.Of Q.c~..., dnia ~. 1.:.. r. (miejscowość)

Transkrypt

1 wójta, zastępcy OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta1.of Q.c~..., dnia ~. 1.:.. r. (miejscowość) Uwaga: I. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składnikó"yv majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A. Ja, ni żej podpisany( a), [/ź..fi..d.-4../!.~... ~!f.tµ:ft ~ (/, 8.[.l/!µJt16/4i. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)..(2.$,... Q~. 4..g.rQ w OP..Q.(.?:-1(.!f < :.. ~ r f -,.rl /. _a., ".w-, ()}o r Ć/M k I tlt1~6ko.(j~~~~~t~ 2~=~~r~~I~j ~F ~~.. H <.~tv.i!:.... a... w.ną s'f ~ po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 2 1 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalno ś ci gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2015 poz. 1515) zgodnie z art. 24h tejustawy oświadc zam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój m aj ątek odrębny : I. Zasoby pieniężne : ' dk'... d 1. 1 k' " 6. OG L 53 1 I ~ - sro 1 p1enięzne zgroma zone w wa ucie po s iej.....!-/..;.. ~...1, 7!'P74e.dg_tA srit.!!9.d.L ~~tµ.1&.~ ~..,r. - ś rodki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:../f.~ (ł2.$..~t1'!?..... _

2 ,. ~?LJs.-r/1~/> _ A_/j - papiery wartosc1owe: //;._...;/. ~ ~.~(! na kwotę: /f ~... Q.~.7f f ll#.t4:?n.. ~: II. f.::11_ '},~ l. Dom o powierzc hni: 1il/)_m.~.~.~f:~ 2, o w. arto ści: clj.df.f.(fj)/lj..ji...ntrk2.:ti.. d~(uk,o ~f7fi h)) (/A.nl 1 r LI ~J -J t ytuł prawny:...t/... 1!':4P..~.tt?J... N.SP.t?.v~~... m..fy...fg-. r;:.~.~ ~ Mit' r <1 ~<6/ 2 Mieszkanie o. e 2 ' /I.t ł pow1erzchn1.~~..p.r~. 'o wartos~1 :... /f -~.....~.. ytu prawny: ~. rt:bif cfj 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: k:'t?..t.rj.~ f..k./..jj.e., powierzchnia: (Ź.,~r{?._.J../?.q,..... o wartoś c i :... o!.r... d.q«lj.t:?.: ~ ' r...-. ~ /l./{. rodzaj zabudowy:...//... ~... f.12s5.~~....,... 1 r -;...:.: ~ '~r ' r, ;ną;o~~ IJ tytuł prawny:. ff..~~~ :1.'fdhr.,.ajc,, (/ -d" Z tego tytułu os i ąg n ą łem (ęłam) w roku ubi eg ł('m przychód i dochód w wy sokoś ci:.?"<f..ojuid ft., fifft..1..1#.7.. l?.~p.t?.l Pf.0..dl.~ Inne :j ni eruchomości: powierz~hnia:... ff... ~..p.9~ III. -- fu,- /',..-,.._./1 o wartosc1: //.. ~e P.O..S~ l...,... '<ł~ulm tytuł prawny:....f/... :~e Posiadam ud ział y w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów : ;r.~e... p..o.~~ "' udziały te s tanowią pakiet większy niż 10% udziałów w s półce: //.~..,fr.?.. t:?..~... ~ Z tego t ytułu o s iągnąłem( ęłam) w roku ubi egłym dochód w wy s oko ści : ~.f??..ó.~. :~ IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: /.j. ~....f.9.9.~m.-.. :: ~~~~ ~ ;~-~~~~-~~i ~ ~ ~~ i~~ ;;~~~ ~; ~ i ~ ;~~ ~ ~~~ i ; ~;~;~~ :.~~.~.. P26. ~..~ li /'.;~.. ; r r -- Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wy s o k ości:1f.~... 06lilL].!Jf!~

3 V. Nabyłem(am ) ( n abył mój małżo n ek, z wyłączen i em mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek sa mo rządu terytori al nego, ich związków łu b od komunalnej osoby prawnej następ ujące mienie, które pod l egał o zbyciu w drodze przetargu -na l eży p odać opis mienia i datę nabycia, od kogo: I/(.~....~~- -~~ VI. I. Prowadzę dz i ałalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawn ą i przedmiot d z iałalności): /(..~~ ~ :~~--~ : ,.... D,,,,/),... "',,../?,,,o/i - OSO b I SC te // f'. :<..r.y.~~r;< ' I... b,;,... 0 O/to. 11.riuiS ',,J..,;:J,. 1 I - wspo rne z mnym1 oso am i. /.J./.~ ~ r Z tego tytułu os i ągn ąłem(ęłam) w roku u biegłym przychód i dochód w wysokości: Zarządzam działa l nością gospo d arczą ł ub jestem przedstawicielem pełn omocnikiem takiej d ziałalnośc i (na l eży podać formę prawną i przedmiot działa ln ości):.... r :,- -_ il ~ ~ (/ ~;Ci![ u - osob1sc1e //.~... ;. -~(~... it... - wspólnie z innym i osobami..././ ~... Lit).. C.'?! (/ r,_ /I Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym doc ód w wysokośc i : fl ~ 125.!~.IJ fk:hn VII. I. W s półkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): //.. - jestem cz ł onk i em zarządu (od kiedy): //.~ /: jestem członk iem rady nadzorczej (od kiedy): // ~ c{o " r // - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.. /./-~ ,_ '(/ /'. 11 z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ub i egłym dochód w wysokości:!f~. 0$.(.~/J.jff:vm 2. W s p ółdz i e l n i ach: ~ ; ~~;~~ ;~;~ ~~ ; ~~ ~~;~~~ ~ ;~~ ~;~~;. '4.. ~~t~ c.~~ f' i; jestem członk i em rady nadzorczej 3 (od kiedy): /;..~ jestem członk i em komisji rewizyjnej (od kiedy):.... //. ~...?f!t -:::;/~ 3

4 r r --- /I Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokośc9~. P.?~~~ 3: v; [~~d~~j ~ ~h ~;~ ~ ~d~~~ ~ ~i~'ci~i~ł~i~~~«; ~~~~~d~~~~ ~ : jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):...!f.~ ~ C.~~ jestem członkiem komisji rewizyjnej (od <; ~.... _..., Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. /.f..~ 0..<?.t~._r-v''1,r /" ' A//')_,., li VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z... pod~~~~nych z ~żdego tyt~łu:.l. :;.;/'.~ćfcl ~u ffil)#;_ ~..?e.5,ust.m. f::jtj ~.... ~J3L. 1...,ć!::i6,JGJJ:. /-.:.. gg en rd..,... N.~... ~.. d f?..~fta.... ~ ~ og41;{).u; IX. Składniki. mienia ruchomego o wartości powyżej IO.OOO złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należ y podać markę, model i rok produkcji): !!:u_?; 4.-:~ ~~ P~4<(<fi! 4fj~ r ;(.. ~~@.r.l..6ka fj& QJc.... 1r!.~.~ ~ X. Zobowiązania pieniężne o wartośc i powyżej I O.OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): lf. ~..f.c?.jj.0.@.t.-nj.!.~

5 Powyż sze 9świadczenie składam świadorny(a), iż na podstawie art. 233 l Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. Opo(?.n.o..,. i.1~.03.jf);tł (miejscowość, data) &!ib?.e;f;(k.... ~011lli'h (podpis) 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie. produkcji roś linn ej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowej