WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU Z DOTACJĄ NA ZAKUP KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH

Transkrypt

1 .. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złoŝenia wniosku kredytowego: WNOSEK O UDZELENE KREDYTU Z DOTACJĄ NA ZAKUP KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. PLN Słownie: złotych Okres kredytowania: miesięcy Zapłata prowizji za udzielenie kredytu w formie: Spłata kredytu poprzez: Cel kredytowania wpłaty gotówką / przelewem przed uruchomieniem kredytu pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku w Banku wpłaty naleŝnych kwot przez Kredytobiorcę na rachunek Banku przeznaczony do spłat kredytu potrącanie przez Bank naleŝnych kwot z rachunku Kredytobiorcy prowadzonego w Banku zakupu i montaŝ kolektorów słonecznych do ogrzewania wody uŝytkowej zakupu i montaŝ kolektorów słonecznych do ogrzewania wody uŝytkowej i wspomagania zasilania w energię innych odbiorników ciepła Koszty kwalifikowane przedsięwzięcia kwota (PLN) Przedmiot kredytowania koszt projektu budowlano-wykonawczego rozwiązania technologicznego, dotyczącego montaŝu instalacji kolektorów słonecznych do ogrzewania wody uŝytkowej albo do ogrzewania wody uŝytkowej i wspomagania zasilania w energię innych odbiorników ciepła, o ile przepisy stanowią o konieczności jego przygotowania wraz z kosztorysem przedsięwzięcia, zgodnego z wymogami/ zaleceniami stawianymi przez producenta lub dostawcę kolektorów słonecznych, sporządzonego lub zatwierdzonego przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności, wskazanej w art. 14 ust. 1 pkt. 4 ustawy Prawo budowlane; koszt projektu instalacji kolektorów słonecznych do ogrzewania wody uŝytkowej albo do ogrzewania wody uŝytkowej i wspomagania zasilania w energię innych odbiorników ciepła, zawierającego w szczególności schemat przedmiotowej instalacji i opis techniczny, parametry techniczne, w tym: dane dotyczące sprawności i skuteczności (uzysku) tej instalacji wraz z kosztorysem przedsięwzięcia, sporządzonego przez osobę wskazaną w części V niniejszego wniosku, zgodnego z wymogami/zaleceniami stawianymi przez producenta lub dostawcę kolektorów słonecznych, za wyjątkiem kosztu projektu/oferty, sporządzonego przez podmiot określony w pkt. 2 części V niniejszego wniosku; koszt nabycia nowych instalacji kolektorów słonecznych, w tym: kolektor słoneczny, zasobnik na wodę, przewody instalacyjne, aparatura kontrolno-pomiarowa i automatyka, inne materiały i urządzenia (wskazać jakie). koszt zakupu ciepłomierza spełniającego normy PN EN 1434; koszt montaŝu instalacji kolektorów słonecznych;... Podatek VAT stanowi koszt przedsięwzięcia i nie jest odliczany od podatku naleŝnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego. TAK NE Koszt przedsięwzięcia:.. PLN Słownie: złotych Adres przedsięwzięcia.... Strona 1 z 6

2 Typ nieruchomości: budynek mieszkalny budynek mieszkalny w budowie Deklarowany udział własny w finansowaniu przedsięwzięcia:... PLN słownie: złotych w formie: Tytuł prawny do nieruchomości Przewidywane terminy wykorzystania kredytu i wysokość poszczególnych transz: Prawne zabezpieczenie spłaty kredytu: Własność / odrębna własność Spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu DzierŜawa nny:... termin kwota kwota słownie 1)... 2)... 3)... 4)... 5) Obligatoryjnie: weksel własny in blanco wraz z deklaracja wekslową oświadczenie o poddaniu się egzekucji Dodatkowo: inne (wymienić) (indywidualnie ustalane z Placówką Banku). NFORMACJE O WNOSKODAWCACH miona Nazwisko Nazwisko rodowe miona rodziców NP Stan cywilny zamęŝna/ŝonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y zamęŝna/ŝonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y MałŜeńska wspólność majątkowa tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy Adres zameldowania Ulica:.. Nr domu:... Nr lokalu. Kod:... Miejscowość:. Kraj:... Ulica:... Nr domu:. Nr lokalu:. Kod:. Miejscowość... Kraj:. Adres do korespondencji Ulica.... Nr domu:... Nr lokalu: Kod..... Miejscowość:... Kraj:... Ulica..... Nr domu:.... Nr lokalu:.... Kod Miejscowość:... Kraj:.... Strona 2 z 6

