Załącznik nr 8 do Regulaminu konkursu - Rekomendacje IOK do wypełnienia wniosku o dofinansowanie.

Transkrypt

1 Załącznik nr 8 do Regulaminu konkursu - Rekomendacje IOK do wypełnienia wniosku o dofinansowanie. Wniosek o dofinansowanie projektu współfinansowanego z EFS w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata (wersja 4.0) Drogi Wnioskodawco, Wniosek wypełnij starannie, pisz jasno i przystępnie. Dzięki temu szybciej go ocenimy. Pamiętaj, że wniosek to dla nas główne źródło informacji o projekcie. Napisz go zatem tak, byśmy nie musieli się domyślać, co planujesz. Ogranicz do minimum używanie skrótów, one znacznie utrudniają lekturę wniosku. Jeśli uwzględnią Państwo nasze uwagi zawarte w komentarzach w innych częściach wniosku niż wskazujemy to w niniejszym dokumencie, zostaną one również uwzględnione. Przed ożeniem wniosku sprawdź, czy wszystkie pola wniosku zostały właściwie uzupełnione i wypełnione, zgodnie z obowiązującą Instrukcją wypełniania wniosku o dofinansowanie projektu (wersja 4.0). INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ INSTYTUCJĘ PRZYJMUJĄCĄ WNIOSEK Data wpływu (wersja elektroniczna): [uzup. automatycznie przez system] Data wpływu (wersja papierowa): Numer kancelaryjny wniosku: Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek: Numer wniosku w lokalnym systemie informatycznym: Nazwa wnioskodawcy: [pole uzup. Automatycznie na podstawie pkt 2.1] Tytuł projektu: [pole uzup. Automatycznie na podstawie pkt 1.8] I. INFORMACJE O PROJEKCIE 1.1 Program Operacyjny: [autom. z modułu nabór] 1.2 Numer i nazwa Osi priorytetowej: [autom. z modułu nabór] 1.3 Numer i nazwa Działania: [autom. z modułu nabór] 1.4 Numer i nazwa Poddziałania: [autom. z modułu nabór] 1.5 Nr Priorytetu Inwestycyjnego: [autom. z modułu nabór] 1.6 Instytucja, w której wniosek zostanie ożony: [autom. z modułu nabór] 1.7 Numer naboru: [autom. z modułu nabór] 1.8 Tytuł projektu: [ do 1000 znaków] 1.9 Typ projektu SZOOP: [wielokrotny wybór z listy]

