PASOŻYTY JAKO CZYNNIKI ETIOLOGICZNE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

Transkrypt

1 PRACA POGLĄDOWA PASOŻYTY JAKO CZYNNIKI ETIOLOGICZNE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH PARASITES AS ETIOLOGICAL FACTORS OF NOSOCOMIAL INFECTIONS MONIKA POMORSKA-WESOŁOWSKA KORLAB Laboratoria Medyczne m m Monika Pomorska-Wesołowska KORLAB Laboratoria Medyczne Pracownia Bakteriologii i Parazytologii ul. Ludwika Solskiego 15, Ruda Śląska Wpłynęło: Zaakceptowano: Opublikowano on-line: Cytowanie: Pomorska-Wesołowska M. Pasożyty jako czynniki etiologiczne zakażeń szpitalnych. Zakażenia XXI wieku 219;2(2): /zakazenia/219/2/Z21915 Copyright by MAVIPURO Polska Sp. z o.o., Warszawa, 219. Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób bez zgody wydawcy. STRESZCZENIE: Istotnymi, aczkolwiek ciągle niedocenianymi, czynnikami etiologicznymi zakażeń szpitalnych są pasożyty. Cechą charakterystyczną organizmów z tej grupy jest ich zdolność do bezpośredniego przenoszenia się z człowieka na człowieka, bez udziału żywicieli pośrednich. Zaliczamy do nich: kryptosporidia, lamblie, owsiki, wszy, nużeńce i świerzbowce. Rozpoznawanie zakażeń szpitalnych powinno uwzględniać zarażenia pasożytnicze, jako że wymagają one takiego samego traktowania przez Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych jak inne, częściej rozpoznawane, postacie kliniczne tych zakażeń. Istotnym elementem postępowań diagnostycznych, terapeutycznych i zapobiegawczych jest odpowiednio dobrana diagnostyka laboratoryjna. Znajomość sytuacji epidemiologicznej kraju w zakresie chorób pasożytniczych przyczynia się do wzrostu świadomości zagrożeń, które mogą się pojawić. SŁOWA KLUCZOWE: zakażenia szpitalne, pasożyty ABSTRACT: Parasites are an important, albeit still underestimated, etiological factor responsible for hospital-acquired infections. This group of pathogens is characterized by its ability of being transmitted between humans without the involvement of intermediate hosts and includes cryptosporidia, gardiae, pinworms, lice, demodices, and scab mites. Parasitic infestations should be taken into consideration in differential diagnosis of hospital-acquired infections since they require appropriate treatment by the Hospital Infections Teams just as the more commonly diagnosed types of infections. Appropriate selection of laboratory diagnostic tests is an important element of diagnostic, therapeutic, and preventive management regimens. The awareness of the epidemiological status of parasitic diseases in a country may increase the awareness of potential risks associated therewith. KEY WORDS: nosocomial infections, parasites 93

2 94 Zakażenia szpitalne obejmują bardzo zróżnicowaną grupę postaci klinicznych oraz organizmów, które je wywołują. Podstawową cechą czynników etiologicznych wywołujących omawiane zakażenia jest zdolność do przenoszenia się z jednego gospodarza na innego. Zbyt często osoby odpowiedzialne za rozpoznawanie zakażeń szpitalnych zapominają, że mogą one być wywoływane nie tylko przez bakterie, ale również przez inne grupy drobnoustrojów. Zaliczamy do nich grzyby, wirusy i pasożyty. Zgodnie z definicją opublikowaną w Ustawie z 5 grudnia 28 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi [1] zakażenie szpitalne to zakażenie, które wystąpiło w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, jeśli choroba: w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych nie była w okresie wylęgania albo wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania. W polskim prawodawstwie pojęcie zarażenia (dotyczy pasożytów) zostało uznane za tożsame z pojęciem zakażenia (dotyczy bakterii, wirusów i grzybów). Definicja biologicznego czynnika chorobotwórczego, a więc czynnika wywołującego również zakażenia szpitalne, zawiera sformułowanie: zewnętrze i wewnętrzne pasożyty człowieka lub wytwarzane przez nie produkty, co jest wskazówką, że pasożyty powinny być brane pod uwagę jako czynniki etiologiczne zakażeń szpitalnych. Pasożyty mogą wywoływać różne postacie kliniczne zakażeń szpitalnych. Zaliczamy do nich głównie zarażenia układu pokarmowego i skóry. Celem pracy jest omówienie kilku najczęstszych zakażeń szpitalnych, które są wywoływane przez pasożyty. KRYPTOSPORIDIOZA Kryptosporidioza jest wywoływana przez różne gatunki i genotypy homoksenicznego (mającego jednego żywiciela), pasożytniczego pierwotniaka z rodzaju Cryptosporidium, szczególnie C. parvum oraz C. hominis (ryc. 1). Wywołują one ostre stany zapalne żołądka i jelit, objawiające się wodnistą biegunką z domieszką śluzu, nudnościami, wymiotami, gorączką, wzdęciami, kurczowymi bólami brzucha oraz bólami głowy i mięśni. Formą inwazyjną jest oocysta, a do zarażenia dochodzi przez kontakt z chorym człowiekiem, skażoną wodą lub pokarmem. Okres wylęgania (wynoszący od 1 do 14 dni) oraz przebieg choroby różnią się w zależności od ogólnego stanu chorego. U osób immunokompetentnych jest to choroba samoograniczająca się, trwająca około 1 26 dni, średnio 13 dni. U osób z obniżoną odpornością oraz u dzieci przebieg choroby może być ciężki, prowadzący do śmierci. Czas trwania biegunki zwykle przekracza 3 dni. U osób z AIDS oraz zaawansowaną chorobą nowotworową zarażenie Cryptosporidium może prowadzić do zapalenia dróg żółciowych, przewodów wyprowadzających trzustki, a także powodować stany zapalne układu oddechowego. Wspomniane postacie kliniczne są związane z ekscystacją oocyst w wymienionych miejscach anatomicznych, a nie, jak w przypadkach typowych, w jelicie cienkim. Człowiek chory wydala jednorazowo około oocyst, a dawka infekcyjna wynosi około 3 oocyst dla osoby zdrowej, natomiast u osób z obniżoną odpornością kryptosporidiozę może wywołać nawet jedna oocysta. Zaraźliwość trwa przez cały okres zarażenia, często wiele miesięcy, również w przypadku przebiegu bezobjawowego, oraz do 5 dni od ustąpienia objawów. Czas przeżycia grubościennych oocyst w wilgotnym środowisku wynosi od 12 tygodni do kilku miesięcy. Przeżywają też w wodzie poddanej działaniu chloru i ozonu w stężeniach standardowo stosowanych do dezynfekcji. Najbardziej skuteczna jest dezynfekcja UV oraz gotowanie [2]. Materiałem do diagnostyki kryptosporidiozy jest kał. W celu wykrycia oocyst Cryptosporidium stosuje się barwienie kału zmodyfikowaną metodą Zeihl-Neelsena, natomiast do wykrywania antygenów służą szybkie testy immunochromatograficzne lub immunoenzymatyczne. Ze względu na znaczne wahania częstości i poziomu wydalania oocyst każdy wynik ujemny należy potwierdzić, badając przynajmniej dwie kolejne próbki kału, pobrane w kolejnych 1 dniach. Zapobieganie zakażeniom szpitalnym polega na rygorystycznym przestrzeganiu zasad izolacji kontaktowej, szczególnie dotyczy to pacjentów z obniżoną odpornością. Cryptosporidium jest drobnoustrojem wykazującym wysoką oporność na powszechnie stosowane leki przeciwpasożytnicze i przeciwbakteryjne. Na terenie naszego kraju zgłoszono w 216 r. sześć przypadków kryptosporidiozy (,2/1 mieszkańców), w 217 r. siedem przypadków WWRyc. 1. Cryptosporidium spp. w kale preparat barwiony zmodyfikowaną metodą Zeihl-Neelsena.

3 WWRyc. 2. Liczba zachorowań na kryptosporidiozę w latach (,2/1 mieszkańców), natomiast w 218 r. trzy przypadki (,1/1 mieszkańców) (ryc. 2) [3, 4]. W Unii Europejskiej w roku 216 zgłoszono przypadków, czyli 3,8 na 1 mieszkańców [5]. Z powyższych danych wynika, że dane z Polski są prawdopodobnie niedoszacowane. Czynnikami, które najbardziej przyczyniają się do niedostatecznego raportowania i niedodiagnozowania Cryptosporidium, są różnice w stosowaniu opieki zdrowotnej oraz w praktyce laboratoryjnej różnych krajów [6]. GARDIOZA Czynnikiem etiologicznym wywołującym gardiozę jest Gardia lamblia (syn. G. intestinalis, G. duodenalis, czyli wielkouściec jelitowy, ogoniastek jelitowy). Jest to pasożytniczy, homokseniczny pierwotniak z grupy wiciowców. Wywołuje on ostre stany zapalne jelit, objawiające się bezkrwawą, tłustą biegunką, nudnościami, wymiotami, gorączką, wzdęciami, kurczowymi bólami brzucha, odbijaniem i zgagą. W postaci przewlekłej pojawiają się zaparcia, utrata wagi i uczucie zmęczenia. Niekiedy pasożyt przedostaje się do dróg żółciowych i przewodów wyprowadzających trzustki, gdzie wywołuje stany zapalne. Przebieg kliniczny jest zależny od stanu układu immunologicznego żywiciela. U osób immunokompetentnych choroba ustępuje samoistnie (bez leczenia po upływie 6 1 tygodni), natomiast u osób z obniżoną odpornością przechodzi w postać przewlekłą, mogącą prowadzić do śmierci z wyniszczenia [2]. W Polsce około 5% przypadków jest hospitalizowanych [7, 8, 9]. Formą inwazyjną jest oocysta. Dawka infekcyjna wynosi 1 1 oocyst, natomiast chory wydala aż oocyst. Zaraźliwość trwa przez cały okres choroby. Również bezobjawowi nosiciele wydalają oocysty do środowiska, w którym są one w stanie przeżyć nawet kilka miesięcy. Zarażenie następuje przez kontakt z chorym człowiekiem, zanieczyszczoną wodą lub pokarmem. Okres wylęgania trwa 1 14 dni (średnio 7 dni). Dawka chloru, niezbędna do dezynfekcji wody zawierającej cysty Gardia lamblia, jest ponad trzykrotnie wyższa niż w przypadku bakterii. Gotowanie zabija cysty w ciągu 1 3 minut [2]. Materiałem do diagnostyki gardiozy jest kał. Metodą wykorzystywaną w celu wykrycia oocyst jest badanie mikroskopowe kału. Do wykrywania koproantygenów Gardia lamblia służą testy immunochromatograficzne, immunoenzymatyczne oraz immunofluorescencja bezpośrednia. Cysty są wydalane z kałem żywiciela nieregularnie i w zmiennej liczbie, dlatego każdy wynik ujemny należy potwierdzić, badając przynajmniej dwie kolejne próbki kału, pobrane w kolejnych 1 dniach. W przypadku stanów zapalnych dróg żółciowych i przewodów wyprowadzających trzustki można pobierać treść z tych miejsc i poszukiwać w niej trofozoitów, pamiętając jednak o tym, że trofozoity szybko giną w środowisku zewnętrznym. W leczeniu gardiozy najczęściej jest stosowany metronidazol lub pochodne. Zapobieganie zakażeniom szpitalnym polega na rygorystycznym przestrzeganiu zaleceń sanitarnych, w tym przestrzeganiu zasad izolacji kontaktowej, szczególnie wśród pacjentów z obniżoną odpornością. Na terenie naszego kraju liczba zgłoszonych przypadków gardiozy wynosiła w 216 r (3,76/1 mieszkańców), w 217 r (3,2/1 mieszkańców), natomiast w 218 r. 924 (2,4/1 mieszkańców) (ryc. 3) [2, 3, 4]. W Unii Europejskiej w 216 r. zgłoszono przypadków, czyli 5,8 na 1 mieszkańców [1]. Z powyższych danych wynika, że przypadki gardiozy w Polsce są prawidłowo raportowane. OWSICA Owsica (enterobioza) jest chorobą wywoływaną przez homoksenicznego pasożytniczego nicienia Enterobius vermicularis (owsik ludzki). Wywołuje on inwazyjną chorobę jelita grubego, a jej objawami są: świąd i bolesność okolicy WWRyc. 3. Liczba zachorowań na gardiozę w latach

