OŚW IADCZENIE MAJĄTKOWE--,

Transkrypt

1 Uwaga: OŚW IADCZENIE MAJĄTKOWE--, radnego gm iny / f Q C\^<\0^ l.o ilm... dnia.ct :... r. (miejscowość) 1. Osoba składająca oświadczenia obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego 5zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególna rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyęz}. 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczania zawarte są informacje jawne, w części 3 zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘSCA Ja, niżej podpisany(a),... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) ;...'!.Al!tó..i. w... L \.faę^.q'.'aasrf. 1.kciv....Vtsckv.\9_-....Q Jn/2J.Q^, W...! 4 MCw?. MA. k j... G ).h CO, J....Cfe.uyyjCłj^u U \ ;^ Z a c ],i m ,?...d...i ]...d (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r, o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 52, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: ^

2 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 Zasoby pieniężne:. j środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:.../!q.,:,f i r. O O. ^ środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:... papiery w a rto ścio w e : na kwotę: U. 1. Dom o powierzchni: m 2, o w artości:...$.q.:.q.q.q../u. tytut p ra w n y :... 0-,k-\\.....o\..Ckf.O.Wi...7,7...H1&&.U.GAC... <.4^'* ^ 2. Mieszkanie o pow ierzchni: m 2, o w a rto ści:... tytut p ra w n y : G ospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstw a:... Au. Ł<?[ powierzchnia: o w a rto ś c i: ;...- y - t rodzaj za b u d o w y:... tytuł p ra w n y :... n Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4, Inne nieruchom ości: i \ pow ierzchnia:... AM.R'...O.W.G OH o w a rto ś c i:... o ló ij TH 1, Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów:... auau udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w sp ó łce ;... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Posiadam udziały w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów :... c Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...i J,U.łr...

3 Dziennik Ustaw Nr Poz Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gm innych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbęd emitenta akcji: X u &. U.G+..1 akcje te stanow ią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ju A t J ^ o n o r Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:....4 M.L...A.9.V. n 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji:..a $..C urt ].{..... f ilp. f c.s.u e A...I... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:... ( Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podle zbyć:iu w drodze przetargu należy podać opis mienia i dato nahvcia. od koao:...ua.vy... C9 VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać form ę praw nąi przedmiot działalności) osobiście J L i t/l M w spólnie z innym i o sobam i T l. ' i Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać form ę prawną i przedmiot działalności): osobiście..., ;...l - f f wspólnie z innym i o sobam i lu v. C M C.(4 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:...im -.k... vn. n >. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba sp ó łki): \>l.ęvkv.v. C \l. 9^..CrWi wiłq, i. -1i i.. x... J. jestem członkiem zarządu (od kiedy):... O o L iu ) V

4 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 jestem czfonkiem rady nadzorczej (od kiedy):. '.2 Ł J.C??.o f y... c jo,..^ a d.q v L jestem czfonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):,> WA&ó... Z tego tytufu osiągnąfem(ęfam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...ti/is *. CEs Inne dochody osiągane z tytufu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:...i....i...,... 1 h^vj^v C\j / Ol - lo ifn - l >- M l Q1 h* G Q j M l. f r jf? v a U (.w. Składniki mienia ruchom ego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok p rodukcji):......j C l V O O A C*2l -nrow ^ c M k c i A 4 OC-f tj5 ń p '( u T a i d i i. i)... D r A o s & a... D C... fu... y.a d... \ u!... l.- Ł o M... i X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki,...d o.lk] Cn

5 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 CZĘŚĆ S Adres zamieszkania osoby składającej ośw iadczenie:... Mieisce Dołożenia nieruchom ości w vm ienionvch w ounkcie II części A (adres): Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności c ' (m iejscowość, data) l (podpis)