które nie zostały ani przedawnione ani umorzone, b) w odniesieniu do zobowiązań publicznoprawnych, wynikających z decyzji administracyjnych wydawanych na podstawie przepisów k.p.a. zobowiązania: wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem dnia, w którym decyzja stała się ostateczna w przypadku decyzji, w których nie wskazano terminu płatności, wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem terminu płatności oznaczonego w decyzji w przypadku decyzji z oznaczonym terminem płatności, wynikające z decyzji nieostatecznych, którym nadano rygor natychmiastowej wykonalności.

5 3. Informacje niezbędne do oceny merytorycznej wniosku STRONA 5 UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniższy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Pytanie/zagadnienie 1) Uzasadnienie wniosku potrzeby zakupu przedmiotu/usługi (w tym jeśli dotyczy należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do posiadanego sprzętu, wykonywanej pracy lub poziomu wykształcenia) - wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu celem głównym programu jest wyeliminowanie lub zmniejszenie barier ograniczających uczestnictwo beneficjentów programu w życiu społecznym, zawodowym i w dostępie do edukacji cele szczegółowe programu: 1. przygotowanie beneficjentów programu z zaburzeniami ruchu i percepcji wzrokowej do pełnienia różnych ról społecznych poprzez umożliwienie im włączenia się do tworzącego się społeczeństwa informacyjnego, 2. przygotowanie beneficjentów programu do aktywizacji społecznej, zawodowej lub wsparcie w utrzymaniu zatrudnienia poprzez likwidację lub ograniczenie barier w poruszaniu się oraz barier transportowych, 3. umożliwianie beneficjentom programu aktywizacji zawodowej poprzez zastosowanie elementów wspierających ich zatrudnienie, 4. poprawa szans beneficjentów programu na rywalizację o zatrudnienie na otwartym rynku pracy poprzez podwyższanie kwalifikacji, 2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. 3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR)? 4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie dot. niepełnosprawności)? Informacje wnioskodawcy tak 2 przyczyny niepełnosprawności - nie - tak 3 przyczyny niepełnosprawności - tak - nie - tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie 5) Czy Wnioskodawca posiada Kartę Dużej Rodziny? - tak - nie 6 ) Czy aktywny zawodowo Wnioskodawca jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje zawodowe (np. kursy zawodowe, nauka języków obcych) albo jednocześnie działa na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo w sposób aktywny poszukuje pracy lub stara się lepiej przygotować do jej podjęcia albo do dalszego kształcenia (np. współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem)? - nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać):

6 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania STRONA 6 SPECYFIKACJA ZAKUPU - proszę wymienić sprzęt elektroniczny, o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się w ramach niniejszego wniosku nazwy sprzętu specjalistycznego/urządzeń/ oprogramowania według załączonej do wniosku oferty cenowej lub kosztorysu ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł) Sprzęt elektroniczny: Elementy sprzętu elektronicznego: Oprogramowanie: RAZEM 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Orientacyjna cena brutto (razem z pkt 4 w zł) Kwota wnioskowana (w zł) 6. Informacje uzupełniające PODOPIECZNY POSIADA NASTĘPUJĄCY SPRZĘT ELEKTRONICZNY LUB JEGO ELEMENTY ORAZ OPROGRAMOWANIE: PODOPIECZNY NIE POSIADA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA Ukończone przez Podopiecznego kursy komputerowe: PODOPIECZNY UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W ZAKUPIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA: NIE TAK w... roku w ram ach..., a także w roku w ram ach....

7 7. Informacje o pełnomocniku wnioskodawcy: STRONA 7 imię i nazwisko.. data urodzenia. dowód osobisty: numer.., seria.., wydany w dniu r., przez.., ważny do. r. numer telefonu:, Oświadczenie Wnioskodawcy Oświadczam, że: 1. nie ubiegam się i nie będę ubiegał/a się w 2017 roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego), 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: a także: 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. w okresie ostatnich trzech lat (licząc od początku roku następującego po roku, w którym udzielono pomocy) uzyskałem(am) pomoc ze środków PFRON na zakup sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania tak - nie, 7. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie tak - nie, 8. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 10% ceny brutto) nie pochodzące z PFRON ani z NFZ, 9. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON następuje na rachunek bankowy sprzedawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury, 10. zobowiązuję się do powiadomienia Realizatora programu w formie pisemnej o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku w ciągu 14 dni od dnia ich wystąpienia. wnioskodawca, który nie ma możliwości złożenia podpisu, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać... dnia (miejscowość) (czytelny podpis wnioskodawcy / pełnomocnika)

8 9. Załączniki do wniosku: wymagane oraz dodatkow e - wiersze 18 i Nazwa załącznika kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia STRONA 8 WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU dołączono do wniosku równoważnego), oryginał - do wglądu oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający kwartał, w którym został złożony wniosek (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku) zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę (o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności) zawierające opis rodzaju schorzenia/niepełnosprawności (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3b do wniosku) w przypadku, gdy wnioskodawca posiada dysfunkcję górnych kończyn, lub zaświadczenie wydane przez lekarza okulistę (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3c do wniosku) w przypadku, gdy wnioskodawca posiada dysfunkcję wzroku, ale nie stanowi ona powodu wydania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności wystawione przez pracodawcę zaświadczenie (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do wniosku) - w przypadku wnioskodawców, którzy są zatrudnieni zaświadczenie o pobieraniu nauki (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 5 do wniosku) w przypadku wnioskodawców, którzy się uczą oświadczenie pełnomocnika (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 6 do wniosku) - w przypadku wnioskodawców, w imieniu których wniosek składa pełnomocnik kserokopia pełnomocnictwa poświadczonego notarialnie (oryginał - do wglądu) w przypadku wnioskodawców, w imieniu których wniosek składa pełnomocnik kserokopia aktu urodzenia dziecka (oryginał - do wglądu) - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniego podopiecznego kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym (oryginał - do wglądu) - w przypadku wniosku dotyczącego podopiecznego (ubezwłasnowolnionego), w imieniu którego występuje opiekun prawny zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej - w przypadku wnioskodawców, którzy prowadzą działalność gospodarczą dokument potwierdzający prowadzenie działalności rolniczej - w przypadku wnioskodawców, którzy prowadzą działalność rolniczą zaświadczenie o rejestracji w powiatowym urzędzie pracy jako osoba bezrobotna, o ile dotyczy zaświadczenie o rejestracji w powiatowym urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy, o ile dotyczy w przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż, a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu 16. kserokopia Karty Dużej Rodziny, oryginał - do wglądu 17. oferta cenowa lub kosztorys uzupełniono data uzupełnienia /uwagi