2 1.10 Projekt realizowany w ramach inteligentnych specjalizacji: [wielokrotny wybór z listy rozwijanej], 1.11 PKD wiodące projektu [wybór z listy rozwijanej] 1.12 Okres realizacji projektu: od: do: [wybór dat z kalendarza] 1.13 Miejsce realizacji projektu: [wybór z listy: województwo, powiat, gmina] lub checkbox: Projekt realizowany na terenie całego kraju, w przypadku podziału obszaru realizacji projektu na subregiony należy wybrać z dodatkowego pola pn. Miejsce realizacji projektu - Subregion z listy rozwijanej subregiony: elbląski ełcki, olsztyński lub 10 subregionów: I (Miasto Elbląg, powiat elbląski). II (powiat braniewski, bartoszycki, lidzbarski), III (powiat ostródzki, działdowski), IV (powiat iławski, nowomiejski), V (Miasto Olsztyn, powiat olsztyński), VI - (powiat szczycieński), VII (powiat kętrzyński, węgorzewski), VIII (powiat mrągowski, piski), IX (olecki, ełcki), X (powiat gołdapski, giżycki) lub 7 subregionów 1) braniewski, elbląski, m. Elbląg; 2) iławski, ostródzki, nowomiejski, działdowski; 3) kętrzyński, lidzbarski, bartoszycki; 4) olsztyński, m. Olsztyn; 5) nidzicki, szczycieński, mrągowski; 6) węgorzewski, giżycki, piski; 7) gołdapski, olecki, ełcki; 1.14 Typ obszaru realizacji: [wybór z listy rozwijanej odpowiedniej wartości] 1.15 Obszar Strategicznej Interwencji (OSI): [autom. na podstawie miejsca realizacji] 1.16 Instrumenty finansowe: [ TAK NIE ] 1.17 Wartość ogółem: [autom. z cz. V Budżet projektu] 1.18 Wydatki kwalifikowalne: [autom. z cz. V Budżet projektu] 1.19 Wnioskowane dofinansowanie: [autom. z cz. V Budżet projektu] 1.20 Wkład UE: [autom. z cz. V Budżet projektu] 1.21 Wkład własny: % [autom. z cz.v Budżet projektu] 1.22 % dofinansowania: [autom. z cz.v Budżet projektu] Wybierz PKD: np A; B; C; Kwoty ryczałtowe: [uzup. autom.tak/ NIE po zaznaczeniu checkbox a Projekt zawiera kwoty ryczałtowe w zakładce Kwoty ryczałtowe ] Gdy Wnioskodawcą jest JST sprawdź, czy wartość ogółem w Twoim projekcie jest mniejsze niż wyrażona w otówkach równowartość euro (kryt. formalne nr 3). Jeśli tak, musisz rozliczać projekt kwotami ryczałtowymi. Nie zapomnij wówczas o wypełnieniu pola 4.4 Kwoty ryczałtowe. Gdy Wnioskodawcą nie jest JST sprawdź, czy wnioskowane dofinansowanie w Twoim projekcie jest mniejsze niż wyrażona w otówkach równowartość euro (kryt. formalne nr 3). Jeśli tak, musisz rozliczać projekt kwotami ryczałtowymi. Nie zapomnij wówczas o wypełnieniu pola 4.4 Kwoty ryczałtowe. Jeśli wkład władny pochodzi z JST dolicz go do limitu wkładu publicznego. W przedmiotowym konkursie nie dopuszcza się możliwości stosowania stawek jednostkowych Pomoc publiczna: [wybór z listy: bez pomocy publicznej, pomoc publiczna, pomoc de minimis] [możliwość wyboru 2 rodzajów PP] + kwoty przy danym rodzaju pomocy (oddzielne pola) 1.25 Typ projektu: [wybór z listy rozwijanej: zintegrowany, grantowy, komplementarny, rewitalizacyjny,50+, inny, Partnerstwo w projekcie w rozumieniu art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ]- pole automatycznie uzupełniane wartością TAK po wypełnieniu pkt Partnerzy, w przeciwnym wypadku wartość NIE Rodzaj projektu: wybór z listy rozwijanej: konkursowy/ pozakonkursowy [autom. z modułu nabór] 1.27 Partnerstwo publiczno-prywatne: przypisana na stałe wartość domyślna NIE 1.28 Powiązanie ze strategiami: [wybór z listy wielokrotnego wyboru: Strategia rozwoju społecznogospodarczego województwa warmińsko-mazurskiego do roku 2025, Strategia UE Morza Bałtyckiego, "Strategia Rozwoju Społeczno-Gospodarczego Polski Wschodniej do roku 2020, Wielkie Jeziora Mazurskie 2020 Strategia, wartość domyślna brak powiązania ] W przypadku wyboru odpowiedzi Strategia UE Morza Bałtyckiego pojawią się dodatkowe pola z listą wielokrotnego wyboru: Cel priorytetowy, Obszar priorytetowy, Działanie Typ projektu ponadregionalnego: pole staje się aktywne tylko po wyborze w polu Powiązanie ze strategiami wartości: Strategia rozwoju Społeczno-Gospodarczego Polski Wschodniej do roku