4 WWRyc. 4. Jaja Enterobius vermicularis preparat podbarwiony jodyną WWRyc. 5. Liczba zachorowań na owsicę w latach odbytu, ból brzucha, nudności, utrata apetytu, nadmierna pobudliwość i bezsenność. U kobiet może dochodzić do zarażenia układu rozrodczego, najczęściej sromu i pochwy, rzadko macicy, jajowodów oraz jajników. Formą inwazyjną jest jajo (ryc. 4). Rezerwuarem oraz źródłem zarażenia jest chory człowiek. Do zarażenia dochodzi drogą pokarmową po połknięciu jaj znajdujących się na zanieczyszczonych rękach, przedmiotach (zabawki, pościel, bielizna, ręczniki) oraz w pożywieniu lub drogą inhalacyjną z kurzem. Częste są również przypadki samozarażenia oraz retroinwazji. Jedna samica produkuje średnio 11 jaj dziennie, a żyje około dwóch miesięcy. Zaraźliwość trwa przez cały okres choroby, często wiele miesięcy, również w przypadku przebiegu bezobjawowego. Przeżywalność jaja w środowisku suchym i gorącym wynosi do kilku dni, natomiast w środowisku wilgotnym i o umiarkowanej temperaturze nawet cztery tygodnie [2, 11]. Diagnostyka enterobiozy opiera się na wymazie pobranym z okolicy okołoodbytniczej za pomocą przylepca celofanowego tzw. metodą Grahama lub bagietki z tomofanem (celofanem) według metody Halla (NIH). Nie zaleca się badania kału na obecność jaj, ponieważ rzadko są wykrywane w takim badaniu [11]. Materiał należy pobierać po nocnym spoczynku przed wypróżnieniem i myciem. Prawidłowo wykonane badanie obejmuje pobranie co najmniej dwóch WWTab. 1. Owsica, zapadalność na 1 mieszkańców i odsetek hospitalizacji w latach Rok Liczba zachorowań Zapadalność na ,2 3, ,7 4, ,5 4, ,3 4, ,3 5, ,9 3,7 Odsetek hospitalizacji próbek w odstępach 1 3-dniowych. W leczeniu owsicy stosuje się albendazol, mebendazol lub pyrantel. W Polsce owsica była monitorowana do 28 r.. Dane NIZP-PZH wykazują w miarę stabilny poziom występowania (tab. 1, ryc. 5 i 6) [7, 8, 9]. Badania stolca u 2828 dzieci w regionie lubelskim w okresie potwierdziły obecność Enterobius vermicularis u 4,5% dzieci [12]. Ze względu na stosunkowo krótki cykl rozwojowy owsika, ogromną liczbę jaj składanych przez jedną samicę oraz łatwość przenoszenia się infekcji za pośrednictwem brudnych rąk owsica rozprzestrzenia się bardzo szybko wśród osób znajdujących się w bezpośrednim otoczeniu osoby chorej [12] Szczególnie narażone na zarażenia są inne dzieci, pracownicy szpitalnych oddziałów dziecięcych, salowe, sprzątaczki oraz rodzice dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym. Zapobieganie zakażeniom szpitalnym zapadalność na 1 odsetek hospitalizacji WWRyc. 6. Owsica zapadalność na 1 mieszkańców i odsetek hospitalizacji w latach

5 wymaga rygorystycznego przestrzegania zaleceń sanitarnych obowiązujących w placówkach ochrony zdrowia. Zapobieganie rozprzestrzenianiu się choroby polega na przestrzeganiu zasad higieny rąk, szczególnie przed przygotowywaniem i spożywaniem posiłków. Istotne znaczenie ma przestrzeganie higieny ciała oraz częsta zmiana bielizny osobistej i pościelowej [18]. WSZAWICA Wszawicę dzielimy na trzy postacie kliniczne: wszawicę głowową, wszawicę odzieżową oraz wszawicę łonową, wywoływane przez pasożytnicze owady, odpowiednio Pediculus humanus capitis wesz głowowa, Pediculus humanus corporis wesz odzieżowa Pediculus pubis wesz łonowa (syn. Phthirus pubis). Obecnie gatunek wszy odzieżowej jest uznawany za wspólny z wszą głowową, a mieszczący się w zakresie zmienności gatunkowej. Formami inwazyjnymi są jaja (gnidy), larwy oraz osobniki dorosłe. WSZAWICA GŁOWOWA I ODZIEŻOWA Postacie te występują na owłosionej skórze głowy oraz włosach pokrywających ciało okryte odzieżą. Objawami są obecność każdej z form rozwojowych, świąd, ślady ukąszeń (małe czerwone punkciki), przeczosy, bąble pokrzywkowe lub wtórne bakteryjne zakażenie skóry. Zarażenie następuje podczas bezpośredniego kontaktu oraz za pośrednictwem przedmiotów używanych przez chorego (grzebienie, ubrania, nakrycia głowy, pościel). Chory zaraża przez cały okres przebiegu choroby, również w przypadku przebiegu bezobjawowego. Okres wylegania trwa od 7 do 1 dni, a cały cykl rozwojowy (od jaja, przez larwy 3 stadia, do osobnika dorosłego) około trzech tygodni. Poza gospodarzem wszy przeżywają do 1 dni [2]. Wszy