nr sprawy.. data wpływu. WNIOSEK Moduł I obszar C, zadanie 3 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Transkrypt

1 nr sprawy.. data wpływu. WNIOSEK Moduł I obszar C, zadanie 3 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości* (*patrz słownik pkt 6,7,8) 1. Dane personalne /należy wypełnić wszystkie pola/ DANE WNIOSKODAWCY DANE PODOPIECZNEGO /O ILE DOTYCZY/ Imię Nazwisko.. Data urodzenia PESEL Dowód osobisty seria.numer. wydany w dniu. przez.. ważny do dnia.. ADRES ZAMIESZKANIA POBYT STAŁY Miejscowość.. Kod pocztowy - Ulica. Nr domu..nr mieszkania... Powiat Województwo.. Imię Nazwisko.. Data urodzenia PESEL Dowód osobisty seria.numer. wydany w dniu. przez.. ważny do dnia.. ADRES ZAMELDOWANIA /JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANIA/ Miejscowość.. Kod pocztowy - Ulica. Nr domu..nr mieszkania... Powiat Województwo.. ADRES KORESPONDENCYJNY / JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANIA/: TELEFON KONTAKTOWY:.. 1

2 STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: stacjonarnego elektrycznego NARZĄD WZROKU 04-O osoba niewidoma osoba głuchoniema INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia, jakie (symbol)... Czy Wnioskodawca posiada protezę wykonaną w ramach limitu NFZ? tak nie Czy Wnioskodawca posiada protezę na III lub IV poziomie jakości, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne? tak nie Zakres amputacji: w zakresie ręki w zakresie przedramienia w zakresie ramienia i wyłuszczenia w stawie barkowym na poziomie podudzia na wysokości uda (także staw kolanowy) uda i wyłuszczenia w stawie biodrowym AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO (patrz słownik pkt 1) niezatrudniona/y: od dnia: zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako bezrobotna/y zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia do dnia: na czas nieokreślony: od dnia.. inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza działalność rolnicza Nazwa pracodawcy: Adres miejsca pracy:.... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:. 2

3 ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: nie dotyczy OBECNIE WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY JEST WYCHOWANKIEM/UCZNIEM PLACÓWKI SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA INNA, jaka... nie dotyczy AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA NAZWA I ADRES PLACÓWKI Nazwa placówki...klasa/rok... Kod pocztowy...miejscowość... ulica... Nr domu... Telefon kontaktowy do placówki, wymagany do potwierdzenia informacji: ośrodek szkolno-wychowawczy: tak nie internat: tak nie Nauka prowadzi do: zdania matury uzyskania średniego wykształcenia uzyskania zawodu Czy podopieczny będzie kontynuował naukę/edukację na poziomie wyższym od dotychczasowego? tak nie 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym został złożony bieżący wniosek Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął (patrz słownik pkt 10) Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPS/OPS? tak nie 3

4 c.d Informacji o korzystaniu ze środków PFRON Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy... Razem uzyskane dofinansowanie: 3. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Model (nazwa) protezy na III poziomie jakości: Specyfikacja zakupu Model (nazwa) protezy na IV poziomie jakości: 4. Wnioskowana kwota dofinansowania W zakresie: ręki max 9.000,00 zł przedramienia max ,00 zł ramienia lub wyłuszczenia w stawie barkowym max ,00 zł na poziomie podudzia max ,00 zł na wysokości uda (także przez staw kolanowy) max ,00 zł uda lub wyłuszczenia w stawie biodrowym max ,00 zł spotkanie z ekscerptem PFRON dojazd max 200,00 zł 4

