Sprawozdanie dodatkowe roczne/kwartalne

Transkrypt

1 Załącznik nr 6 Sprawozdanie dodatkowe roczne/kwartalne zakładu ubezpieczeń /zakładu reaskeuracji Za okres sprawozdawczy Data początkowa - Data końcowa - Dane zakładu ubezpieczeń/zakładu rerasekuracji Pełna nazwa Kod pocztowy Miasto Ulica Telefon Faks Nr zakres działalności określony w zezwoleniu Ministra Finansów / organu nadzoru: Data wysłania sprawozdania: Liczba stron sprawozdania:

2 1.REKLASYFIKACJA AKTYWA 5.3. Akcje Akcje notowane Akcje nienotowane 5.4.Obligacje Obligacje rządowe i komunalne Obligacje korporacyjne Obligacje strukturyzowane 5.5. Zabezpieczone papiery wartościowe 5.6. Fundusze inwestycyjne 5.7. Instrumenty pochodne 5.8. Depozyty bankowe inne niż środki pieniężne 5.9. Pozostałe lokaty 6. Aktywa dla ubezpieczeń ubezpieczeń na życie, jeżeli są związane z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym, a także ubezpieczeń na życie, w których świadczenie zakładu ubezpieczeń jest ustalane w oparciu o określone indeksy lub inne wartości bazowe 7. Pożyczki i hipoteki 7.1. Kredyty i pożyczki pod zastaw polisy Wyszczególnienie 1. Wartości niematerialne i prawne 2. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego 3. Nadwyżka na fundusz świadczeń emerytalnych 4. Nieruchomości, maszyny i urządzenia do użytku własnego 5. Lokaty (inne niż aktywa dla ubezpieczeń na życie, jeżeli są związane z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym, a także ubezpieczeń na życie, w których świadczenie zakładu ubezpieczeń jest ustalane w oparciu o określone indeksy lub inne wartości bazowe) 5.1. Nieruchomości (inne niż do użytku własnego) 5.2. Lokaty w jednostkach powiązanych (udziały kapitałowe) 7.2. Pożyczki i hipoteki dla osób fizycznych 7.3. Inne pożyczki i hipoteki 8. Kwoty należne z umów reasekuracji ubezpieczeń 9. Depozyty cedentów 10. Należności z tytułu ubezpieczeń (w tym od ubezpieczających i pośredników ubezpieczeniowych) 11. Należności z tytułu reasekuracji 12. Pozostałe należności (handlowe, inne niż z tytułu ubezpieczeń i reasekuracji) 13. Akcje własne 14. Kwoty należne z tytułu nieopłaconych pozycji środków własnych lub kapitału zakładowego 15. Środki pieniężne 16. Pozostałe aktywa (niewykazane w innych pozycjach) 17. Aktywa razem Korekty z tytułu reklasyfikacji

3 2. REKLASYFIKACJA ZOBOWIĄZANIA Wyszczególnienie 1. Zobowiązania warunkowe 2. Pozostałe rezerwy (inne niż techniczno-ubezpieczeniowe) 3. Zobowiązania wynikające ze świadczeń emerytalnych dla pracowników 4. Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuratorów 5. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego 6. Instrumenty pochodne 7. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych 7.1. Zobowiązania wobec krajowych instytucji kredytowych 7.2. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych państw strefy euro 7.3. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych reszty świata 8. Zobowiązania finansowe inne niż zobowiązania wobec instytucji kredytowych 8.1.Zobowiązania wobec podmiotów innych niż instytucje kredytowe: Zobowiązania wobec krajowych podmiotów innych niż instytucje kredytowe Zobowiązania wobec podmiotów z krajów strefy euro innych niż instytucje kredytowe Zobowiązania wobec podmiotów z krajów reszty świata innych niż instytucje kredytowe 8.2. Pozostałe zobowiązania (wyemitowane dłużne papiery wartościowe) 9. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń (w tym wobec ubezpieczających i pośredników ubezpieczeniowych) 10. Zobowiązania z tytułu reasekuracji 11. Pozostałe zobowiązania (handlowe, inne niż z tytułu ubezpieczeń i reasekuracji) 12. Zobowiązania podporządkowane Zobowiązania podporządkowane nieuwzględnione w podstawowych środkach własnych Zobowiązania podporządkowane uwzględnione w podstawowych środkach własnych 13. Pozostałe zobowiązania (niewykazane w innych pozycjach) 14. Zobowiązania ogółem Korekty z tytułu reklasyfikacji

4 3. ZOBOWIĄZANIA Wyszczególnienie Wartość wg Wypłacalość II 1. Zobowiązania wobec krajowych instytucji kredytowych 2. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych krajów strefy euro 3. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych reszty świata 4. Zobowiązania wobec podmiotów innych niż instytucje kredytowe: 4.1. Zobowiązania wobec krajowych podmiotów innych niż instytucje kredytowe 4.2. Zobowiązania wobec podmiotów z krajów strefy euro innych niż instytucje kredytowe 4.3. Zobowiązania wobec podmiotów z krajów reszty świata innych niż instytucje kredytowe 5. Pozostałe zobowiązania (wyemitowane dłużne papiery wartościowe)

5 4. SZCZEGÓŁOWY WYKAZ AKTYWÓW Kod identyfikacyjny Typ kodu identyfikacyjnego Sektor emitenta wg ESA 2010 Kraj pochodzenia (rejestracji) funduszu inwestycyjnego Klasyfikacja instrumentu wg ESA 2010 Data emisji n.

6 Nazwa zakładu ubezpieczeń 5. ZOBOWIĄZANIA ZWIĄZANE Z UPRAWNIENIAMI EMERYTALNYMI Wyszczególnienie Uprawnienia emerytalne 1. Uprawnienia emerytalne związane z PPE : 1.1. Uprawnienia emerytalne związane z systemami o zdefiniowanym świadczeniu 1.2. Uprawnienia emerytalne związane z systemami o zdefiniowanej składce 1.3. Uprawnienia emerytalne związane z systemami hybrydowymi Rezerwy technicznoubezpieczeniowe wyceniane łącznie oraz wartość najlepszego oszacowania

7 Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień..roku 6.REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZNIOWE ZWIĄZANE Z REASEKURACJĄ W ZAKRESIE POZOSTAŁYCH UBEZPIECZEŃ OSOBOWYCH ORAZ UBEZPIECZEŃ MAJĄTKOWYCH Podział geograficzny - szczegółowy wykaz Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wyceniane łącznie oraz wartość najlepszego oszacowania (reasekuracja czynna) Krajowe Kraje z EOG przekraczające próg istotności Kraje spoza EOG przekraczające próg istotności 1 2. n Kraj

8 Sprawozdanie dodatkowe roczne/kwartalne sporządzone na dzień..roku 7.PODPISY imię nazwisko Główny księgowy data podpis Osoba wskazana do udzielania wyjaśnień w sprawie sposobu sporządzenia sprawozdania finansowego imię nazwisko data podpis telefon faks Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych / osoba uprawniona do wykonywania czynności z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych imię nazwisko data podpis

9 Sprawozdanie dodatkowe roczne/kwartalne sporządzone na dzień..roku 8. PODPIS OSOBY DOKONUJĄCEJ OBLICZENIA REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH numer na liście aktuariuszy telefon faks