O ŚWIAD CZENIE MAJĄTKOWE. ll~. loj. JtlOv2.., dnia ~ : 20)4r. ( miej scowość) (imiona i nazwisko " A.2fa,z,.\lazwisko iu'do~e) r f'f

Transkrypt

1 .',, O ŚWIAD CZENIE MAJĄTKOWE wójta, z a s t~ fl ~' wójta, selo'lltana gminy, sl.arbnika gminy, IQer9wnil.a jedn9stki org an ~ a~':inej gminy, 9s9by zarządzając:ej i 11Z19nl.a organu zanądzając: ego gminną 9 s 9b ą prawną 9raz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta I ll~. loj. JtlOv2.., dnia ~ : 20)4r. ( miej scowość) Uwaga : 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupe1nego. wype1nienia każdej z rubryk.. 2. Jeżeli poszczegól.ne rubryki. nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, nal.eży wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określ.ić przynal.eżność poszczegól.nych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego mał.żeńską wspól.nością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niej.awne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca poł.ożenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja,. niżej podpisany( a), O J ur~~ony ~... (imiona i nazwisko " A.2fa,z,.\lazwisko iu'do~e) r f'f / 1. IW\ Q.\..I :c.~.. ~..I.O dl- fi.. w '. U.o.~ Nt.: ~.I! la..2..l/u- ti6... (.. Q-p/VQ oj e/ćl.cpp WLO'?l />~.reczn/ii-. ~.....-l'\~ Ue w... ł.qjfi.:i.a:: Ą. :.. ~..5p.e.ti'O~.sfo."... rn0-.~.. so.q.o~ f1 ' , (miejs~e zatru~ienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami usta wy z dnia 21 sierpnia 1997 r: o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U., Nr 106, poz. 679, z 1999 r., Nr 113, poz. 715 i,nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806), oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 14:2, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214" poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej ws pćlpości maj ątkówej ' l ub s tanowiące mój maj ątek od rębny:

2 , I. Zasoby pieniężne : - środki ~ Pit iężne.zgromadzo1}e w ~ l u cie polskiej;.!5...'fj.oovr: '. L,e.,C.. ~G~.. z. [..01 C-...,-. ~.o.xże.. C().5Ivo.v.... : t~r.ó.~p;.5.c,~ayq.t~'o. kjoi.. :... :. : srodkl plenlęzne zgroma~zone w wąlucle obcej: '. f.\i:ij... f:.-..o.lo t.(jk20.ij - ~~~i~~; ~~~~~ś~i~~~;...., ;. ~ (~...O{4:;t"iJ..C.... I I tJ na kwotę: II'. ' " Dom o powierzchni: JtO:1: f b. m, o wartości : ;(~O..Oao.4. _ t.'it 4ł I-pra wny:6k.wr~t}\?.a.s O\2-\~k.14 ~~..2.ó.Gf PPI.J.. 3fJ/3. ii!>.2.. I'T1o.:lkh,s)ą.. wsfótv10~-c 2. Ml'~~R:'.ł-rIl~'b ł%vnąrzmv? fb1 m 2,.0 wartości : 3.3~t~.w;mu; tyt uł prawny: I,(,W ~v W./ł.A. 4/.o002!-tjiiC(1 ~c:i. ~1l ~p.~. l.jtk."",,:v). tj.5~l/j.j.f.o.- s V!~6~ z. 3. Gospodarstwo rolne: IVIO:;i.e-~ Ił "'p 1e.M. Ce5"'-~k.r IM ~.01./ V1 e."'jcjlck-1 CM I, '. d t II V'I. 1:, I - h-i C II r od zaj?ospo ars wa :..... hn<.) Ces o..v$ 1U ~~. 0. ~., powlerzc la :.... o wartoscl: rodzaj zabudowy: tytuł pra.wny: Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w ' wysokości: ' Inne nieruchomości: ' 1\,. L (. ~~ ~~~.~~~~~~:. ::::::::: ::~~ :~~: ~~ :::tj::::-:::::::::::::::: o wartości : tytuł prawny: III. Posiadam udziały w 'spółkach handlowych - należy podać liczbę i ~~~~~~~ :~~~~~~~~ :: : :: :: :': ~~ : :~~~<f~~ : ':'::: :: :: ::::: :::: : ' o o o o o o o o o o o o 0 ' 0 o udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce :.. o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Z tego tytułu osiągnąłe~ ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysoko.ści: o o o o o o o o '. ' o, IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i ' emitenta akcj i: 1\ ( I : a. II :. ~~...PW.f..-(j C--?-b. ' :