5 Rodzaj przedmiotu dofinansowania Orientacyjna cena brutto (w zł) Wkład własny 10% ceny brutto Kwota wnioskowana (w zł) Proteza Refundacja kosztów dojazdu na spotkanie z ekspertem nie dotyczy ŁĄCZNIE 5. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU Pytanie/zagadnienie 1)Czy niepełnosprawność podopiecznego Wnioskodawcy jest sprzężona (występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu. 2)Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowana (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR)? 3)Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności? Niepełnosprawność innej osoby należy potwierdzić kserokopią dokumentu dołączoną do wniosku. 4)Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe. 5)Czy w 2018 lub 2019 roku wnioskodawca został poszkodowany w wyniku żywiołów lub innych zdarzeń losowych. (patrz słownik pkt 5) Informacje Wnioskodawcy - tak - nie - tak - nie - tak - nie - tak - nie tak - nie 6. Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu. 5

6 7. Informacje uzupełniające POSIADANY I WYKORZYSTYWANY SPRZĘT REHABILITACYJNY I ORTOPEDYCZNY: NIE POSIADAM/PODOPIECZNY NIE POSIADA* protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne POSIADAM/PODOPIECZNY POSIADA* protezę, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne ROK NABYCIA:... CZY WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY* UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W ZAKUPIE PROTEZY Z ZASTOSOWANIEM NOWOCZESNYCH ROZWIĄZAŃ TECHNICZNYCH: NIE TAK w... roku w ramach a także w... roku w ramach *- należy zaznaczyć właściwe Oświadczam, że: 1. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 2. Zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: 3. W okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na zakup protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne: tak nie. 4. Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego we wnioskowanym zakupie w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 10% ceny brutto. 5. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną. 6. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak nie. 7. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnienie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy. 8. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. 9. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu. 10. Nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora, na terenie innego samorządu powiatowego. 11. a) Przyjmuję do wiadomości, iż Administratorem danych osobowych programu jest Dyrektor, reprezentujący Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim oraz Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Administrator danych osobowych zobowiązany jest przestrzegać zasad przetwarzania danych osobowych, zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z dnia 4 maja 2016 roku) -ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO, a także zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz z późn. zm.). 6

7 b) Podanie danych osobowych przez wnioskodawcę jest dobrowolne i nie wymaga wyrażenia przez wnioskodawcę zgody na przetwarzanie danych osobowych. Przekazanie danych osobowych przez wnioskodawcę jest warunkiem zawarcia umowy dofinansowania. Niepodanie danych oznacza brak możliwości rozpatrzenia wniosku i zawarcia umowy dofinansowania, a w konsekwencji brak możliwości udzielenia pomocy w ramach programu. c) Dane osobowe przekazywane przez wnioskodawców przetwarzane są w stopniu niezbędnym w celu realizacji programu i oceny jego funkcjonowania, a także w innych, prawnie uzasadnionych celach. d) Realizator programu przekazuje lub udostępnia dane osobowe uczestników programu do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zgodnie z zasadami wskazanymi w umowie w sprawie realizacji programu. e) Dane osobowe uczestników programu mogą być także przetwarzane na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, w celu realizacji zasad określonych w programie (np. w celu uzyskania opinii eksperta PFRON lub przeprowadzenia ewaluacji programu). f) Informację na temat bezpieczeństwa przetwarzania danych osobowych w ramach programu administrator danych osobowych udostępnia na swojej witrynie internetowej. g) Szczegółowe zasady przetwarzania danych osobowych przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zamieszczone są pod adresem: Komunikat z klauzulą informacyjną stanowi realizację obowiązku informacyjnego...dnia././20..r. miejscowość podpis Wnioskodawcy 7

8 8. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe. Nazwa załącznika Wypełnia wyłącznie Realizator programu (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia/ uwagi 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia) oryginał do wglądu 2. Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej oryginał do wglądu Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną 3. nad podopiecznym lub pełnomocnictwa w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny lub pełnomocnik oryginał do wglądu 4. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. dokumenty potwierdzające dochód do wglądu 5. Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę zawierające opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, potwierdzające zakres amputacji 6. Opinia eksperta PFRON 7. Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy z orientacyjnym kosztem 2 oferty różnych protezowni. 8. Inne załączniki (należy wymienić):

