~o~zony (a)... ~... ~p.~.ov... ~~ l~~-~~~~~~ - ~--~~~~.i.:~:,o-~-~-~-~~jjrv(t.~~ - ~~. : ~ 1...

Transkrypt

1 .S {~ k r ~.. : :. ; 1.: r ~ v O,_,.., -~ OŚ\:VIADCZENIE IVIAJĄ TKO\VE! /. /. ("i'".) ( ;Jil l, ' - -. ~.. l r ; burmistrza, zastępcy burmistrza, sekretarza gminy, skarbnika gj.inr;b~~~-o"':~/~{~ :'JJ.J.~.?:~y<(,l '! organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zad.ą..d.zającego".gmiuną._o..s.qb.ą._~j prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu burmistrza 1 (.fj.(i~q,~[;q,/.oooo...., dnia <:~J... Q~. :.J()IJ.. r. Uwaga: l. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany 1~~'1D.Jiły 0. Q, JN!~a.Ji.k ~o~zony (a)... ~... ~p.~.ov.... ~~ l~~-~~~~~~ - ~--~~~~.i.:~:,o-~-~-~-~~jjrv(t.~~ - ~~. : ~ ~,M;\P.v... YQdiJ~~0MC1.... &:r... b.~~.bw(~~-:.~... ~~~Ot... ~J:k~.W.~..... oof);t... ~Y~(... ;oooo oo~~~~. :~.k~~~i.~~ ooooj~~a!-.-.oo oo oooo oo oooo ( miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja ) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz.U. z 2006 r. Nr 216, poz ze zmian.) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2016 r. poz.446 ze zmian), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam,że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny : I. Z~soby_ pi_eni_ę~ne: o o o A n Qt00 il - sradkl p1emęzne zgromadzone w walucie polskiej: oo... oo.... V.. ~. oo.. ~.. oooooooooooo... oo ooo ooooooo..... oo - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: oo.. oo oo papiery wartościowe:... oo... oo.oo... oo.oo oo... oo o... oooo. ooooo oooo. ooooooooooo.. oo..... oo... oo... oooooooo oo ooooooo oo oo..... oo.. oo.oooo oo oo oo na kwotę:.. oo oo... oo... oo... oo oo oo oo.... oo... oo..... oo.

2 n. l. Dom o powierzchni : /H.. V... m 2, o wartości: 2.~t0,. 00.0!.:ltytuł prawny: Cl~J.rW.to./~~.OX:1u; (.- l i' 2. M 1esz. k ame. o pow1erzc. hn" 1:... m 2, o wartosc1: ' tytu ł prawny: ' tl d 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:......!~\i..... J.d\v~-1,-Y , powierzchnia: \i d- o wartości: rodzaj zabudowy: tytuł prawny: Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Inne nieruchomości: "\.r-.t\..,"' k h - :lv powierzchnia:....'\./x?.j./j))~.;...-::.....:). ~-.. ~ ~-:~~ś~i.: :. :f?. ~~i!j::ix>t: ~ : ~-~: ;: :.:: :.: :: : : :: : :: :: tytuł prawny.... ohl... M... W.... ~, III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~::::&~~::::::::::::::::::::::::::::::::::::: : ::::::::::: :::::::::: udziały te stanowią pakiet większy niż l 0% udziałów w spółce: : Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: IV. akcje te stanowią pakiet większy niż l 0% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:....

3 V. Nabytem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, irmej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnęj osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo : <... i... l VI. l. Prow<;~rdz.ę q~iał~lno~ospodąrqą~. (n,leży podać f?rrpę., ~r_9-wną i pr~miot dzi~ł~lpości) : _ i., ---~~_.-.. ~P..q_~o~~k~... f0l(t.~... v.::u/0::i.t;t!.-f... ~if.!... 1~~Y~... f~-!,.. f-~-- ~ -- f.tluta4ll - osob1sc1e... ':':... :.... -wspólnie z innymi osobami :... _.... :... _.... :... : ~;o f0.:1 )/) Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym przychod 1 dochod w wysokosc1.a j r 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej ~~~~~~~~~~-~~.:~.~:-~~~-~~~~~-.~~~~~-~~.~~~~.~-~~~~~~~~~-~~~~~~~~~~.~~~ : -~~.... _,0w.:.... ao.t:~~ osobiście wspólnie z innymi osobami... Z tego tytułu osiągnąłem ( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: :: --~1?-{ob a}.~ VII.. '.L. l. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):... ~... 0\..o.l) ~ jestem członkiem zarządu (od kiedy): jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): t ł nk' k ( d ki d ) - Jes em cz o 1em o misji rewizyjnej o e y :..... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: \- 2. W spółdzielniach :, /'t\. Vv... ~... Q. 1'w.y jestem członkiem zarządu (od kiedy):....

4 jestem członkiem rady nadzorczej 3 (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą :, J ' /\"!!?:.. :...!?hfv(,j jestem członkiem zarządu (od kiedy): jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości : VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęc, z J?Od_aniem ~ot uzyskiwanych z każ~go t)'tt.ł,łu: Je :,<.:..... tj~~1:; ::-DM tp%'dr... ~.. ~~łjj..:!~a~t~~-- ~.t.~.~--~.1:r1.?0.±... Ą.'t.:.. ~~- ~ G... o.~... )sr,.t.~.. _t.(~to~~ J;~f&J~~~::; v.t-~ ~ ~ -,~~. : ~~c.j~~~~-- :;:?) Ń :o~ -~~ : ; DCJ : ~ -~<~fj.. ~.ww.o... ~o:.rn ~..... M... ~~ - ~ ~ "[3 ~ '?.9-cr ~ ~.. i!?jt..d...,. 'jj.vko'c:o"'...1.ixm.~:0!0~... ~:.m. rmm.wnr-.... :1.6.~0.~5."~.:t.. ~:tta ~.r;;... ~Q ~:.. )N!.r.OJ'h:d9~~ IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej l O 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicz.ny_ch należ:x podać markę, model i rol} produkcji t ~~H... J~~ : : ~~~-Ą -~~ : -'«~a ~~~yy ~(Ń..' : ~... W... t... ~... 2iJ... :r X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej l O 000 złotych,. w tym.... zaciągnięte..... kredyty..... i pożyczki..... oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej ::":'~~oś~i): _f)ii_ di}~..

5 l) Powyższe oświadczenie składam świadomy (a), iż na podstawie ati.233 l Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. J)~~~itA ;... J.l:.. ( miejscowość, data) O~.~. :!;O..a~- v 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.