3 . '.' '. ' akcje te stanowią pakiet większy niż 10,% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..., :.. ','... ;...,.... V. Nabyłem( am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej nas tępuj ące mienie, które podlegało z byci u, w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: h t.;.1) '1.,.... ::::::::: :::::::::::: ::~:: : ~~~~~~~ :::::::::: :: ::: ::: :: : VI. 1. Prowadzę działalność, gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): '1' " t.'..(..,.:{):.....i( [._.,.... f\.1ń e....'pu(.jn~ C'V oso bi ście.... \~.l0 r-t.. Q.'4Jl/t}~.' ~ <J.... :i : : : b : ',1 ' ~\'6 ' 9lb :~i..i;.h d - ~~~~. ~~~. ~. ~ ~~~~. ~~~. ~~~.: : : : : : :' : : :. :' ':--l. :.. : : : : : : :: : : Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w, roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: '., Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy 'podać formę prawną i prze~mi0f dzicjłal,pości): ~ ' ;..'.... ','....'..ry\!v.~. ~, \? :l4jt;~c~. '.' OSoblscle l '. '''c'.. "'.1 ' ~ I, ' VII ". ~.e..r;'vv..\4 C.2-\.; 'l',, b' ~J 0 - wspo nle z lnnynll oso aml... ł ' '; : i '... ' 1 '.'./L '"... ',.... Z ~~~~. ~~~~i~' ~~i~~~~i~~' ~i~~)'.~!;v:~e-~~~~~ '~;g ~d".... w Wysokości:. :.. : MJ.v.e... l()vp A.-d C7.j'.....:... \( c : ' 1" '.fi.'. '...,l ~. ~~~~~~~.~~~~~~~~ ~.(.V)X~'. ~tpf:, ~~t1 ~'~~~~).:.::::::::::: ' - Jestem członklem z~rząd~ (op kl~8ł) :...l~ ~.e.. <ClĄ:) t.y C~: f.....'.....,'..... Jestem członki~m rady nądz~tćze fj ( od kledy):.... " : '.Me... <9VOĄ,~C~. ' ~... : '

4 ... - jestem członkiem ko ~' Sj~' rewizy,jnej (od kiedy):...,.,... I(,,_ r ił Z t~~~ '~~~~i~ ' ~~ ~; ;~i ~m( ęł~~~tf ~~k~.~bi~~i~~' d~~h6d',:.... in ' wysokości : , '..'..., 2. ~: ~~~~~~~~~~~~,~:: : : ': :~: ~ :: : ~~~J. :~ tj. :1:: :'::: :: : : : : :: :: : -~~~~~~:~~~~~~~~~:~~~~~?:(:~ (~ ~~0~$~:~ : ( ~ ::::::::::: : -~~~~~ '~:~~~~, ~~~~~: ~~~~' :? y ~~~~~~d~ V~~):::: ':': ':':':': ': ':':':': - jestem członkiem komisji rew~ 'z~'nej (od kiedy): \ ( r. I~. Z t~~~'~~~~i~'~~i~~~~i~i~ ~) so w ro :'~i~~i~~'ci~~h6ci '~"'" wysokosc~: (... (.. ;.. I ' '/1.... ;, ' ' ~. f~~ci~~ ; ~~h.~~~~~ci~~~~~ci;i~ f-~~yc;c ~Fci~~~~~;..,.,.,,, '1. /v1.le..rolp,.v(..7::)'" :.,..,.. ", " o " - jestem członkiem «zarz.ądu (od ~iedy) : (v.t,.l.e... <?io t >-f. C'/A..f.'! :.... jestem członkiem r ady nadzorcz'ej ( \:{d,kiedy):..... _;i~ ~i, ~: ~~~~~~~i~: ~~~~ e~iif/~/~/-~~' ~ ~~~~~)::: :.:.:.:.:.:.:,:.:.: Z t~~~' ~~~~i~' ~~i ~~ ~~i~~~; )' ~~G C~1:i~~i~~ 'ci ~~h6ci" ~.,,'. wysokości :,.....,i (. /. 1.. 'r....., :..1.V.tA. e... ().t.4j~. c fj '. ~, '..... ','. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudntenia lub innej działalności zarobkowej lub zaję ć, z podaniem kwot uzyskiwanyc h z każdeg9 tytuł~ : j ;:... b ', ' j(j ' ~rv':> '... ' '1..-' ~, e-..5/ro.5u... ~. p,. VO<..-~., i-<.'1 :. ~... Ó. /. Q~. 2d" " :~~:~~~~ : ~~ :e~~:~\j - :: :::: :3:g:.: ~~:~~ :IJQ~;t : :: : :: ::: ::: " IX. ' '.'...'... Składniki inienia 'ruchomego o wartości powyzej, złotych ( w przypadku pojazdów mecł:lanicznych należy podać markę, model i. rok produkc j j,l ~ 111 m '. ' L~. 'O'/V,-[,,., i1 ; ',a ' -'rill '..,.., ;/1. '1.., t;. JJ.I.... E.....l,;.:..-.{.~. JPI.J u. cd...\(.. :':: :: :~ ~~:~~~~ :I:~ :: ~~r.~~::~~ : :~: ~!j~ :~~c~~~ :: :::::::: "

5