9 Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU* (* patrz słownik pkt 9) Ja niżej podpisany(a).... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy) (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z punktem nr 1 poniższej instrukcji): Średni miesięczny dochód netto 1. Wnioskodawca: Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy należy poniżej wymienić tylko stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą: Oświadczam, także że: RAZEM: 1.Średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi zł. (słownie:. ) należy obliczyć zgodnie z punktem nr 2 instrukcji; 2. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.., dnia roku. miejscowość podpis wnioskodawcy 9

10 INSTRUKCJA: 1.Poprzez wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. 2.Przez średni miesięczny dochód netto należy rozumieć średni miesięczny dochód netto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu netto przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym = gospodarstwie domowym z wnioskodawcą łączny średni miesięczny dochód netto wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego oświadczenia DODATKOWE INFORMACJE: Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie nie uwzględnia się: - świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych i pielęgnacyjnych; - świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki.! W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Wnioskodawcy.!!Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe, czyli mieszka i utrzymuje się samodzielnie, składa oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów.!!!jeżeli wykazany średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej. UWAGA: 1. W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu. 2. Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 1 do wniosku). 10

11 Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd obszar C... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko Pacjenta PESEL 3. Stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy (proszę zakreślić właściwe pole oraz potwierdzić podpisem i pieczątką): Amputacja/wrodzony brak kończyny w zakresie ręki pieczątka, nr i podpis lekarza Amputacja/wrodzony brak kończyny w zakresie przedramienia pieczątka, nr i podpis lekarza Amputacja/wrodzony brak ramienia z wyłuszczeniem w stawie barkowym pieczątka, nr i podpis lekarza Amputacja/wrodzony brak kończyny na poziomie podudzia pieczątka, nr i podpis lekarza Amputacja/wrodzony brak kończyny na wysokości uda (także przez staw kolanowy) pieczątka, nr i podpis lekarza Amputacja/wrodzony brak uda z wyłuszczeniem w stawie biodrowym pieczątka, nr i podpis lekarza Amputacja/wrodzony brak dwóch kończyn pieczątka, nr i podpis lekarza 11

12 Ponadto na podstawie zgromadzonej dokumentacji stwierdza się, że: Przyczyna amputacji/wrodzonego braku kończyny: uraz inna, jaka: Aktualny stan procesu chorobowego: stabilny niestabilny Ocena zdolności do pracy w wyniku zaopatrzenia w protezę, w której zastosowane zostaną nowoczesne rozwiązania techniczne:....., dnia. miejscowość data pieczątka, nr i podpis lekarza Zaświadczenie musi zostać wydane przez lekarza specjalistę, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku 12

13 Załącznik nr 3 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd obszar C Wzór nr 9 C3_O Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy dla Wnioskodawcy w ramach programu Aktywny samorząd Proszę wypełniać za pomocą formularza aktywnego, dostępnego na: lub /zakładka,,aktywny samorząd Imię i nazwisko Wnioskodawcy:.. Poziom amputacji:. Ewentualne nieprawidłowości kikuta: Specyfikacja proponowanych elementów protezy wykonywanych fabrycznie Producent Nazwa Parametry Okres Nazwa i symbol handlowa techniczne L. p gwarancji elementu elementu (jeśli jest ) i materiałowe Cena brutto Suma (w zł) Specyfikacja proponowanych elementów protezy wykonywanych indywidualnie dla wnioskodawcy Nazwa Parametry techniczne L. p Okres gwarancji Cena brutto elementu i materiałowe Suma (w zł) Całkowita cena brutto proponowanej protezy (w zł) 13

