k~~i~~ ~odpisany(a),... K...Vhf.J..?/s:.I.../~.'.t.. ;!? / ~~..?.r...,

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw -8- Poz Z ał ącz n iki do roz p o rz ą d ze nia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. Załącznik nr 23) OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE członka zarządu powiatu, ~~karbnil(a powiatu, lóerawd~ ~izacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka orgajl.u-za~zającego pawiat-ową asabą prawną oraz osoby wydająeej decyzje administraeyjoe-w-imiefl-iihtafflsły I 1{f:/(ff.t.7.d.hf~. f..., dnia.?3.:x/.4.p.!.? r. ( mi ejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników małżeńską wspólnością majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. k~~i~~ ~odpisany(a),..... K...Vhf.J..?/s:.I /~.'.t.. ;!? / ~~..?.r ,.2() 02 - (imiona i nazwisko or'!z nazwisko rodowe) urodzony(a) :... :..1..ćf. ~:3.... W... Wa. r.5.?a..y.!.e.... ~ './.?1.r:c:?),/N.!.. t:......? Q..4.i.'g.I."::!... G.~...!.!..!./~!.(tP ~~'ce :f. (tfjf.c<5!cł (miejsce zatrudnien ia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzi ałalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wc hodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stan ow iące mój majątek odrębny : I. Zasoby pieniężne: - sro, dk I ' pwmęzne. '. zgroma d zone w wa I' ucle po l s k' lej ' /)-!t/J.l1 7..~...(...., J'Y?~ f;z.'j~( ~. r.r.,.,i:1. /..-.1 ~ ?!. 5 ~J.( łjw.2. c. ~... m.~ ;.'..,.1* P.id.. P.I - sro, dk' I plemęzne. '. zgroma d zone w wa l ucle. o b cej '... I?/~ Ir... IZ!-1 ~... /'f'{/7 f ) Ze zmianą wp rowadzoną przez I pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odno ś niku 2.

2 Dziennik Ustaw Poz papiery wartościowe: na kwotę :... -:::-: II...,,1 /1,. 1.5-~ ;('5' txf'~ VVt<'iJ/Ą~ł / l. D~m o po.w lerzch~l:.. /.I.~."':l... m2, o wartoscl:..,v.'....!.'f.... tytuł prawny:... ~r1: Mleszkame o powlerzchm:... m2, o wartoscl:... tytuł prawny: Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: :-:-::......, powierzchnia: ::: o wartości: rodzaj zabudowy:...;-:: tytuł prawny:.....::: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości :... ~ Inne nieruchomości: powierzchnia:.(.(..i... c,(~~ql.t{j.. t.?~.. t.&.'t:~l:.5.fql:~m :.?.. 6..'.i;"!.f.k.~... I:?y.d~4!/??:I...?.~~.1J'? l..... u.,~... du:'!.i:~... ó.ux!.<?<rd~r.pj....:ja.c? m. ~ o wartości: ~(!/.ć?lt/:.. ~{.. I... 4'... ~.. 4.c?.:l:J.!:.ff ~,.3...d.1.~4i.. t;-,l ~ł ~;~~~~;..?r: :~:;~~6.~~... ~t.~.~~.~. ~~ :~.~ : ".?;;if. ;:.'.'.4.:. i.'. ;:'.{: j :... ~;..;;.i:i.~;~ k.~:...:...:...: w.y.;:j. ~':7.rP. i>. (.'... ~ )ą..f.k v.'y..t: III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: k2(~... i'~5;q.«4.1<1] udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:... -:::-:-:..... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... ::-:::-:..... IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: I'!/(,.... fc?~/:~ ~ł.?;] akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:... :::-: =..... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::;?~ :c::: :;41.;1; ::::

3 Dziennik Ustaw -10- Poz VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą 2 ( należy p odać fonn ę prawną i przedmiot działalności) : ~'~~~i '~~;~ ' ::: ::: :: :::::::::::: :::::::::::: ::: ~~:~: :::c:!~~~~!. : ::: ::::: :::::::::::: ::::::::::......:: wspólnie z innymi osobami ~ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać fonnę prawną i przedmiot dzi ała lności) : ~~~~;ś~i~ :: ::::::: :::::::::: : :.::::::::::::: :~< ~'.: : ~~~:~:'~'!..:: :'.:: : ::'.:: : ::'.: :'.:::::::::::'.::'.::::::::::: :: - wspólnie z innymi osobami "':7:" Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... ~.... ~w spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):... - jestem członkiem zarządu (od kiedy): :7::: jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): :::7:' jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): :-::-: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... ~ :... : , ; 7( W społdzlelntach : y.ji.f.'... d.... y,v.t.yt jestem członkiem zarządu (od kiedy):... "::::" jestem cżłonkiem rady nadzorczei (od kiedy):... :=: jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... :--; Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości :..... :-::-:-::-: W fundacjach prowadzącyc h działaln ość gospodarczą: ~ f :'1,.'( f?.. 7- {:; /.y jestem członkiem zarządu (od kiedy): ::-::: ,

4 Dziennik Ustaw -11- Poz jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):..... ~ jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... ~.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości :... ~ VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu :..... ~... IJ s..~./{'f?~...?!1'.j.~+t;(~o)..j~... I(J.':: u...!:!..~.f:ą~u.~...::-... A11.?.gl'1.. g... kj: g0.?r~ 'P..~.~'c...tY d.1.. G..~.'?:.f... d.cf...?.c.... ~.. d.!.~.tf.ey.1:$.k.~... 95f!9.~f:.J.~ c' f.?:?9f :~ j ł.c?y..~..... IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): &./I.« H (; /-d. v.t;:1... 4;.. (,.. S&U41cPC. ~.:Jw/.~Sc:7~?... ;{.c?.1.ł.. k' ?~ t ;:.~.1:7. 5.ir ~... t...j.fj?d/n m' c/...1':>:7. t!ł/ ~ I 1::(1(.<. ~ X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 O 00 złotyc h, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, najakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku. : ::: zjakim zdarzeniem, w jakiej ~~O~OŚ~i)... ~ ~.:... ~:... ~..::... :. :.::.::...;;,;;..: :H~. I.; (~ :.... :....:.... ~ : ~: ~~::~ ~:.:: ~ :

5 Dziennik Ustaw Poz CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie : Po wyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 l Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data) (podpis) l Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji ro ś linnej i zw ierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.