... Warszawa, dn... (pieczątka organizacji) Informacja finansowa z działalności za rok Wyszczególnienie Źródło Kwota

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do ogłoszenia... Warszawa, dn.... (pieczątka organizacji) I. Wpływy: Informacja finansowa z działalności za rok Wyszczególnienie Źródło Kwota 1. Dotacje/granty: 3. Wpłaty uczestników: 4. Składki członkowskie: 5. Sponsorzy: 6. Inne (jakie?) RAZEM 1

2 II. Wydatki: Lp. Rodzaj wydatków Kwota 1. Wynagrodzenia, w tym: a) osobowe (etaty), b) za umowy zlecenia, o dzieło, honoraria: 2. Narzuty od wynagrodzeń (ZUS, FP): 3. Opłaty za lokal czynsz: 4. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, ogrzewanie, wywóz nieczystości, ubezpieczenie lokalu): 5. Opłaty za telefon, internet: 6. Koszty działalności (wybrać te, które występują, ewentualnie uzupełnić, np. materiały do zajęć, wyżywienie, środki czystości, materiały biurowe): 7. Koszty wyposażenia, napraw, remontów, itp.: 8. Pozostałe koszty (wyszczególnić, jakie?): RAZEM... (podpisy i pieczątki osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy) 2

3 Załącznik nr 2 do ogłoszenia... Warszawa, dn.... (pieczątka organizacji) Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie Ul. Lipińska 2, Warszawa O Ś W I A D C Z E N I E O F E R E N T A W związku z ubieganiem się o powierzenie zadania publicznego...w okresie od..do, ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowanego przez naszą organizację, składamy następujące oświadczenie: Niżej podpisane osoby, posiadające prawo do składania oświadczeń woli oświadczają, że ww. organizacja: 1. nie posiada/posiada* zaległości wobec m.st. Warszawy z tytułu podatku od nieruchomości, podatku rolnego, podatku leśnego oraz podatku od środków transportowych; 2. nie posiada/posiada* zaległości wobec m.st. Warszawy z tytułu najmu lub bezumownego zajmowania lokalu użytkowego; 3. nie posiada/posiada* zaległości wobec m.st. Warszawy z tytułu użytkowania wieczystego lub dzierżawy gruntu; 4. nie zalega/zalega* z podatkami we właściwym dla organizacji Urzędzie Skarbowym; 5. nie zalega/zalega* ze składkami na ubezpieczenie (ZUS); 6. korzystała/nie korzystała* ze środków finansowych m.st. Warszawy w ciągu ostatnich 3 lat i wywiązała/nie wywiązała się z umów na wykonanie zadania publicznego*; 7. nie jest/jest* wykluczona z prawa otrzymania dotacji ze środków publicznych zgodnie z art. 145 ust. 6 w związku z art. 190 ustawy o finansach publicznych (Dz. U. z 2005 r. Nr 249, poz.2104, ze zm.). 8. składa załączniki/nie składa* załączników w formie kserokopii i poświadcza zgodność złożonych kopii z oryginałem*. Osoby składające oświadczenie: Data, podpis, pieczęć organizacji niepotrzebne skreślić lub usunąć. W przypadku, gdy oferent posiada zaległości, o których mowa w pkt 1 5, do oświadczenia należy dołączyć krótką informacje o zaległościach mogącą wpłynąć na ocenę wiarygodności finansowej oferenta. 3

4 Załącznik nr 3 do ogłoszenia... Warszawa, dn.... (pieczątka organizacji) Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie Ul. Lipińska 2, Warszawa OŚWIADCZENIE DLA PODMIOTÓW KOŚCIELNYCH O BRAKU KONIECZNOŚCI SPORZĄDZANIA SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO Niniejszym, oświadczam, że. nazwa i adres kościelnej osoby prawnej nie jest organizacją pożytku publicznego oraz nie prowadzi działalności gospodarczej, w związku z czym, na podstawie art. 13 ust. 2 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. o gwarancjach wolności sumienia i wyznania (Dz. U. z 2005 r. Nr 231, poz ze zm.) i art. 17 ust. 1 pkt 4a ustawy z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych (Dz. U. z 2000 r. Nr 54, poz. 654 ze zm.) nie ma obowiązku prowadzenia dokumentacji wymaganej przez przepisy prawa podatkowego, a w konsekwencji sporządzania sprawozdań finansowych... pieczątka i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie, 4

