1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE' członka zarządu pmilatickekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzająąi i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby /, wydaibcej decyzje administracyjne w imieniu starosty'' ' Uwaga: \ięrj(irpslavj Sda^zymki I (jfciąjscowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, mżej podpisany(a),...fe?(?...i?ć^ćci^, (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) / urodzony(a)...ol:o.z.j.3.ó.k±. w..jj^.^a3p. szzfprzztmpztod^^.(n(2^<iejmi'jc...mi^duazu... ^<^?j?z?ż/^ dą^ JZZA^.P/^^CMZ, (miejsce zatrudnienia, stanowrso lub funkcja) / po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (tj. Dz. U. z 2006r. Nr 216, poz. 1584, z 2008r. Nr 223 poz. 1458, z 2009 r. Nr 178, poz. 1375, z 2010r. Nr 182, poz. 1228) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (tj. Dz.U. z 2013r., poz. 595 z późn.zm.), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieruężne: _ r r. - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej; AJtUf..A...Q(P.< papiery wartościowe:./ry^i4]y...^o^^u^.. i kwotę:../y^^/^g.... na 1

2 II. 1. Dom O powierzchni:../?akf.a...p{pn/iccf, xvt, o wartości:..j<7:kt. -.P(P/p^(^ Dom o powierzchni:...<.ląj...cdp7^/(..\ tytuł prawny: /^.i^...t2^/^^«2. Mieszkanie o powierzchni: t...r.<dd. ^...^ o wartości:...^.ć2q...o.p:q..1k.. tytuł prawny: A^.<$fe!!r?Z.^.<:<ć'żU^...y,/<<^.^^ 3. Gospodarstwo rolne: - / / - rodzaj gospodarstwa:./7:ui.f..{j.qtp.ta/., powierzchnia:.g^my-u^p^aa/...'... o wartości:,fy<i4.f... /n A.Uń / rodzaj zabudowy:...^,^i^...^/^d!idftytuł prawny:..^,.^.^.i...ddz.lcm / jy ^ Z tego tytułu osiągną}em(ęlam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:..y,yaa. yp/^^a.^.- 4. Iime nieruchomości:, _ g ' Oć}g\g) "7 powierzchnia:...<afe«?h(>^. <7MnQy...0..fiÓ.(1i/lfMdm. dj.qq.<w. : o wartości:..^^...d.c.q.m tytuł prawny:.../>jóp0.4.(^..(..ęc<mog}c...ptn.m.^.c<^^ Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:..ec?m.ć..(?^^^ udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: gy:2^. 'g...ac.(g7.<y:(-.<r: Z tego tytułu osiągnąlem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..^^tcztz.^?... d^ IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:../7r7<f:.g. akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: y<ynd.j...i Z tego tytułu osiągnąlem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.,^yry^. 'g... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, iimej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej'następujące mienie, ktme podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:../::yr3d.l...c/(?d/.c 1. Prowadzę działabość gospodarczą^ (należy podać formę prawną i przedrmot działalności): gyyyi. cd/zc/^ osobiście...,ya^.g...p/odfin - wspóbie z iimyrm osobarm...,yi?^^...^9żć?;; Z tego tytub osiągnąlem(ęlam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: /ŻZ^A..

3 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):../^yga-zdz osobiście...,fąri<ti - wspólme z innymi osobami ^,.<y^.g...c/ A^<f^- Z tego tytułu osia^nąlem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...,g}ryrf!^...i/<?z^aa^.. VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):.c/cd^t^a^^- - jestem członkiem zarządu (od kiedy):...g^/ż edzz^.ca^... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):...gyy{7/}.../czdpi - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.^. 4g...t Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...yy^ri^j W spółdzielniach:...,,<y^g...zi^żz/^gix^. - jestem członkiem zarządu (od kiedy):...(yfj^!.g...d/0z^.cg^ j estem członkiem rady nadzorczej" (od kiedy):..g^^m- g jestem człoiikiemkoriusji rewizyjnej (od kiedy):..xfco^)i!...t3(i^^o:^ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..gęhtgzg W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: gękkżł...d&dyo-cy/- ' - jestem członkiem zarządu (od kiedy):....^.^y^zip... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):./p:}<pp... jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): /^:py^.a...g?a Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:./rjplg.g...gy/iyy^rp^.. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:... ^., ^ 3

4 IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznkh należy podać ^-^^model i rok prodi X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielonę (wobec kogo, w zwjiązku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): Wz cw! <m./:.2cgn./xl ino.łj</re.dyddad'^f dpa^^dd^cc y^<y9<p-f 4gi4g<^^?g. ^Cg./ \'t^'zp^...zz^'dż7zzfp.c^/3^ Q:2Q.^3..^^2.. M..sMdM...M...^.jd>u^^^ C..U..Z. Z../ 4

5 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. ' Opracowano na podstawie Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego powiatu, członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty /Dz.U. z 2003r., Nr 34, poz. 283/. 'Niewłaściwe skreślić. ' Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnegoi' ' Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. 5