odzieżowe są nosicielami: duru plamistego (duru wysypkowego, tyfusu plamistego, duru epidemicznego) i gorączki okopowej (gorączka pięciodniowa, obecnie nazywana miejską gorączką okopową). Nie wykonuje się laboratoryjnych badań diagnostycznych w kierunku wszawicy. Chorobę stwierdza się na podstawie charakterystycznych objawów. Obecność gnid na włosach oddalonych od skóry ponad 1 cm świadczy o starym zarażeniu. WSZAWICA ŁONOWA Postać ta występuje w okolicach narządów płciowych i odbytu, a w razie dużego zawszenia również w brwiach oraz pod pachami. Objawy są następujące: obecność wszy lub gnid, wydaliny wszy (ciemnobrązowy pyłek) na bieliźnie w miejscach, gdzie styka się z okolicami odbytu i narządów płciowych, świąd, ślady ukąszeń (sinoniebieskie plamy o średnicy,5 mm), przeczosy oraz wtórne bakteryjne zapalenie skóry. Przenoszenie wszy łonowych następuje podczas kontaktów seksualnych, a także przez kontakt z chorym człowiekiem oraz przez przedmioty osobiste. Wszy łonowe poza gospodarzem żyją jedynie około dwóch dni [2]. Podobnie jak w przypadku wszawicy głowowej i odzieżowej brak badań diagnostycznych. Okres przenoszenia się wszy trwa tak długo, jak długo one lub ich jaja żyją na zawszonej osobie. W Polsce wszystkie trzy odmiany wszawicy występują szczególnie u ludzi bezdomnych i zaniedbanych. Szpitale są miejscami potencjalnie sprzyjającymi inwazji wszy ze względu na duże zagęszczenie, a także dlatego, że wszy opuszczają osoby gorączkujące, które stają się źródłem zagrożenia dla innych pacjentów oraz personelu szpitala. Jeśli do szpitala zostanie przyjęty pacjent z wszawicą, to powinien być hospitalizowany w warunkach izolacji kontaktowej przez 24 godziny od czasu zakończenia skutecznego pierwszego cyklu leczenia. We wszawicy głowowej lekiem z wyboru dostępnym bez recepty jest 1% roztwór permetryny (mniej toksyczna, lepsza do stosowania u dzieci), którą stosuje się przez 1 minut. U małych dzieci >3 r.ż. można stosować szampon-krem z 1% roztworem permetryny. Oprócz tego są dostępne preparaty ziołowe, tj.: Delacet i Artemisol, oraz preparaty zawierające związki chemiczne o działaniu fizykalnym, np. dimetikon [19, 2], a także dopuszcza się kąpiele z użyciem środków dezynsekcyjnych. Oprócz stosowania zewnętrznie preparatów farmakologicznych, które niszczą dojrzałe formy, należy również usuwać mechanicznie jaja wszy. Ponadto powinno się przeprowadzać dezynsekcję ubrań, bielizny osobistej, pościelowej, koców przy użyciu środków pylistych lub specjalnych komór. Ubrania, pościel, ręczniki, pluszowe zabawki powinny zostać wyprane w wodzie o temp. 5 6 C lub chemicznie i wyprasowane żelazkiem z parą wodną (2 C). Skuteczne jest również suszenie w wysokiej temperaturze co najmniej przez 3 minut [21, 22]. W przypadku epidemii należy dokonywać przeglądu osób pozostających w bezpośredniej styczności z osobą zarażoną oraz stosować jednoczesne leczenie wszystkich chorych i osób z ich otoczenia dostępnymi preparatami leczniczymi. WWTab. 2. Wszawica, zapadalność na 1 mieszkańców i odsetek hospitalizacji w latach Rok Liczba zachorowań Zapadalność na ,34 11, ,39 22, ,62 21, ,35 22, ,93 13, ,96 9,5 Odsetek hospitalizacji 97

6 WWRyc. 7. Liczba zachorowań na wszawicę w latach zapadalność na 1 odsetek hospitalizacji WWRyc. 8. Wszawica zapadalność na 1 mieszkańców i odsetek hospitalizacji w latach Ze względu na brak konieczności zgłaszania wszawicy jako choroby zakaźnej nie ma obecnie informacji o liczbie wszawic w Polsce, a także o liczbie wywoływanych ognisk epidemicznych. Monitorowanie wszawicy trwało do 28 r. (tab. 2, ryc. 7 i 8 na podstawie danych NIZP-PZH) [7, 8, 9]. W przypadku wszawicy obserwuje się niski poziom zachorowalności i zapadalności w stosunku do wysokiego procenta pacjentów hospitalizowanych z rozpoznaną wszawicą (tab. 2). Prawdopodobnie jest to wynikiem niezgłaszania się pacjentów do lekarzy w opiece ambulatoryjnej celem rozpoznania choroby, a jednocześnie wysokiego odsetka