...9.P.9..~.~.~?..., dnia..?..?. :.. 9. ~.. ::.?..9.~.?... r. (m iejscowość )

Transkrypt

1 l l ę, OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1 Uwaga: P.9..~.~.~?......, dnia..?..?. :.. 9. ~.. ::.?..9.~.?.... r. (m iejscowość ) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełn i enia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, n iż e j podpisany( a),.. ~.?.-. ~.'.'.l:e.~.y..~.?.-...!?.~e.e!:.~.ę.0.?.-.. :.q~~ ~~-~9: (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony( a).. ~.~.:.. 9.?.. :.3::?..?..~... E.?.~~---.. ~EX:!?:~... g_~.y..~~}.~.~-~ '.'..9.P.:?.!?..~.Y..~.~.~.~- -- ~~ -~-~.'.' <?..~E!.?... ~~-:... ę.~-~e~~!?..~.~ -ę.9..?... ~.~- -.l?..:.~.:... P.Y..E~.~!:: 9.E~.... iitiiejsce 2 a irlici r;1;; r;ia : ;;1~ r;~ wi5i<<:» i u.ł»łun.k"ciaf po zapoznaniu s i ę z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dz i ałalnośc i gospodarczej przez osoby pełn i ące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 11 3, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 2 14, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanow iące mój majątek odrębny : I. Zasoby pieniężne: -środk i pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:.~.~.~... 9.~!::Y.!?..~Y środki pien iężne zgromadzone w walucie obcej: -~-~-ę... 9.~!::Y.!::.~Y papiery wartościowe :. ~.~~...?.:~!::Y.~.~Y na kwotę : Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

2 li. 1. Dom o powierzchni: tytuł prawny: nie dotyczy m 2, o wa rtości: Mieszkanie o powierzchni: ~~-~- -- ~9..~Y..~.:O::.Y.. m 2, o wartości :... tytuł prawny: Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: nie dotyczy o wartośc i :, powierzchnia: rodzaj zabudowy: tytuł prawny: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubieg łym przychód i dochód w wysokości: nie dotyczy Inne nieruchomości: powierzchnia:.. ~~-~ <?..!7.Y.:~.:O::.Y.... o wartości: tytuł prawny: Ili. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: -~-~-~...?.:~~Y.~.~Y udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: N. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:.~.~5:...?.:~~y.~.~y akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce : Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Sp. z o.o., BOK@signform.pl,tel.lfax. (0-22) , (0-22)

3 V. Nab yłem ( am) ( nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przy należnego do jego majątk u odrębnego ) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: nie dotyczy VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą 2 ( należy poda ć formę p rawn ą i przedmiot dzia łalno ści ):.!2.~~...?:9.~Y.!?..?'.Y osobiście: -wspólnie z innymi osobami: Z tego tytułu osiągnąłem ( ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wyso k ośc i: 2. Za rządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocn i k i em takiej działalności ( należy podać formę prawną i przedmiot działalności ):.!2.~.~...?:9.~.Y.!?..?'.Y osobiście : - wspólnie z innymi osobami: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w wyso k ośc i: VII. 1. W spółk ach handlowych (nazwa, siedziba spółki) :.. ~~-~ '?..~.Y.~. :O::X jestem członk iem zarządu (od kiedy): jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wyso kośc i : W spółdzielniach : Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) (0-22)

4 jestem członkiem zarządu (od kiedy): jestem członkiem rady nadzorczej 3 (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu os i ągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości : 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą.!2.~.~ ~Y.~.~Y jestem członkiem zarządu (od kiedy): -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): -jestem człon k iem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągn ąłem (ęłam ) w roku ubi egłym dochód w wysoko śc i : VIII. Inne dochody osiągan e z tytułu zatrudnienia lub innej dzi ałalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdeg o tyt ułu :..?..?..?..?.}.!.. ~.?.... ~... ~E.X: ~.~... g.~.y..~'.':ł}.~.~.c::... L~.~ 9. ::'.~... g... P.E~~ '..l....?..~.2.t..9. ~...::.....(~.~<;?.~?.:... ~.~.~S.~.~~.~ IX. Składniki mienia ruchomego o wartoś c i powyżej 1 O OOO złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nal eży p o d ać markę, model i rok produkcji):.. ~~~9.SE.~9:... 9.!::9.E.c:?.~.. ~~E~.~.. :.... X9.E.~... ~~.~!:'.!:~.t... E9.~... l?..~.<:?.9:~~~.t~... ~.~.~Q... E.:..!.. ~~.E!:9..~.~.. J.?.. QQ.~.! ~. ~9.!::.Y..~.~...-:-... ~.~.?..~.'..1:9.~~ Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

5 X. Zobowiązania pie niężne o wartości powyżej 1 O OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości) : ~.~~.?..~.:.. ~.~.~.. ~.~.~.~.~?.:~~~~ ~.Y..~.~.~~.Y. ~.~.~~!.Y..~.~.?. ~~9.9..~.~.Ef7.~.~~.'.:1:. 9..'.':.~.Ef7.~~~~ ~.~.!.~.9.9..~.~.: L... -:-. ~E.~.9:Y.!::. '.'.".. ~.~-~~~---g~.~.~~!?..:.~.: 5?.!.9.P.9..C:::.~.~~ CZĘŚĆB Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

6 Pow yższe oświad czeni e skła d am świadom y(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wo ln ośc i. ~~ P..~.~.~.~?..!..?..?.. : 9.~.. :3.. ~.~.? (m iejscowość, data).. ~/<- (podpis) Ni ewła ściwe s kreś l ić. 2 Nie dotyczy dz i ała l no ści wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roś linn ej i zwi erzę cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółd zie l ni mieszkaniowych. Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)