... Op.;.!.?Q..., dnia.. JJ./;!.{::eie.!.i2...?.9.!.6. r. I. Zasoby pieniężne: dk. d 1 1 k. 11 ooa oa 21-

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1... Op.;.!.?Q......, dnia.. JJ./;!.{::eie.!.i2....?.9.!.6. r. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotvczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),...!;/.{q.-:..ę<{.y.t.cj....!!?:_c;y_~?./.?f:!:... (.';Q{...!f!/v!/..f..., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)... l.t...gc?!xl.l?l !.?..e;;.f:.?1.... w... O/P..<.?:!?~.<! i!<?.??.~;~1:1-li~~~~':[!~~;;ć i'!{i:~c;~~~;!&;~;;-::;~wg;~f;~t&t:,:o/j po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997-f. o ograniczeniu-t)rowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.984 i Nr 2 I 4, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2015 poz. 1515) zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: dk. d 1 1 k. 11 ooa oa sro 1 p1en1ęzne zgroma zone w wa ucie po s tej:... :....;..... :.... 'rodk. d 1 b 1J1ć?',,'bfu.c?..: - s 1 p1en1ęzne zgroma zone w wa ucie o CeJ... _.... Y.!'.~5.. :jl.....

2 - papiery wartościowe:...!?.1..c::... d.o.ó.1.(y... na,_/ - kwotę:.... II. ID h -11J?9l;;v<'. 2,.. om o pow1erzc n1. ;-' -' m, o wartosc1:...-::-: :?t0!cu'c0./!-...:......;...:... ;... ' '!: /; 11 / tytuł prawny:...!?.kl.t.;;..eo:..ł.;;9,...!.!.'f!.<? r..... m.q;..9!i;.q/-{< M' k. h /JJ"B delt:: ((V 2, -. 1esz ame o pow1erzc m:... :J-::f m, o wartosc1: tytuł prawny: ::-:-: Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:..!?-?.(!j..~l , powierzchnia:... 1;.j_Qf;}/...1Q...., " /,/, ę,rv: r"0<-'i o wartosc ':t.v.. ~~1..v.....: rodzaj zabudowy:.. lx ~f.!.f?f I:.... lll 1. <:.-/z. tą I {!jl..l... l?.<~e(j!?.<:!... /J.0f&. de tytuł prawny:... (!Jr;I!,;./??..;?.~9.... N0j?0.YlXHĆ 1 JJJcyc;tlo!-IQ. t:<:"(y.:.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:...!.71.ę yO.y\ f?!.CIJ.9..<./.~... /.dq</j.q((ą,,/... F/(/... /y?j!(?!.... f!...?.9?5 fui:ćt' 4. Inne nieruchomości: III. h. b;.--.j yje/c oo:;rvc/u;ycil/ o XJI-/. 0 1t'!...7-:/!1n9.. pow1erzc ma....<t.:. ~ 7..-,r...:_:: ~....;. ;...:? N< o wartości: ({;(.1<;;:;..9.C:'.:?/ ' I.!: ' I tt tytuł prawny:... l?.~9{.it'(;j.,_;>,t;,ą... H--5J:?.q f.<9.:u:....!?~.o/ !:!.(< Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:... l?.(1?... J?.9-."'.<. ~q da!?:z... udziały te stanowią pakiet większy niż I 0% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... :... /.!.1..e... dv._(y.(_!j: IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać I iczbę i emitenta akcji:... /?. ( ~... P.S:~ ( (?.t:;/.«. J?.?..... akcje te stanowią pakiet większy niż I 0% akcji w spóke:..../?.~ę... «.~ry(j/.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.....!p.e.. «.~9'</ 2