jej występowania, w konsekwencji choroba jest rozpoznawana dopiero w warunkach szpitalnych. demodekozą lub nużycą. Bytują w gruczołach Meiboma, torebkach włosowych oraz w gruczołach łojowych [14]. Objawami zarażenia są: przewlekłe zapalenie brzegów powiek, niewydolność gruczołów Meiboma i wtórny zespół suchego oka, nawracające gradówki i jęczmienie, pieczenie, świąd, uczucie piasku pod powiekami, zaczerwienie oczu, nieprawidłowy wzrost lub wypadanie rzęs, zmiany łojotokowe skóry, trądzik różowaty. Zarażenie następuje przez bezpośredni kontakt z osobą chorą lub przez wspólnie używane przedmioty codziennego użytku (odzież, koce, śpiwory, pościel i kosmetyki). Częstość występowania nużeńca jest związana z wiekiem. U osób poniżej 2 r.ż. wynosi 13 2%, a wzrasta do 95 1% u osób powyżej 71 r.ż. [14]. Występuje również bezobjawowe nosicielstwo. Zaraźliwość trwa przez cały czas trwania choroby oraz okresu bezobjawowego. Badania laboratoryjne na obecność nużeńca polegają na pobraniu materiału diagnostycznego z miejsc chorobowo zmienionych (rzęsy, brwi, zeskrobiny skórne) i jego ocenie mikroskopowej. Pacjent w dniu badania nie powinien nakładać żadnych kosmetyków (pielęgnacyjnych i kolorowych). Leczenie nużycy twarzy czy też wywołanego przez Demodex przewlekłego zapalenia powiek jest długotrwałe. Stosowane preparaty lecznicze działają na postacie dorosłe, dlatego czas terapii musi objąć przynajmniej jeden cały cykl życiowy nużeńca (około 3 4 tygodni). Najczęściej stosowane antybiotyki to erytromycyna w maści i metronidazol. Stosuje się również preparaty zawierające 1% tlenku rtęci. W piśmiennictwie są informacje o dużej skuteczności mieszanek ziołowych zawierających olejek z drzewa herbacianego, olejek pichtowy oraz tymol. W leczeniu stosuje się także iwermektynę. Podczas kuracji duże znaczenie ma mechaniczne usuwanie roztoczy przez mycie, przy czym należy pamiętać o stosowaniu jednorazowych ręczników oraz peelingów mających na celu usuwanie martwego NUŻYCA 98 Demodex folliculorum (nużeniec ludzki) (ryc. 9) i Demodex brevis (nużeniec krótki) to pajęczaki z rzędu roztoczy. Oba są spotykane u człowieka, a wywołują chorobę zwaną WWRyc. 9. Demodex folliculorum (nużeniec ludzki)

7 naskórka [13]. Ze względu na wysoki odsetek nosicielstwa tego pasożyta może on być przyczyną zakażeń szpitalnych endo- i egzogennych, szczególnie na oddziałach okulistycznych, ponieważ podczas zabiegów chirurgicznych dochodzi do osłabienia stanu immunologicznego chorego, co sprzyja rozwojowi zakażenia. ŚWIERZB Jest to choroba wywoływana przez pasożytniczego pajęczaka z rodziny roztoczy Sarcoptes scabei (świerzbowiec ludzki) (ryc. 1 i 11). Do objawów pierwotnych należą: świąd skóry (szczególnie po rozgrzaniu ciała), pęcherze, zgrubiały naskórek, uogólnione zapalenie skóry, przeczosy, wtórne zakażenia bakteryjne. Objawem wtórnym może być wysypka alergiczna umiejscowiona z dala od miejsca objawów pierwotnych, związana z wrażliwością gospodarza na alergeny świerzbowca [2]. Do wywołania choroby wystarczy jedna zapłodniona samica. Przenoszenie pomiędzy ludźmi następuje podczas bezpośredniego kontaktu, a bardzo rzadko przez wspólnie używane przedmioty. Okres wylęgania choroby jest uzależniony od liczby przebytych epizodów. U osób wcześniej niezarażonych świerzbem trwa on od 2 do 6 tygodni, natomiast u osób, które już chorowały, objawy chorobowe pojawiają się po upływie zaledwie 1 4 dni od reekspozycji [2]. W okresie objawowym i bezobjawowym samica składa dziennie około trzech jaj przez osiem tygodni, w związku z tym zaraźliwość trwa przez cały okres nosicielstwa i choroby, do momentu zniszczenia świerzbowców oraz ich jaj w wyniku leczenia. Przeżywalność pasożyta poza organizmem gospodarza trwa do 1 dni. WWRyc. 11. Sarcoptes scabei jaja. WWRyc. 12. Postać kliniczna świerzbu (świerzb norweski). WWRyc. 13 Postać kliniczna świerzbu. WWRyc. 1. Sarcoptes scabei postać dorosła. Do leczenia stosuje się permetrynę i krotamiton. Stwierdzono przypadki oporności na stosowane środki lecznicze. Świąd skóry może się utrzymywać nawet przez cztery tygodnie po skutecznym leczeniu, ponieważ martwe świerzbowce są obecne w wydrążonych norach do momentu fizjologicznego złuszczenia się zarażonej warstwy rogowej [2]. Badania laboratoryjne stosowane w diagnostyce świerzbu polegają na wykonaniu próby atramentowej mającej uwidocznić kanały wydrążone przez pasożyta oraz pobraniu zeskrobin ze skóry lub jej bioptatów i ocenie mikroskopowej 99

