C(.~F~Y:#..., dnia../.f/?f/c?isr. (miejscowość)

Transkrypt

1 -' Starostwo Powiatowe w Cieszynie Wyd2.ia! f mansov.'y ~ L.dz. c.--;;;~~... Wplynęk> dma. 1 7 hw+r t~ OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE ezłoalta zaf20ądy po'niały, sekr:ełar:a powiatu, &karbrika powiaty, kiero'nrika jeelaostlti orgaaizaeyjaej po'.łjiały, osoby ilar:ądilają~ej i ~zlonka orgaru zar:ządzajągego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty 1 C(.~F~Y:#..., dnia../.f/?f/c?isr. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany (a), ~ P:?'y.. ~~:~./f.cf.. ~(:miona i nazwisko oraz nazwisko rodowe).. 'd:'"."/ f: Pc.. "/;.:..;--'>.: : z....«po f.. ~ V q.4".<<:.4 0. t7.ć' <../. urodzony(a)./:!c?l/../9.tf..! w Cr:. -r:-:f.;:7~f.< t"'... c.-.. -:-".e.r:z ~ Pi ".(":'.,. / // './..'.../. r...(/' ~..j/.. -..z..(~... t2.ć/r: Po /-t' r. /<' F-". 7- (.. -:-.. -'pa.c/. t( A..yp. e:/f:: r: t?~... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:.>;:/7' ~?/' ';:;;rc:;l. 7':" v. ~ v. ". - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ::::::::::::::::::::::::~/;..: :a4i'j.:~~;': ::::::::::::::::::::::::::::::: - papiery wartościowe: ','.;/..4'./. r.v? r.y'.r.?,t'. na kwotę:.

2 II. 1. Dom o powierzchni:.d,t.c?... m 2, _:/wartośqi:,..,..e O.t?O.~0.0.. tytuł prawny: 4/..,f'/<?..q/.d./'(f.C'I'.~t:. 2. Mieszkanie o powierzchni:.. :-:.:.. ~ o wjirtości: :-:. tytuł prawny: /?(.<'. C? T: Y. rrr:. 3. Gospodarstwo rolne:.. / rodzaj ~o~podarstwa: :-:,..., ii-0w~rzchnia: R/.Y'... ~,('.y.('/'.'(". o wa r t o s c i : /%<;r'... «y. r..y-t:i:1". rodzaj zabudowy:.#.1; (' ~;t)?;;r. t:?.,(. tytuł prawny:,v./.-<.. C/fp.r.y.t'".?Y. ~ w::~~ośc?:tułu ~~~:~~:~~~ :~~i.)~..dę~/.;.c~.~i.e.g.ł.y.~ 4. Inne nieruchomości:."f ~ e.. ~~~~~~~~.. ~.. ~~~hód po~er/)nia:./d.t?-.dy..a-:<.'-"..fta~?'.~. ~.:?c/ 0 J.~.#'?...Q~.y~....c/?/i<".. :y.~..7..?!t/.c:lyr.d f ~.<P./.c:? ~ą.~. e.:?,t.ą". /.d~<?,(r.'pr.~r: c:'j!7<'4.7,py q.-fs-f'/4c<> ~;;;4~;~/. f.~:;-;';'~~ct7:lc.mq:t?~:4?;'~! L;. : :fo:t?ó."??;?:?~::: tytuł prawny: :/c, r..... </..J~q ~?q.j:t:ć/(.c.(. III. Posiadam udzia~y w~półkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:.. K/.-e C?r.:~.<";:-r.. IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: /o/.<'~r... c/o?./.y. r..(;r Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następuj ące mienie, które podlegało zbyci u w d;pdze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: Ar/.~..~.r.~c,~.

3 c VI. go~odarczą2 1. Prowadzę dz i.a ł a Lno ś ć (należy podać formę prawną i przedmiot działal~ości):.~r.1"'..z?f.r.y.c?~. - o sob i ś i,e. Ar.t":.~.T.y...?,?-' 'i'.: ~~~6i~i~'.: i~~~i'~~~b~~i' :~~:~::~ :1.7.-:::::::::::::::::::::::::::: : wy~:gk~śc~~t~łu.;.;.~~~~ep':,~~;-.. ~... ~~~~... u.b.i.e.g.ł.~.. ~~~~~~~~... ~.. ~~~hód 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej ~ł~ości (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):...("t"i":c.... <t' ;r.cr7.. - osobiście.... ~.~. - wspólnie z innymi osobami.«~1:'.;.:::.~ y..c?f'.. Z tego ty~ ~ągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ~.r:.-( <-? 7/7.(.'. VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): f'"(-:'.~..~ ~.r.?r. ty.>(;'::::::::::::::::.: j~~~~~' ~~i~~ki~~' ~~~~~d~' (~d'ki~d~;;';,.>~::~:.: j~~~~~' ~~i~~ki~~' ~~d~' ~~d~~~~~~j.(~d'ki~d~; ;.~;~:;&..: j~~~~~' ~~i~~ki~~' k~~i~ji'~~~i~~j~~j' (~d'ki~d~;; ;y:;.;.; :::::::::: ;"'/~:';?;Y:Ć?;.:::::::::: ~ ~;~:..~~~~~;.~~~~~~~~~~~~.~~~~~.. 2. W spółdzielniach:. F.<~:~..c.-(~.. '1"07". 3. ~ fun~jach prowadzących działalność gospodarczą: /" f.r..~<p. ~r:((,r...: j~~~~~' ~~i~~ki~~' ~~~~~d~' (~d'ki~d~;;' :~~ :C::Z~ ;;;.,::::::::::::::::... : Z';;c:. - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): /t.c-;.r:"': y...;r.a;r:..: j~~~~~' ~~i~~ki~~' k~~i~ji'~~~i~~j~~j' (~d'ki~d~;;':~~;:: :z.;;;;;-:::::: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:./.<~'r:: ~.7-.C:?~.

4 VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podyniem kwot u~skiwa~ch z każdego tytułu:...l 4<'f".~ a-?/.v. R:C( ~ J:--:(..-r' 6:rt.,;..; V/. ty.q-'y~~.c/.?1'.#,..,-:.?~.~~ą.<;~ 3'. 0.. ~.ct.-.:j'(,e.y. IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechani~znych ~leży POdąć markę, model h~ok produkcji):... ~ U"'..e:~.K (.. L. r. e». ~.c.(':..x!: 0..5.:. X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, ~~~~~;~~~~~~~~~~~~~~~.~.~~~~~~.~~~.

5 CZEŚĆ p Niejawne W myśl Ustawy z dnia 5 czerwca 1998r. O Samorządzie Powiatowym, art.25d ust. l (Dz. U. z 2013r. poz.595 z pózn. zm) Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności..d~.0. 4:..L??..(.?.~.. (miejscowość, data) ~.. l Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.