3 V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: l! i<::... d.<:_o/-c!f-.... VI. I. Prowadzę działalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... /Jl.<.?.... d.?-!f!.<-~2::!; osobiście /!.lc::.. {/.Qfy(t;.;y 'I... b 17!(:? ri/;/uf"--~ - wspo me z mnym1 oso ami v.r.s_r:;.- ~!Y Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną przedmiot działalności): f?.(t:.... d.q{jl.( o/ b"'. /};," dn/rjc2u oso 1sc1e... r::......, 7 _. :;J - 'I... b. rl/t'.-.j.q)fć/cz!_' wspo me z mnym1 oso amr... r.~ J!.C ::;; J- Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód~ wysokości:... o.~e.... <2.b.jy.~,3.... VII. l. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):..../)/t.... d..o.jyr.~y jestem członkiem zarządu (od kiedy):....l?.!.c:.... do!jl('i:j - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... l?/.c... d.o!jl.<.?j'- - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...!?.~t.... O.!o!y.r:./y Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubieglym dochód w wysokości:... (!.«/'....?r.f!j<!j/ W spółdzielniach:... (.~ (.(.~... d..0!j.( y jestem członkiem zarządu (od kiedy):... C!.r/.... rl..t:;.(~f~?jt- -jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): O.~?:.... d.~(f((j'.' e te ł k" k ( d k" d /);/.> d, /l/c{(j_ J s m cz on iem om1sji rew1zyjnej o 1e y)... r... ~/

4 Z tego tytu ł u osiągną ł em ( ę ł am ) w ro k u u b. 1eg ł ym d oc h o 'd w wyso k osc1.... n/e dol!ycc:.u f '-- ~ 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:... 1.? 1. e.... dc-:tf!. cy jestem członkiem zarządu (od kiedy):... 12/.C.... d.~(o/.... ł k. d d c d k. d ) /J1ć.:- dolc.;rzl/ - Jestem cz on iem ra y na zorczej o 1e y ł k. k c d k. d ) 01e clalt1rt!1-l - Jestem cz on iem om1s11 rew1zy1ne.1 o 1e y... -:_y y Z ł ł ( ł ) k b. ł d h 'd k.!};/:/ dol-c;((;(./. tego tytu u osiągną em ę am w ro u u 1eg ym oc o w wyso oscr.... b... ~ VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub z~ęć, z podaniem kwot uzy~~iw,ai~y~h z.~aż.qe90 tytuł~:.?.q/(.ą(/..j'{(.{!??/<ł...!.</!r.~6!.q(?.(:.../(!f!?.... :'.1'!....f!... <)2Q(.?.!!.(.<;;....?:?./}~,.!?.~!..?.!../d.Y..l?P.l..~:':'(//'?)..'...:~~1.PQ.z!.'....!.t.I? (irjp.f!.q.,... ~~(.Ę{r//J.(C::.... (/(/c;?.q/!if.:?.!./.!.v!...?)p<?..«x?.~2.... l.jq,.q.q... <?!?!! t/.!??.q.{/q :-:f!fQ... QC//J!.Q.C!.?f?!J... o-!fl... ~.9.~ 1 1..;;/:!C:../!:.~.l'!.ą:?.~... :-?.f!li.r!.j..!?.1:<!b.... IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej l O.OOO złotych (w przypadku pojazdów h h l d k d 1 k d k ) 1?/e <./otuli/ mec amcznyc na ezy po ac mar ę, mo e 1 ro pro u c.11..-:_ y p<j.o.-?.?!.... m{~(/<t;t1.?1..(?(l_y"" l:/9y-1... ;2ą!."..ć;?:d~:rm....!?/.t:... /2u:.e.t:r.o.1<.i.r:2...../J{!.do.k/.. /2.Q.!/f!.~fJI ,.W..Q.C?.9.. :?/.~.... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej I O.OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku zjakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):... O.t.~... df!!y.ry CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie:.....,,... -,. -~,/'..._. 4

5 Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres): 1../ r ~ r... ~: ~:. ~ :~:~.. ::/:::::::::: ~::: : : : ~ ; : : ~ -~ i:, I 4.t.:- ~- '/'< ' f~i' li ( r I, I"' 1 I A/..!.;(. Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 I Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. 0.pC<.1/?.Q" Ql?.~ /'kJf //JIO 2 016rai:.t1 (miejscowość, data) <J...J1):y.~1.1.r;f.f... (podpis) 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowej 5