8 1 WWTab. 3. Świerzb, zapadalność na 1 mieszkańców i odsetek hospitalizacji w latach Rok Liczba zachorowań Zapadalność na , 3, ,7 4, ,5 4, ,1 4, ,1 4, , 4,14 Odsetek hospitalizacji tego materiału, uwidoczniającej dorosłe świerzbowce, larwy oraz jaja. W związku z tym że świerzb może przypominać łuszczycę, wyprysk alergiczny, chłoniaka skóry, pacjenci z nierozpoznanym świerzbem hyperkeratotycznym są najczęstszym źródłem endemii na oddziałach szpitalnych i w domach opieki społecznej (ryc. 12 i 13). Zapobieganie zakażeniom szpitalnym obejmuje: wczesne wykrywanie osób zarażonych oraz jednoczesne i przymusowe leczenie wszystkich chorych oraz osób z ich otoczenia za pomocą dostępnych preparatów leczniczych, a także przez częste mycie i dezynfekcję rąk i całego ciała, częstą zmianę pościeli, bielizny i ubrań. Konieczne jest również bardzo dokładne mycie i dezynfekcja pomieszczeń. W warunkach szpitalnych należy wprowadzić izolację kontaktową. Zalecane jest wstrzymanie odwiedzin do czasu zakończenia skutecznego leczenia. Bielizna pościelowa i osobista pacjenta musi być traktowana jako materiał zakaźny [23]. Podczas bliskim kontaktu z pacjentem jest konieczne stosowanie przez personel odzieży ochronnej zakrywającej jak największą powierzchnię ciała. Więcej informacji na temat postępowania podczas leczenia świerzbu znajdzie czytelnik w podręczniku Zakażenia szpitalne w jednostkach opieki zdrowotnej [15]. W roku 217 świerzbowiec wywołał 2,57% ognisk epidemicznych w polskich szpitalach [16]. Dane z NIZP-PZH wykazują występowanie wysokiego odsetka osób zarażonych świerzbowcem (tab. 3, ryc. 14 i 15) [7, 8, 9]. W analizie wykonanej przez Brochocką i wsp. przedstawiono epidemiologię parazytoz odnotowanych na terenie Polski w latach 21 28, ze szczególnym uwzględnieniem świerzbu jako choroby dominującej w badanym okresie. Wnioskiem z tej analizy jest powrót do rejestracji zachorowań na świerzb, gdyż to jedyna metoda dobrego monitorowania sytuacji epidemiologicznej tej choroby, stanowiącej w analizowanych latach 6% wszystkich chorób pasożytniczych zgłoszonych na terenie naszego kraju ( osób) [17]. Choroby pasożytnicze są aktualnym problemem diagnostycznym i terapeutycznym. W Polsce liczba osób zarażonych i chorujących na te choroby jest stale na wysokim poziomie. Z tego względu nie należy zapominać o pasożytach WWRyc. 14. Liczba zachorowań na świerzb w latach zapadalność na 1 odsetek hospitalizacji WWRyc. 15. Świerzb zapadalność na 1 mieszkańców i odsetek hospitalizacji w latach jako o czynnikach etiologicznych zakażeń szpitalnych. W myśl Ustawy z 5 grudnia 28 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi [1] każde zakażenie/zarażenie nabyte w szpitalu powinno zostać zakwalifikowane jako zakażenie szpitalne. Należy pamiętać o prowadzeniu diagnostyki laboratoryjnej ukierunkowanej na wykrywanie różnych rodzajów pasożytów i ich form morfologicznych. Odpowiednio dobrana diagnostyka ułatwia rozpoznanie oraz umożliwia zastosowanie skutecznych postępowań diagnostycznych, terapeutycznych i zapobiegawczych. Stałe monitorowanie chorób pasożytniczych zapewnia wiedzę nie tylko o sytuacji epidemiologicznej kraju, lecz również o zagrożeniu tymi chorobami pacjentów hospitalizowanych. KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono. PODZIĘKOWANIA: Dziękuję doktorowi Pawłowi Krzyściakowi z Zakładu Mykologii UJCM w Krakowie za udostępnienie ryc. 12 obrazującej Sarcoptes scabei.

