Mszczonów , dnia r. ( miejscowość)

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE MAJĄTK~~~~~~ WÓj.ta, zastępcy wójta, ~ekr~~arza gminy, skarbnika gm.iny, kierow1':tiłof1~ta-~~4_~~yj~i!j2840 gm my, osoby zarządzającej I członka organu zarządzającego gmi"w<ł3p,sv,bąlp;iiij,w~~h)3~tj.mby/p.16/ wydającej decyzje administracyjne w imieniłtrw6~ lnie;ski@mszc'll:lnowol:lv*wmszczonow.pi Mszczonów , dnia r. ( miejscowość) Uwaga: l. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać " ". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Barbara Aniela Kłopotowska Lipińska Ja, niżej podpisany(a). ( imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) r Grabcach- Towarzystwo -urodzony(a) W Urząd Miejski w Mszczonowie kier. USC ( miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006r. Nr 216, poz. 1584, z późno zm.) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001r. Nr 142, poz z późno zm), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: 85 tys. zł. - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:. - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:. - papiery wartościowe:.... na kwotę. 1

2 IT tys. współwłasność małżeńska 1. D om o powlerzc. h' m: m 2, o wartości " : tytuł prawny. 2 M' k'. h' 2 ' ł. lesz ame o powlerzc Ol: m,o wartoset tytu prawny. 3. Gospodarstwo rolne: grunty zalesione 1,30ha rodzaj gospodarstwa powierzchnia. 80 tys. o wartości:. budynek mieszkalno-gospodarczy rodzaj zabudowy:. współwłasność małżeńska tytuł prawny. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:. 4. Inne nieruchomości: działka pod budynkiem mieszkalnym 677 m? Powierzchnia:. 150 tys. o wartości:. współwłasność małżeńska tytuł prawny:. m. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: udziały te stanowią pakiet większy niż 10 % udziałów w spółce:. Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. IV. Posiadam akacje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: 2

3 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. v. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:. ' VI. l. Prowadzę działalność gospodarczą' (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... osobiście. wspólnie z innymi osobami. Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):. osobiście. wspólnie z innymi osobami ;.....,... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. vn, l. W spółkach handlowych ( nazwa, siedziba spółki):. jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):.. 71#/) 3

4 Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. 2. W spółdzielniach: jestem członkiem rady nadzorczej'( od kiedy):. Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):. Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. VID. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, należność ze stosunku pracy: ,62 inne źródła 710,0.:11 t,f z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ~' vtp15) 4

5 IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):. sam. Opel Insygnia 2011r sam. cięż. Mercedes 2008r x. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki najakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku zjakim zd arzemem,. w Ja. k lej. wyso k OSCl; '.). CZEŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. Mszczonów dn r Miej scowość i data Podpis l Niewłaściwe skreślić 2Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego 5