OŚWIADCZENIE MA JĄTKOWE. eraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE MA JĄTKOWE t eraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty Uwaga: Zabrze, dnia r. (mie) scowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie d~oc z 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i z obowiązań do majątku odrębnego i m ajątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A o świadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZęść A Ja, niżej podpisany(a), Hal i n a Wi e s źa w a Ma t y s (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) w Zabrzu Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu Plac Krakowski 9 zastępca dyrektora (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 2 14, poz.1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam I. Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ,30 PLN środki pieniężne ZgrOmadZOne W WaluCie ObCej: nie dotyczy papiery WartOśCiOWe: Nie d o t y c zy na kwotę; nie dotyczy

2 II Dom o powierzchni: Nie dotyczy m, 0 wartości: N i e d o t yczy t y tuł prawny: Nie dotyczy 2. MieSZkanie O powierzchni: 34 m' O Wa rtości: 1 01 t y s. z ł tyt u ł prawny: własność ( w r a z udziałem 85/10000 w działce o łacznej powierzchni 552 m 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: Nie dotyczy powierzchnia: Nie d o t y c zy o wartości: rodzaj zabudowy: N ie dot y c z y tytuł prawny: Nie dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Nie dotyczy 4. Inne nieruchomości: powierzchnia: Nie dotyczy O WartOśCi: Nze dotyczy tytuł prawny Posiadam udziały w spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów: Nię dotgczy udziały te StanOWią pakiet WiękSZy niż 10'/e udziałów W SpółCe: Nie dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Nie dotyczy IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji: akcje te stanowią pakiet większy niż 10'/e akcji w spółce: V. Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Nie dotyczy Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: Nie dotyczy

3 Vl. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać for~ę prawną i przedmiot działalności): Nie dotyc*y osobiście Nie dotyczy wspólnie z innymi osobami Nie dotyczy z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Nie dot y c z y 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności ( należy podać formę prawną i przedmiot działalności): Nie dot y c z y OSObiśCie Nie dotyczy wspólnie z innymi osobami Nie dotyczy Z tego tytułu OSiągnąłem(ęłam) W roku ubiegłym dochód W WySOkOŚCi: Nie d o t y c z y Vll. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): Nie dot y c z y jestem CZłOnkiem ZarZądu (Od kiedy): Ni e d o t y c z y jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): Nie dotyczy jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Nie dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Nie dotyczy 2. W spółdzielniach: jestem członkiem zarządu (od kiedy): Nie dotyczy jestem członkiem rady nadzorczej' (od kiedy): Nie dot y c z y jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Nie dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Nie dotyczy

4 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: N ie dot y c z y jestem członkiem zarządu (od kiedy): ~ie dotyczy jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): wie dotyczy jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): wie dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: wie dotyczy YIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych Z każdego tytułu: Dochód z tytułu zatrudnienia ,50 zł IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): KIA PICANTO rok produkcji 2009 X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): wre dotyczy

5 część B Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres): 1. Ni e d o t y c z y 3, ttie dotyczy 4 N i e dot y c z y Powyższe oświadczenie składam Świadomy(a), iż na podstawie art. 233 g 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. Zabrze, d n i a r. (miejscowośc, data) ' Niewłaściwe skreślić. ' Nle doyczy dzlałalnoścl ~ b r ~ e j w rolnlś le w zakresie produkcjj rośłlnnejj~je~ ę~ j w formiejzakresle gosś a m ~ a rodzinnego. ' Nie dotyczy rad nadzorczych spółdziełni mieszkaniowych.