5 Załącznik nr 4 do ogłoszenia Dodatkowe informacje wymagane od oferentów w związku z finansowaniem zadania ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego A. 1. Wskazanie kwestii problemowych, na które odpowiada zadanie 2. Cel główny i cele szczegółowe zadania 3. Planowane instrumenty aktywnej integracji w odniesieniu do uczestników zadania (należy wskazać nazwę i rodzaj instrumentu oraz opisać sposób ich realizacji w nawiązaniu do opisu działań Instrumenty aktywizacji zawodowej jakie Instrumenty aktywizacji edukacyjnej jakie Instrumenty aktywizacji zdrowotnej jakie Instrumenty aktywizacji społecznej jakie Opis instrumentów aktywnej integracji 5

6 4. Harmonogram realizacji zadania (działania spójne z opisem w pkt. III.8 i 9 oferty) Rok 2011 Miesiąc Działania: Lipiec Sierpień Wrzesień Październik Listopad działanie 1 działanie 2 działanie 3 działanie 4 5. Opis sposobu monitorowania osiągnięcia rezultatów zadania 6. W jaki sposób założone rezultaty wpłyną na realizację celów zadania 7. Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 6

7 B. Budżet zadania: W każdej kategorii kosztów prosimy umieścić wszystkie pozycje kosztów mieszczące się w danej kategorii (np. koordynator merytoryczny, czynsz za lokal, obsługa finansowa zadania, itp.) oraz podać kalkulację kosztów dla każdej pozycji budżetowej. W poniższym wzorze kosztorysu istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy, opisujących planowane wydatki tytułem realizacji zadania. W przypadku wynagrodzeń należy podać sposób zatrudnienia (umowa o pracę/umowa cywilno-prawna), stawkę wynagrodzenia (miesięczna/godzinowa) oraz okres zatrudnienia. Kategoria j.m. Ilość Cena jedn. łącznie Zadanie: Aktywna integracja Instrumenty aktywnej integracji Instrumenty aktywnej integracji Razem Data, podpis, pieczęć organizacji 7

8 1. Liczbowe określenia wymiaru wsparcia liczba godzin, liczba udzielonych konsultacji 2. Ogólna liczba uczestników zadania. W tym liczba uczestników powracających do projektu Integracja dla samodzielności Uzasadnienie objęcia wsparciem osób powracających do projektu 3. Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania: w przeliczeniu na pełne etaty: Średni koszt zadania w przeliczeniu na jednego uczestnika zadania:. 5. Czy oferent przewiduje zlecanie jakichś działań w ramach zadania podwykonawcom (podmiotom zewnętrznym), jeżeli tak, to jakich i jakiemu rodzajowi podwykonawców? Data, podpis, pieczęć organizacji

9 Załącznik nr 5 do ogłoszenia... Warszawa, dn.... (pieczątka organizacji) Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie Ul. Lipińska 2, Warszawa O Ś W I A D C Z E N I E DOTYCZĄCE POSIADANIA PRZEZ OFERENTA POLITYKI BEZPIECZEŃSTWA DLA ZBIORU PODSYSTEMU MONITOROWANIA EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO 2007 W związku z ubieganiem się o powierzenie zadania publicznego...w okresie od.. do, ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowanego przez naszą organizację, oświadczamy, że nasza organizacja posiada Politykę Bezpieczeństwa dla Zbioru Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego 2007 Osoby składające oświadczenie: Data, podpis, pieczęć organizacji niepotrzebne skreślić lub usunąć. W przypadku, gdy oferent posiada zaległości, o których mowa w pkt 1 5, do oświadczenia należy dołączyć krótką informacje o zaległościach mogącą wpłynąć na ocenę wiarygodności finansowej oferenta.