c;,1.9.ai;\4.\~...h.~.'1.:, dnia..!::{~.ot:/:.2ą1.f r.

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw -8- Poz Załącznik nr 2 3 ) WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE członka zafiijdu powiatursekretarza-powiatu,skarbnika-powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, ~ob.y z!!fządzającellczł.onka.organu.zarządzającego_powiatąwą osobą-prawną oraz osoby ~wydającej_dęj'yli.e_administra.cyjne.w.imieniu-starosty' c;,1.9.ai;\4.\~...h.~.'1.:, dnia..!::{~.ot:/:.2ą1.f r. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawnej w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a), ""H/J:,~,ry:1",.Y.~:i.~,/!"Ij.o,~~ kl.[",,,,,~,?'(:i'.,.!z:,~!?,~,,9,t;;a:,,,,,,"'"''""""'''' 02,~j91 H 5ł (im;o"~y'gt7k"l"lt'koi[fario Ij i E ct I c u rodzony( a) """,."""".""".,.."."", i!l, w,.".,.",...,...,.,...""""""""""."""""""""""""""""""""""",...,...,.".,,t 9..!-:;I, J.!.T, I q, l.;! ':f...",,i), rb,,~",)?",.j>!q,., ti.\-:.y...",,\,i"",,(fi,,~.9.,!),s,1.),.l~.. 1)"., HA: :H?,l.l.,I, Ę,~,I",1:1"."..,...}?'f.i?<.f7...1c<.1!\.i.!L... V!?'. t rj::l.y."..." """""",,,,..",,,..,... "".."""...,...,..,..."."""...,..."..."...,...,...,... ',..., ",......,,.. '1 (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r, o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz, U, z 2017 r. poz, 1393) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r, o samorządzie powiatowym (Dz, U, z 2017 r, poz, 1868), zgodnie z art, 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: li '.../ ~,~. p - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: "",9.k..:.",.!.?.. O'... i[}.pp..,:-::..~... Y.:I"t;.0.~:Ę1:.',~.,,'.. l.'!)!? Y.,v.{!;<!.Q.'?.l..., 19y':J,!i, 't.~&.!,~""."""""""",.""."""""",.,,.. """""""".",.""",,,,.,,,,,,,.",,,,,,,.,,,,,,,, "... ",,,,,,,..,,,,...,,,,,,,,,,.,,,,,,,,,.,,,,..,,..,,,,.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,'...,...,,"""""""""''''''''!['''''''''''''''''''''''''' """.""" - środki pieniężne zg(qj)lad~~e w walucie og"cej: ""{2,\Q.\\,::... <&V.~9.,...,,.. tpq,.~.. Y.,s.D......,... "... ", I.Lj!,.,!;0, :H,!y\;, ~~"'"..I:,,!!>:,:)?, ~:, (w.o,.'" x,,..,y.!.y.~i:j, t::~;!l.!ł!'?-"".. """,.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,..,,,,,.,,,,...,...,...,...,...,...,... "...,...,... "...,...,... ".... 3) Ze zmianą wprowadzoną przez l pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2,

