..~.~.:g.2.:..?.~ w..~~e.~.~.~.:-:.~.~.

Transkrypt

1 BIuro Pady i ZClrLctdu t. wp'ryw ~1.~.~.,.~. OSWIADCZENIE MAJĄTKOWE Podp':;. ~~~.. 9,-., ~' eii!leai(ai!afi!ąell:ipe iatl:l, eeleretafi!a pewiatl:l, 91EaFBAillaf!l8wiahl, kierownika jednostki org ni:zaeyjnej powiatu, gcgl;y ila,:ząd:zająggj i cilłorka orgar" ilarzącl2aj~9ge pewiat9\'ją e6elaą pr3wrą Uwaga: efaz 96elay 'A'j'~ają6ej~9Syii!ij8 a~friai6tra6y:ia8 1# ifri9ai 6tar96ty 1 - Koło,dnia 34.;(11. libr ,.,tc (miejscowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej pod pisa ny( a),..~.?-.~.~.~!':l:~.~.~.~.~~!:~.~.~.?: ~~.~.~.y.. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)..~.~.:g.2.:..?.~ w..~~e.~.~.~.:-:.~.~...?9.e~9..~.t..~ ~:?y.~9..?~.9.9.~.~.~~.?. : ~!:9.~.9.?..9.~.~~~.~ ~ ~9.:l!:...~.~..:!S.<?.~.~_j.9.~!':l:...!?Y.E~~.!:.?E _. xx u _ uuuu u (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz.1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:..~.?.q.~..~.( ~.?. ~~~. - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:..~ ~..~.!? ~.~.!? papiery wartościowe:..~.~.~ 9.9.~.Y.~.~.y....~~:~~.~.~.~~~~.~.~.~.~.~~~~~~.~.~.~.~~... na kwotę:..~:'!:~9g.~'y'~.~.'i.. Sp. z BOK@signform.pl. tel.lfax. (0-22) (0-22)

2 II. 1. Dom o powierzchni: ~.~.~ m 2, o wartości:..?9..q g.9.q!. 9..Q?..!:~. tytuł prawny:..~:;;.l?9..~.~.!.?.:;;.~9.~.<;:. 2. Mieszkanie o powierzchni: J.!.. m 2, o wartości: ! f..!:~. tytuł prawny:..~:?!?9..~.~.~.~.:?!29..~.~. 3. ~::~~:::::~:: l'!.~.9.~~~i."_.e.?.~.!.~.~~_e.._...j._._.., powierzchnia:.!.2.! ~.?_.h.., _... o wartości:...? ! 9.9!?.~!:!. rodzaj zabudowy:..~.~.~.9::1:~.~.~.? ~.~.9.E9.9g.~~9. p.e.~.~.~.!2~~.~~.~.~.~ E9..~9..'f.!!:.. tytuł prawny:..~.~.p..9.!.~.~.~.~.~.~.~.ś. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:..p.e.~.:r.~~9.9..:.? ! Q.9 ~~~.! 9:9.~~9.9..: L..9.9.Q.!.Q.9 ~~~.:. 4. Inne nieruchomości: powierzch nia:..~.~!?~9.9.~.~.~.~ 9..~.~.~.~.~..~..: 9..:..?.~.! ]..9.!2.~:..9.9.~...~~.!::;;..~.~.~.~D.Y l??~.?:.~.e;;::.~~.~.~ ~.~.y.!.~.?.~.~.t: ~.9.!.l:l..~~.: o wartości:..~.q g.q.q.!. 9..Q g.~~. u _ tytuł prawny:..~.~.p..9.!.~.~.~.~.!::s'.~.ś ' -. III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: rj..~.~.~ 9-.~.~.y.~.~.Y.. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX}(xxxxxxxxxxxXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX}(xxxxxxxxxxxXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:..~.~~ 9-.9.~.:r.~~.y.. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.~.~.!7~9.!y.e.~x ~ _. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:.~.~.~9-.~.~.y.~.~.y.. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:.~.~.~9-.9.~.y.~.~.y..... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym doc ód w wysokości:..~.~.~ 9.9.!:.Y..~.~.Y.. _ Sp. z BOK@signform.pl. tel.ffax. (0-22) , (0-22)

3 v. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:.~.~.~?.~.~.x~.::.y.. VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.~.~.~?.~.~.;(.~.::.y.. - osobiście:..~.~~?g.~.;(.~.~y.. -wspólnie z innymi osobami:..~.~.~ 9.9..~.Y.E.~.X:. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:..~~.~?g.~x~~.y'. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.~.~.~?.~.~.;(.~.~y.. - osobiście:..~.~.~?.~.~.;(.~.~.y.. -wspólnie z innymi osobami:..~.~.~ 9.9.!.y'.r;;.~.x:. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.~.~.~9.9.!.y'.r;;.~.y'. VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):..~.~.~9..<?.~.y..::.~.l. xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx -jestem członkiem zarządu (od kiedy):..~.~.~ 9.9.!y..:::.~X. - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):..~.~.~?.?.~x~.~y.. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Y~.~9..<?.~.Y..~.~.L. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..~.~.~ 9.9..~'y'.r;;.~x. 2. W spółdzielniach:.~.~.~?:?.~.y..c;:.~'y'.

4 VIII. - jestem członkiem zarządu (od kiedy):.!:!.~.~9.9.:s.y.s:.~.y.. - jestem członkiem rady nadzorcze]' (od kiedy):.~.~.'::<!.5?~x~.~.y.. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..~.~.~ 9.?.~.Y.S.~.y.. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..~.~.~ 9.9.:S.Y.E.~.Y W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:.~.~.~ <!..~.~.Y..~.~.y.. -jestem członkiem zarządu (od kiedy): Y~.~9.?!.Y..~.~.Y.... -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):..~:!:~?.~.~.y..~.~.y.. -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..~.~.~ 9..?.~.Y.E.:::.Y.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..~.~.~ 9.9..~.y..~.:::.Y... Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:.:::.y..~.~.9.~.?9..~.~.~j~ ~.!:. P.E.~.~.~~!:.:::g.<!.5?~s ::: ~.~.~.~.~:.:.~~ E~.~.~.:::..:':.Y.~.:.9 ~..~.7..!).~~~!:'!?E:-:.~.~.?(..?.?..e.~.~.~.y.?~.~.P..?~.;.~9..~.~.~..: ~ ~.?.?..! ~.~ X~.~..:. IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): samochód osobowy marki Renault.~9..~.~.~.~ E?~ p.~5?9.~.~.<?j_~?9..9..~. Sp. z 0.0., BOK@signtorm.pl. tel./tax. (0-22) , (O-~2)

5 . J x. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):.~.~.~?.~.~x~.;;:.y..... x x Sp. z 0.0., BOK@signform.pl, lel.lfax. (0-22) , (0-22)

6 '0 \.. CZĘŚĆ e Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, Koło 21 rj4. JlJ;1f t/~kd//? data) 1 Niewlaściwe skreślić 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych sp. z 0.0., BOK@signform.pl. tel./fax. (0-22) , (0-22)