14 Słownik pojęć: Ilekroć w niniejszym wniosku lub programie jest mowa o: 1. aktywności zawodowej należy przez to rozumieć: a) zatrudnienie, lub b) rejestrację w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna, lub c) rejestrację w urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu, okresy aktywności zawodowej w ramach ww. mogą się sumować, jeśli następują po sobie w okresie nie dłuższym niż 30 dni, przy czym czas przerwy nie wlicza się w okres aktywności; 2. ekspercie Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (w przypadku Obszaru C Zadanie 3 i 4) należy przez to rozumieć specjalistę wojewódzkiego z dziedziny rehabilitacji medycznej lub ortopedii i traumatologii albo innego specjalistę w tych dziedzinach, wskazanego przez jednego z wymienionych specjalistów, który prowadzi na terenie danego województwa długotrwałą opiekę protetyczną nad osobami po amputacjach kończyn; wyboru ekspertów Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych dokonuje Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych; ekspertem nie może być osoba, która aktualnie oraz w ciągu ostatnich 3 lat, była przedstawicielem prawnym lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem protezowni (zakładu ortopedycznego); ekspertom Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych przysługuje wynagrodzenie za wydanie opinii do wniosku zakwalifikowanego do dofinansowania, w zakresie: a) stabilności procesu chorobowego wnioskodawcy, b) rokowań co do zdolności wnioskodawcy do pracy w wyniku wsparcia udzielonego w programie, c) oraz o ile dotyczy: d) celowości zwiększenia jakości protezy do poziomu IV (dla zdolności do pracy wnioskodawcy) i zwiększenia kwoty dofinansowania; 3. gospodarstwie domowym wnioskodawcy należy przez to rozumieć, w zależności od stanu faktycznego: a. wspólne gospodarstwo gdy wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami, wchodzącymi w skład jego rodziny, lub b. samodzielne gospodarstwo gdy wnioskodawca mieszka oraz utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów lub przy wsparciu właściwych instytucji, ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu, przy czym wnioskodawcę, który ukończył 25 rok życia i nie osiąga własnych dochodów ani nie korzysta ze wsparcia właściwych instytucji, zalicza się do wspólnego gospodarstwa domowego rodziców/ opiekunów; 4. miejscu zamieszkania należy przez to rozumieć, zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe (cechy ośrodka osobistych i majątkowych interesów); o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania; 5. osobie poszkodowanej w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych należy przez to rozumieć: a) osobę zamieszkującą na terenie gminy umieszczonej w wykazie określonym w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów, wydanym na podstawie art. 2 ustawy z dnia 11 sierpnia 2001 r. o szczególnych zasadach odbudowy, remontów i rozbiórek obiektów budowlanych zniszczonych lub uszkodzonych w wyniku działania żywiołu (Dz. U. z 2018 r. poz. 1345), wobec której (lub wobec członka jej gospodarstwa domowego) podjęta została decyzja o przyznaniu zasiłku celowego w związku z wystąpieniem zdarzenia noszącego znamiona klęski żywiołowej dla osób lub rodzin, które poniosły straty w gospodarstwach domowych (budynkach mieszkalnych, podstawowym wyposażeniu gospodarstw domowych) na podstawie art. 40 ust. 2 i ust. 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2018 r. poz. 1508, z późn. zm.), a także, b) osobę, którą dotknęło inne zdarzenie losowe, skutkujące stratami materialnymi w gospodarstwie domowym (np. pożar, kradzież, zalanie), udokumentowane/potwierdzone przez właściwą jednostkę (np. jednostkę pomocy społecznej, straż pożarną, Policję); 6. poziomie jakości protez kończyny górnej należy przez to rozumieć: a) poziom I - prosta proteza o funkcji głównie kosmetycznej ewentualnie z najprostszymi elementami mechanicznego ustawiania pozycji łokcia i nadgarstka; do wykonania w ramach limitu NFZ; nie przywraca nawet podstawowych funkcji utraconej ręki, b) poziom II - proteza z prostymi elementami mechanicznymi oraz standardowym zawieszeniem na kikucie; w zasadzie możliwa do wykonania w ramach NFZ z niewielką dopłatą; nie uniezależnia pacjenta od otoczenia w stopniu wystarczającym dla podjęcia aktywności zawodowej, c) poziom III - proteza z precyzyjnymi elementami mechanicznymi oraz nowoczesnym zawieszeniem kikuta (także z wykorzystaniem technologii silikonowej) oraz bardzo dobrym wykończeniem kosmetycznym; uniezależnia pacjenta od otoczenia w stopniu umożliwiającym podjęcie aktywności zawodowej, d) poziom IV - proteza z elementami bioelektrycznymi (lub elementy kombinowane bioelektryczne i mechaniczne - tzw. hybrydowa); proteza w części bioelektrycznej sterowana impulsami z zachowanych grup mięśniowych; w znacznym stopniu pozwala na uniezależnienie się od otoczenia, jednak nie zawsze jest akceptowana przez pacjentów, w szczególności z powodu znacznej wagi; 7. poziomie jakości protez kończyny dolnej należy przez to rozumieć: a) poziom I - proteza wykonana w ramach limitu NFZ; posiada najprostsze elementy mechaniczne; nie daje możliwości lokomocyjnych dla codziennego funkcjonowania pacjenta, b) poziom II - poziom podstawowy umożliwiający w miarę sprawne poruszanie się pacjenta; proteza taka jednak nie daje rzeczywistych możliwości intensywnego, bezpiecznego jej użytkowania potrzebnego do codziennej aktywności zawodowej, c) poziom III - poziom bardzo dobry; proteza taka wykonana na nowoczesnych elementach (stopa, staw kolanowy) oraz posiadająca bardzo dobre zawieszenie w leju, także na elementach silikonowych; w tej grupie protez pacjent może otrzymać zaopatrzenie zapewniające takie możliwości lokomocyjne, aby mógł podjąć lub kontynuować aktywność zawodową, d) poziom IV - grupa najnowocześniejszych w świecie protez, także z elementami sterowanymi cyfrowo, z wielowarstwowymi lejami oraz najlżejszymi elementami nośnymi; umożliwiają w niektórych przypadkach także aktywność 8. protezie kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (Obszar C Zadanie nr 3 i nr 4) należy przez to rozumieć protezę/protezy kończyny górnej i/lub dolnej na III lub IV poziomie jakości protez; 9. przeciętnym miesięcznym dochodzie wnioskodawcy - należy przez to rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych 14