3 Cechy dokumentu toŝsamości Cechy drugiego dokumentu toŝsamości Nazwa:. Seria.. Nr dokumentu:. Wydany przez:... Nazwa:.. Seria.... Nr dokumentu.... Wydany przez:... Nazwa:.. Seria... Nr dokumentu:.. Wydany przez:... Nazwa:... Seria.... Nr dokumentu.... Wydany przez:... PESEL Nr telefonu (do wyboru) Stacjonarny. komórkowy:... stacjonarny: komórkowy:. Wykształcenie Rachunek typu ROR wyŝsze magisterskie licencjat/inŝynier średnie zasadnicze zawodowe podstawowe/gimnazjalne nie posiadam posiadam ROR w BS śagań wyŝsze magisterskie licencjat/inŝynier średnie zasadnicze zawodowe podstawowe/gimnazjalne nie posiadam posiadam ROR w BS śagań. NFORMACJE O DOCHODACH WYDATKACH Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/czas prowadzenia obecnej dział. gosp. (w latach) nformacje o pracodawcy (nazwa, adres) Stanowisko właściciel firmy wyŝsza kadra zarządzająca średnia kadra zarządzająca urzędnik specjalista pracownik inne właściciel firmy wyŝsza kadra zarządzająca średnia kadra zarządzająca urzędnik specjalista pracownik inne Miesięczny dochód netto... PLN, w tym:... PLN, w tym: Źródła dochodu lość osób w gosp. (w tym dzieci) umowa o pracę:... emerytura:... renta:... zasiłek przedemerytalny:... wolne zawody:... działalność gospodarcza:... działalność rolnicza: umowa cywilno-prawna:... umowa najmu:... umowa o pracę na czas określony do...:.. odsetki z aktywów finansowych:... dywidendy:... inne:... umowa o pracę:... emerytura:... renta:... zasiłek przedemerytalny:... wolne zawody:... działalność gospodarcza:... działalność rolnicza:... umowa cywilno-prawna:... umowa najmu:... umowa o pracę na czas określony do...:... odsetki z aktywów finansowych:... dywidendy:... inne:... Wydatki stałe gosp. domowego i naleŝą do tego samego gospodarstwa domowego V. NFORMACJE O ZOBOWAZANACH Strona 3 z 6

4 Zobowiązania Kwota zobowiązania** Kwota pozostała do spłaty** Rata miesięczna** Bank Wnioskodawca limit ROR limit ROR limit karty kredytowej limit karty kredytowej kredyt kredyt kredyt kredyt.. Poręczenie / przystąpienie do długu* Poręczenie / przystąpienie do długu* nne (np. alimenty, obciąŝenia komornicze) nne (np. alimenty, obciąŝenia komornicze).. Ubiegam się o kredyt/poŝyczkę w innym banku: TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):.. NE TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):.. NE V. NFORMACJE O POSADANYM MAJĄTKU Status własności samochodu Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty) Papiery wartościowe (ilość, wartość) Status mieszkaniowy własny leasing na kredyt słuŝbowy rodziców nie posiadam inny: właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne własny leasing na kredyt słuŝbowy rodziców nie posiadam inny: właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne nne: Strona 4 z 6