2 Dziennik Ustaw -9- Poz ;tl;.U.~i,~iEli~>&. :.., ~tt)?,ę1/i;%~t.::~~±ry.qh:~..."... ~...,... - pa piery wartościowe~.. p)y;j?.. i..!qp :4~~.B\:c.. ",4,[t, tl,c),y '::.?:... 5.~ :0R.'! 1.1.'1.. :::...,."""......,... na kwotę...,2..."...,..."...:...,...,'...,...,.,.,...,...,..., h' t ł -. om o powierzc ~I:...:,... i;ż'f.;? m, o,,;,artoscl:..;..:. ;.. i;;c::i))s'...-j tu prawny:... ii:i..;iiófi9-;,;c ij,{ Vl 2. Mieszkanie o powierzchni.. :... m,o wartoscl.}"...,... :~uł prawny.g...,...,... 't 3. Gospodarstwo rolne: :'" tklu:z:tem,;v-a ""<1 [;,(!NO ~ ::!MNj,,/j-~~I (t.!1 ro d zaj d t file ULĄ (C', 'I. h' g?~po ars wa..../i).f.'-::.'-.,.."".,.."'f'.. W,l.../ powlerzc nla..."... "...""... "".... o wartosci:.,..."...,... ".,.,.,.,... "...,...,.,..."."...",.. ",.,...,.,.,.. ""', ",...,"'...,,,..,...,,. """. rodzaj zabudowy: "...,...,'...,...,...,...,...,...,...,.... tytuł prawny:...,..,...,...,...,...,...,...,... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Inne nieruchomości: ".. ~.. ~ cl el" ~k "f' powierzchnia:.. A,.. (Dv.:.~"'...;Q }l.q.!.i:...1.'?t??.'0!:...:t.. ::..?g~ ,.l!.)Q.~0.~~:<:::...'.w... ~..'0?L.!I '1.. ;ZS &. (~:::..!.. ~ ~~~~.. ~~~.. ~,~,Q,~~,..,0,:l. ~;~~.. a~':;:;:~~.. ;:; ;;Ow... j;q ;w:~ [;)'ń;l'i... a:...,.../f...".. ".. J'-~ o wartosci.,2.f.....,... ł" ~.."'.. L&.g:.Q... :~...;~...,... =...:.. if... 'iłf>!.{\'.'icj0.1(\.:i.!,... ~!:tif0...~c1.~.. r:o.f5,0;.;'':'!:.. ~~..,,0;.rr... Q... P.!!.I.~:):t~... ~.~::.t.! fl!:"rk(:..."'.i~,.. I'''' Li S la. tytuł prawny:.('x..!&ł:..,o/.\m:l~~.. ~1, ;, y~ t.c!1x \1:v... l\lj,r!?ą,~?7?t;., p>j.fil1\~""0?.~ -... ':...,... :... :... :... :... ;... :... ;... ;... " "i(.(e 'i:i6fią'c:~"~''''...,...,. udziały te stanowią pakiet większy nil 10% udzlałow w społce:..."...,..".i..t......,...,...,...: ,;..,.....,, ;..::.. )cm(c fi,fjtia ; 'ż') ~.t~~~.t~t.~ł.~.. ~.~':~~:ł~.~~~~~).~.:~k~.~.b.'~~~~.~~~~~~.~.~.y.~~~~~,~':.::::::::::::::::::::::::::::i:~:: :r:::::::::::::::: IV. {' ci l P. d k ' 'łk h h dl h _ I' d' I' b" k ". JJ A 1. "(vilą (Ą.,c'1 OSia am a CJe w spo ac an owyc na ezy po ac ICZ ę I emltenta a CJI.... (.y.::.~... I... V....,.,..,... ",.,..,... "..,...,'."...,.. ",...,...,.,...,...,.,.,...,... "...,... ""...,.,."...,... "... ".... '"""."."... "..,,,...,,...,'..,,,,,'.,,.. ',,...,,,...,,,,,"...,... "... "...,... "... "...,.".,...,...,,,,.,.,...,."..,.".. "... "...."" ':"..,.,..,... '.,,, '."... ".:... ':...,..."::."., '~..,,,,,,.::...,."...:..,..:."...,..."..,...,...;...,. Gl"""'" ";. "ta"" ",.",,,.,,,..,..,,,.,. '''''''' akcje te stanowią pakiet większy nil 10% akcji w społce...;il.(.j.t:... L.\?l.~.. 1!:v.,a i ;~~~ ;~~~i~ ~~ i ~ ~~~i~~ i~i~,;; i ~ ;~k~ ~ b;~~~~.. d~~h Ód'~ ~~~~k~ś~;; ::..... :.:zyg... :::Ę;i&ii1:e;.;+}:::::,.,.,,:::::: V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało ~~~~i~.:"d.r~.d.~.~.. ~:~~~~.r~.~.~.~~i~~~.~~.d.a,ć.,~:.i~.~i~.~.i~,.~.~~t,~.~~~~.~i~:.. ~,~.~~~~.:... '.:~~... ~.~~~t.. ~~~.{...,..,... '"""...,...,..,.",...,... "...,...,.,"... "...,... "...,... "... "...,...,...,.. ",... ".,.. "..,,,.,,,..,..,..,..., ,,,.. "" "..,,,,...,,,... ',,,,...,,,.,,,... ".,,,."..,.., " '" ",,,. """"" "..,... ", ""'''' ".,...,,,.,,,,,.,,,,,,,. ".".,.. ".....,,,..,,... ' "...,...,..,..,...,... "",..,... ",...,,,...,,.,,.,,...,... ',.,,,...,,..,,,,...,... ".. "...,.... "... "...,,,.,,.,,,,...,,...,,..,,...,,.,,..,..,,"...,,,.,..,...,...,,,..,.,,.,,...,,...,,...,'...,..,,,,,...,,..,... "'.,...,,,.,,,,....