15 (Dz. U. z 2018 r. poz. 2220, z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek; dochody z różnych źródeł sumują się; w przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2017 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 21 września 2018 r. - M.P. 2018, poz. 911), według wzoru: [(3.399 zł x liczba hektarów)/12]/ liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy; 10. wymagalnych zobowiązaniach należy przez to rozumieć: a) w odniesieniu do zobowiązań o charakterze cywilnoprawnym wszystkie bezsporne zobowiązania, których termin płatności dla dłużnika minął, a które nie zostały ani przedawnione ani umorzone, b) w odniesieniu do zobowiązań publicznoprawnych, wynikających z decyzji administracyjnych wydawanych na podstawie przepisów k.p.a. zobowiązania: wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem dnia, w którym decyzja stała się ostateczna w przypadku decyzji, w których nie wskazano terminu płatności, wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem terminu płatności oznaczonego w decyzji w przypadku decyzji z oznaczonym terminem płatności, wynikające z decyzji nieostatecznych, którym nadano rygor natychmiastowej wykonalności; 11. zatrudnieniu należy przez to rozumieć: a) stosunek pracy na podstawie umowy o pracę, zawartej na czas nieokreślony lub określony, jednakże nie krótszy niż 3 miesiące, b) stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, jeżeli na podstawie przepisów szczególnych pracownik został powołany na czas określony; okres ten nie może być krótszy niż 3 miesiące, c) działalność rolniczą w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2017 r. poz. 2336, z późn. zm.), d) działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców (Dz. U. z 2018 r. poz. 646, z późn. zm.), d) zatrudnienie na podstawie umowy cywilnoprawnej, zawartej na okres nie krótszy niż 6 miesięcy (okresy obowiązywania umów następujących po sobie, sumują się), e) staż zawodowy w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1265, z późn. zm.), okresy zatrudnienia wnioskodawcy w ramach ww. mogą się sumować, jeśli następują po sobie w okresie nie dłuższym niż 30 dni, przy czym czas przerwy nie wlicza się w okres zatrudnienia; 15