9 PIŚMIENNICTWO 1. Ustawa z dnia 5 grudnia 28 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Dz. U. 28, nr 234, poz Baumann-Popczyk A, Sadkowska-Todys M, Zieliński A. Choroby zakaźne i pasożytnicze epidemiologia i profilaktyka, wyd. 7, α-medica press, Bielsko-Biała, Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru NIZP-PZH Departament Zapobiegania oraz Zwalczania Zakażeń i Chorób Zakaźnych u Ludzi GIS. Zachorowania na wybrane choroby zakaźne w Polsce od 1 stycznia do 31 grudnia 218 r. oraz w porównywalnym okresie 217 r. 4. Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru NIZP-PZH Departament Zapobiegania oraz Zwalczania Zakażeń i Chorób Zakaźnych u Ludzi GIS. Zachorowania na wybrane choroby zakaźne w Polsce od 1 stycznia do 31 grudnia 217 r. oraz w porównywalnym okresie 216 r. 5. European Centre for Disease Prevention and Control. Cryptosporidiosis. [W:] ECDC. Annual epidemiological report for 216. ECDC, Stockholm, Sweden, Cacciò SM, Chalmers RM. Human cryptosporidiosis in Europe. Clinical Microbiology and Infection 216;22(6): /j. cmi Państwowy Zakład Higieny, Instytut Naukowo-Badawczy Zakład Epidemiologii, Główny Inspektorat Sanitarny Departament Przeciwepidemiczny. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 24 roku. 8. Państwowy Zakład Higieny, Instytut Naukowo-Badawczy Zakład Epidemiologii, Główny Inspektorat Sanitarny Departament Przeciwepidemiczny. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 26 roku. 9. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny Zakład Epidemiologii, Inspektorat Sanitarny Departament Przeciwepidemiczny. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 28 roku. 1. European Centre for Disease Prevention and Control. Giardiasis (lambliasis). [W:] ECDC. Annual epidemiological report for 216. ECDC, Stockholm, Sweden, Siekierska M, Kot K, Łanocha-Arendarczyk N, Kosik-Bogacka D. Częstość występowania owsika ludzkiego (Enterobius vermicularis) u dzieci z wybranych przedszkoli województwa wielkopolskiego; diagnostyka laboratoryjna. Journal of Laboratory Diagnostics 218;54(1): Kotowska M, Albrecht P. Najczęstsze choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego. [W:] Albrecht P (red.). Gastroenterologia dziecięca poradnik lekarza praktyka. Wydawnictwo Czelej 214: Puacz E, Maciąg E. Demodex patogen wart przypomnienia. Diagnosta Laboratoryjny 212;3(28): Kubacki T, Modrzejewska A. Demodekoza oczna przegląd piśmiennictwa. Okulistyka po dyplomie Bulanda M, Wójkowska-Mach J. Zakażenia szpitalne w jednostach opieki zdrowotnej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, Państwowa Inspekcja Sanitarna. Stan sanitarny kraju w roku Brochocka A, Szczukowska H, Kasprzak J. Retrospektywna ocena zachorowań na świerzb (scabies) obecnie nie rejestrowanej, a w przeszłości najczęściej notowanej parazytozy na terenie Polski. Probl Hig Epidemiol 214;95(1): Magdzik W, Naruszewicz-Lesiuk D. Zakażenia i zarażenia człowieka. PZWL, Warszawa, Izdebska J. Wszy. Poznaj i pokonaj problem informator. PWN, Warszawa, Szymanek M, Wojnowska D, Krasowska D. Wszawica wciąż aktualny problem medyczny. Przegl Lek 29;66(4): Chmielewski T. Stare i nowe riketsjozy, Post Mikrob 26;1: Gregorowicz-Warpas D. Wszawica w szpitalach. Forum Zakażeń 216;7(5): Zalecenia izolacji chorych w trakcie hospitalizacji 217. Zeszyt XV. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych, Katowice,