5 V. OŚWADCZENA 1. Przyjmuję do wiadomości informację, Ŝe: 1) Bank Spółdzielczy w śaganiu będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm); 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w śaganiu w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a takŝe w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Bank Spółdzielczy w śaganiu, nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe. 4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art ustawy o ochronie danych osobowych. 2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. Nr 81, poz. 530) upowaŝniam Bank Spółdzielczy w śaganiu, do wystąpienia i uzyskania z nfomonitora Biura nformacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Canaletta 4 informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach, w tym stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez nfomonitor od Biura nformacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich. 3. Jednocześnie upowaŝniam Biuro nformacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie i Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie do udostępnienia nfomonitorowi z zasobów informacyjnych tych instytucji danych, w tym stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego zadłuŝenia wobec banków lub instytucji upowaŝnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku danych o takim zadłuŝeniu. 4. Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. 2002, nr 101, poz. 926), wyraŝam zgodę/ nie wyraŝam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w śaganiu, w celu reklamy produktów i usług Banku. TAK NE TAK NE 5. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Kodeksu karnego, Ŝe informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 6. W związku z ubieganiem się w Banku Spółdzielczym w śaganiu o kredyt z dotacją na zakup kolektorów słonecznych z częściową spłatą kapitału kredytu udzielanego przez Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej oświadczam, Ŝe: 1) dostawca kolektora słonecznego legitymuje się: a) sprawozdaniem z jego badań na zgodność z normą PN EN , wykonanych przez akredytowane laboratorium badawcze oraz aktualnym certyfikatem zgodności, wydanym przez akredytowaną jednostkę certyfikującą; lub b) europejskim certyfikatem na znak SOLAR KEYMARK nadanym przez jednostkę certyfikującą. 2) data potwierdzenia zgodności kolektora słonecznego z wymaganą normą nie moŝe być wcześniejsza niŝ 5 lat licząc od daty złoŝenia wniosku o udzielenie kredytu z dotacją na zakup kolektorów słonecznych. 7. Oświadczam, Ŝe powyŝsze zgody i upowaŝnienia udzielone zostały dobrowolnie. V. OBJAŚNENA MontaŜu instalacji kolektorów słonecznych moŝe dokonać wykonawca spełniający, co najmniej jedno z wymagań: a) moŝe sprawować samodzielne funkcje techniczne w budownictwie, tj. ma uprawnienia do kierowania budową w branŝy instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń: wodociągowych i kanalizacyjnych, cieplnych, wentylacyjnych i gazowych, o czym jest mowa w Rozdziale 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 Prawo budowlane (Dz.U. Nr 89, poz. 414 z późniejszymi zmianami) i jednocześnie posiada certyfikat/świadectwo w zakresie doboru i montaŝu instalacji kolektorów słonecznych, wydane przez producenta montowanych kolektorów słonecznych lub jego autoryzowanego przedstawiciela; b) jest przedstawicielem producenta kolektorów słonecznych lub podmiotu posiadającego certyfikat/świadectwo autoryzacji w zakresie doboru i montaŝu instalacji kolektorów słonecznych, wydany przez producenta montowanych kolektorów słonecznych lub jego autoryzowanego przedstawiciela; c) posiada świadectwo kwalifikacyjne, uprawniające do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku dozoru lub eksploatacji, wydawane na podstawie rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 z późniejszymi zmianami) w zakresie niezbędnym dla instalacji i jednocześnie posiada certyfikat/świadectwo w zakresie doboru i montaŝu instalacji kolektorów słonecznych, wydane przez producenta montowanych kolektorów słonecznych lub jego autoryzowanego przedstawiciela. ZAŁĄCZNK Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty: Wniosek o dotacje NFOŚiGW Dokument potwierdzający prawo do dysponowania budynkiem mieszkalnym albo prawo do dysponowania budynkiem mieszkalnym w budowie, w którym realizowane jest przedsięwzięcie (wyciąg z księgi wieczystej itp.) nne (miejscowość, data) podpis Wnioskodawcy podpis Wnioskodawcy Strona 5 z 6

6 (podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność powyŝszych danych z przedłoŝonymi dokumentami) * niepotrzebne skreślić ** w PLN Strona 6 z 6