~!.Dom o powierzchni:... /?..<?... ~ "" m 2,?.wartości'...,.4,./b?,.C..C,'?;.~... _.. ~--i~

Transkrypt

1 Uwaga: l.. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki ~ie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pie.niężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆA _ Ja, niżej podpisany (a), 0._o_~r! "'!f!:... J!t?!!.4 '.'!3Sl..J..ft!d.:.. 'l... <7.!.':'f!.f.O.B.l?Jk urodzony (a) ~<'.dj.)ii.j~.r),.~.\"j.'.,j.. ~~~~::';.~7~~~~.?!f..(.łm>! D./?tf(..o.f.&... (!}OQU.t.cQkf!ł~~~.. :Y.... ~D.l.z.:!.W~;!~#. :.J ~./]1: f:t-d ~~~~. :-!Jf1rl~-p~;1 ~Jr~-;; ;;~~- ~o ~... 'h (' ~~~~~~~i~i~~~~~k~~b fu~~j~' )l{.... po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2016 r., poz. 446 ze zmian.), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, ze posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: -środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:... J~?. 1 :.. tf.p.~.. ~ ś~~dki-~i~~~~~-~-~~~~d~~-;;~ ~-~~i~~i~--~b ~~j : ;.~::~.....el9.f.!. ;._ ~< Q... LI 'ilot;'c?:;;... _.. ~--i~ --~~~-:~:-..._... 'lh; ~ ~--~---~ - -~--~~:~:.. ::::::::::::. ::::::::::::::::::::. :::::::::::.. :::. ::::::.~.-. ::::::::. :::::o:::..o. :::::::::::::::::::::. :::::::. :. ::.... na kwotę:... ~!.Dom o powierzchni:... /?..<?..... ~ "" m 2,?.wartości'...,.4,./b?,.C..C,'?;.~.... tytuł prawny:... ik':~>.2!h!.cj:!?'f.9.j.r:... t!?j.w/?;f'..::~!.... :... ;....

2 2 M. k.. hn. /)11' (1 du/t; (7-i/ 2 rt '. 1esz an1e o pow1erzc :... J... ). m, owa osc tytuł prawny: :: tytuł prawny:... III.... przedsiębiorców, w których uczestniczą takie~ oso2o należy podać liczbę i emitenta udziałów: ~~ a~, l. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub o o o o o o , o o., o o o o o o o... o. o o o....~.... udziały te stanowią pakiet większy niż l 0% udziałów w spółce:..... i~~~~-;~!:;; ;;;~;,~~;;,(~;,;;;) ~ ;~k~ ~b;~:;; t~rj;;;~;k;ś~i ; : :::::::::: ::::. :. :::.::. ::. :::: :::. ::: :... 0-::ę.... -~<-J! Posiadam udziały w innych spółkach handlowych- nal~ży podać liczbę i emitenta udziałów:... ~.. /fv/e doi'-! o v :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::P.::::T::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ~~~e~-~-~-~.o.s~~~",~( ~!":l_:. '.o.kj1. ~-b.ie.gł:';.~~~-~~~o-~~~~i:.:::::::::.".".":."."::::::.":.".":.":::::.":."::.".".". IV. l. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby-jależy podać liczbę i emitenta akcji: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::-:~3.~~1::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::......,...,..... ak t t aki k lo<y< ak.. 'ł 'e d.g/-vou... ~~.~... ~.~.~~-~.:..~... ~~.~~~--~-~~-~~-~... ~... ~~~-~-~~~-~~.: ~~ Q....'()' Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Posiadam akcje w innych spółkach handlowych -należy podać lilcb.ę i emitenta akcji: (~...!J.. 9.8:?.~....

3 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym ~o~hód w wysokości: ); e. ctrjf-vct v. ' o.. a V. Nabyłem(am) ( nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy pod~ć opis mienia i datę nabycia, od ~~~~:. ::.: ::.:::::. :::.:::::.:::-:.:.:::::..:.:.::::.::.::.::.: ~~~.:.?:~ ~~i...::: :::..::. ::.::::.::.....:..:::-::::.::.: :...::: VI. l. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności) : 'L''{"'''"''"''''" "'' "'''''"'""""'"""'"'''"'"''" -osobiście... 0-~~... Q.. Q.b.(?:~; :... :... ; ~""':l[;'j;~f.;/ ""'"''""""''"''''"''''"'"'""'"" ~~~~~~~~.~-~~~~.~~.~.~-~ : ~ ~... q....a: :.... :.. : : Z tego tytułu osiągnąłem(ęłarn) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:... ; Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawiciele~ pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): }1'~ '7'"'"""'"'"'' " "'" ' "'''"'" "" '''""''''' b''.!j::'.''e cio f't!clvl -~~~- -~~-~:-~.:::;::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::-~:~~:::::di];.::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: - wspólrue z lllilyrrn osobann...(j y Z tego tytułu osiągnąłem( ęłarn) w roku ubiegłym dochód w ~kości: QY.x..... P...:6f.?r-... VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki ): :... :... :.. :... ;;.;~ ""'o/;;lv''c'i'~('""'"'""'"''''' - Jestem członhem zarządu (od kiedy):... : : : : o~.& "~V ć ~~ ~ Jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... ~... t5... :"J :...:... ::... : :...: :,~.. o'cd'kć ; ~... ~~~-~~~--c~ł~~~~~-~~~~~ji.~~~~:.j~~!..(~~-~~~~:: :. :..:..-...:.~.-....:.:.:.. ::..tr..: ~~...-. ::.".".... _- Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... (1.":'.~....~ :~:;... :0

4 VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub irmej działalności zarobkowej lub zajęc, ~. ~~ar;.}~?.j.';}~;;".7.c!t~~~~~~~~i.ii.~:~ ::::::: : :: :::: ~3J~.~:r.r :::/!.i.iiff2:: ::: ::::: : ::: :::::::. ~/-~1~~t;; ~ ".t ;5;; 3.- -:sr~;z:;_ q:~ t: ; 2&[;Jt v.. ~ ~x ~;~oto.rj'(;: ~... ~...../. ~... :> !: IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanic~ych należx.._podać markę, model i rok produkcji):..... j~~~ ;jj :~:.. &frj{;f;tąf: ~~~~~~ <J~()} Irt'?.... ~'b.. ~ z-t ;; 1-t ~~~i~~ 'ile ;i ~t~z;;;;;;; t :.:.: i; '.:-i; };;pj::. -~...:J ~.~r~"!t:.:.~.~~~v.. ~::0..~~...-::?'!:...-::.t:...&C?.0: X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):.... ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~~::::~.?1.:::::::::::::::::::::.::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

5 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy (a), iż na podstawie art.233 l Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. -!J0~ Lo/1Jl C ({ / _ 9/JI S ~'2.~':B7:0.'..~.. l ( miejscowość, data ) (podpis)