3 Dziennik Ustaw -10- Poz VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą' (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):...j-d.m?... ~~~~b i~~i~:::\~~:!::~~i.0.~::::4:ii.f!;if.~;i1::::::::::::::::::'.::::::::'.::::::::':::::::::::::::::::::::':".:'.::'.:::::::::::::::::::::::'.::.. -~~ ~;;i~i~ ~ i~ ~ ~~i ~~~ b;~i':::::::::::::::::.iy;;:::::~~!1:e:1.:;~>::::::::::::::::::::.. :::..::.:.:::::::::".:'.:'.::'.::.::::::::::: Z ~~'~~';~~~i'~"~;'i'~'~~~i~~'(~i~;;;i'~";~k~'~'b;~~i~;;;"~;~~~hó d i d~ ~hód ~ ~~~~k~ś~;: ;;r;;;:::::?'(&.ł.ij:ę:y.1 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej dział~lności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... ;ut!.?... d.-alv.{f:'l.... :::j,:;;;,;;,;,~:::~:~~~;~~~~~": Z ~~~~ ~~;~ł~ ~;i~~~~i ~ ;;;(~i ~ ~) ;; ;~k ~ ~bi~~i~ ;;; d~~h Ód ~ ~~~~k~ ś~i: :::;:iij.... d#.j.-~;:::i.~;'::::::::::,,,,,,,,,,,.,,,.,,..,,..,,,,,,,,,..,..,,,,,,,,,,,..,,,",,,,,,,,,,,,,,,,,,,.,,,.",... ".,... ",... """",.. "... """.,..,,,,,.,,...,,"",... "... ",,,.. VII. - ~. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):... ~... t1~y......"... '( jestem członkiem zarządu (od kiedy):...).u.<..t... 9.: kI.< j ~; ;~;;; ~~i~~k;~;;; ;;;;~ ~ ~ d~ ~; ~~~j (';;d ki~d~ i; ::::... :::::~:L~~::... ii.&?fi1.~;.. :::::.... :::::::::...::::::..::...:::::: - j ~; ;~;;; ~~i~ ~k;~;;; k~~i~ji ;~ ;;i ~~j ~~j (~ d ki ~;;~i ;..::::::..:.:.;;;;..:. :::ii:iiłi1:~:::::.: :::::::::.:...::::::::...::::::.. Z ~~~~ ~~~i ~ ;;;i ~~~~i~ ;;;(~ł~ ~) ~.. ;~k~.. ~bi~~~;;; d~~h ;;d ~ ~~;~k~ś~i: :::::::~;;;y.l::;;&;f0:ii.~i1;:::: 2. ~ ~~Óid; i ~i~;~~h;......:..:;i;{j{... :ą;~t~l.. ~:~:::>.:...::...:...:...:...:...:...:...:..:::...::::.:..:...::..

4 Dziennik Ustaw Poz jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... d+j.':':... d.~ł:f.\'a.:<.t:... :... t... t... 'k":"... k... :..:: :...:'(" "d" 'k":.. d...)... ; ;jj,"'" "C' i '" '1ii'~' e;; [.:... - Jes em cz on lem omlsji rewizyjnej o te y... pl.',."...-<',1:y.l.>;i".. :;rt..'.'...",...""."..,...,..... I...'t" 't" "ł"...:... 't"...(.. 'ł"...)..."k"..."b":.. "ł"... d"... 'h" ';d"... "... 'k'".:..:..., i~ll"...::i''oli/' ';;Ą:~1'... Z t... ~~~.. ~.~.~.. ~.~::~~ą.. ~~.:.~~.. ~.:~.. ~.~.. '.~~.~~... ~~.. ~... ~.~.y.~~.. ~~.~':.::::~:'::::::::::4~~::::::.: ::::r::::::.::::::: VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem k wot uzys.. k ~yc h z k az 'd e~,o tytu ł' u....'"'/."'.~w. '{n,ii!;,,1... z,1-vjiu..gu /jca!... >:~ ~.."fa" Jl,U/.e"1'... i1""...:... ~\.(l!.,....,,)... S: ~ ~.:... ;. (I.!~... ;.AJ Y:.1J.4..a.....p..(f.'!\ '1)... IQ...,... '!/ :1ri...!J?1:'o.. ':f:.. ':.t!.0.'-0! Lil... ijf;i~~~~... -::.../J.iA...Qh;;i'.~Q... ;0\... I.9.(\'.l.ll IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model.i,ok produkcji): 5!li""~.y.e.cJ:{5::?t v..!h..~:!I?iJ....f..S!U?:.$.. I..Ę,/?..... ~ 1t:tl~~i'!.1/is~:J"0c.. v j~1fff!iyy. d~;d:::-~1~'f.jf<;:p.iif:d.. rlf.~;;-'... ::::1;J.jr:~Ik0.?i?::::::~~fk&.J:~i.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~~::::::~:.::::::::::::::::::::::::::::::::: X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):......,...,... "...,... "...,...,...,...,... "...,...,..,... "",,,,...,..,...,."... ".'"".",...,,,,.,,,,...,..,...,,,..,...,... '"".,...,.. '",...,...,."...,.".,.. "... ""... "...

5 Dziennik Ustaw Poz CZĘŚĆ B Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres): 1. - Powyższe oświadczenie składam świadomy(a}, ii na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (ipp.r.(!.~:!.lf.(.i..(,!.~~.,!,'.er,~,' ');( )J)~i. 9vD.l&", ~L~ (miejscowość, data),,,...,... / (podpis).' 1 Niewłaściwe skreślić, 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. l Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

6