3 [wówczas dostępny wybór z listy rozwijanej: Ponadregionalne partnerstwo, Ponadregionalny zasięg terytorialny, Ponadregionalna komplementarność, Inne]- można wybrać kilka opcji (wyj. stanowi inne, która nie łączy się z pozostałymi kategoriami) 1.30 Grupa projektów: [ TAK NIE ] domyślnie NIE 1.31 Projekt partnerski: wybór z listy rozwijanej [ TAK NIE ], opcja TAK => dotyczy projektów rozliczanych w SL2014 w formule partnerskiej, co wiąże się z koniecznością składania częściowych wniosków o płatność przez wszystkich partnerów ponoszących wydatki w projekcie; wartość domyślna NIE, 1.32 Duży projekt: [TAK/ NIE] wartość domyślna NIE informacja podawana jest automatycznie na podstawie danych wprowadzonych w cz. V Budżet projektu Projekt generujący dochód: [należy wybrać z listy rozwijanej wartość TAK lub NIE (wartość domyślna NIE ).] 1.34 Zakres interwencji (dominujący): [powiązany z mod. nabory ] 1.35 Zakres interwencji (uzupełniający): [powiązany z mod. nabory ] 1.36 Forma finansowania: [powiązany z mod. nabory ] 1.37 Rodzaj działalności gospodarczej: [powiązany z mod. nabory ] 1.38 Temat uzupełniający: [powiązany z mod. nabory ] II. WNIOSKODAWCA 2.1 Nazwa wnioskodawcy: Podaj pełną nazwę Wnioskodawcy, zgodnie z wpisem do rejestru lub ewidencji właściwej dla formy organizacyjnej Wnioskodawcy. 2.2 Forma prawna: [wybór z listy na podstawie Rozp. Rady Ministrów z r. z późn. zm.] 2.3 Forma własności: [wybór z listy na podstawie Rozp. Rady Ministrów z r. z późn. zm.] 2.4 PKD: [wybór z listy] dominujący kod PKD W przypadku braku kodu PKD należy wybrać opcję Nie dotyczy. 2.5 Kraj: wartość domyślna Polska 2.6 Możliwość odzyskania VAT: [TAK/NIE/CZĘŚCIOWO] 2.7 NIP: [pole numeryczne oraz check-box: PL Inny ]Polski nr NIP 10 znaków, jeżeli odznaczona została opcja Polski numer NIP maksymalny limit znaków dla tego pola wynosi REGON: [pole numeryczne] 2.9 Adres siedziby: Ulica: Nr budynku: [pole numeryczne] Nr lokalu: [pole numeryczne] (jeśli dotyczy) Kod pocztowy: [pole numeryczne oraz check-box: PL Inny ] Miejscowość: Telefon: [pole numeryczne] [ do 15 znaków] Faks: [pole numeryczne] (jeśli dotyczy) [ do 15 znaków] Adres [ do 250 znaków] Adres strony www: (jeśli dotyczy) 2.10 Jednostka realizująca projekt: wartość domyślna nie dotyczy, możliwość dodania wielu jednostek realizujących projekt w oddzielnych wierszach (poprzez opcję Dodaj jednostkę ). [ do 500 znaków] W przypadku, gdy projekt będzie realizowany przez jednostkę organizacyjną samorządu terytorialnego nieposiadającą osobowości prawnej (np. szkoła), należy w pkt wpisać dane jednostki realizującej projekt Osoba (-y) uprawniona (-e) do podejmowania decyzji wiążących w imieniu wnioskodawcy: [możliwość dodania kilku osób] Wskaż osobę/osoby, która/-e podpisze/-ą wniosek w części 3 VII Oświadczenie. Wskaż wszystkie osoby (zgodnie ze sposobem reprezentacji) uprawnione do podejmowania decyzji wiążących w imieniu Wnioskodawcy.

4 Imię i nazwisko: Telefon: [pole numeryczne] [ do 15 znaków] Faks: [pole numeryczne] (jeśli dotyczy), [ do 15 znaków] Adres [ do 250 znaków] 2.12 Osoba uprawniona do kontaktów roboczych: Imię i nazwisko: Telefon: [pole numeryczne] [ do 15 znaków] Faks: [pole numeryczne] [ do 15 znaków] Adres [ do 250 znaków] 2.13 Partnerzy: [check-box: TAK NIE ] [możliwość dodania kilku partnerów] Nazwa organizacji/instytucji: Forma prawna: [wybór z listy na podstawie Rozp. Rady Ministrów z r z poźń. zm.] Forma własności: [wybór z listy na podstawie Rozp. Rady Ministrów z r z poźń. zm.] NIP: [pole numeryczne oraz check-box: PL Inny ] Polski nr NIP 10 znaków, jeżeli odznaczona została opcja Polski numer NIP maksymalny limit znaków dla tego pola wynosi REGON: [pole numeryczne] Adres siedziby: Ulica: [ ] Nr budynku: [pole numeryczne] Nr lokalu: [pole numeryczne] (jeśli dotyczy) Kod pocztowy: [pole numeryczne oraz check-box: PL Inny ] Miejscowość: Pamiętaj, aby jako partnera wskazać jednostkę posiadającą osobowość prawną np. Powiat Telefon: [pole numeryczne] [ do 15 znaków] Faks: [pole numeryczne] (jeśli dotyczy), [ do 15 znaków] Adres [ do 250 znaków] Adres strony www: (jeśli dotyczy) 4

5 2.14 Jednostka realizująca projekt (partner): wartość domyślna nie dotyczy, możliwość dodania wielu jednostek realizujących projekt w oddzielnych wierszach (poprzez opcję Dodaj jednostkę ). Nazwa jednostki realizującej projekt: [ do 500 znaków] Adres jednostki realizującej projekt: Ulica: Nr budynku: [pole numeryczne] Nr lokalu: [pole numeryczne] (jeśli dotyczy) Kod pocztowy: [pole numeryczne oraz check-box: PL Inny ] Miejscowość: Telefon: [pole numeryczne] [ do 15 znaków] Faks: [pole numeryczne] (jeśli dotyczy) [ do 15 znaków] Adres [ do 250 znaków] Adres strony www: (jeśli dotyczy) W przypadku projektu partnerskiego wskaż osobę/osoby, która/-e podpisze/-ą wniosek w części VII Oświadczenie. Wskaż wszystkie osoby (zgodnie ze sposobem reprezentacji) uprawnione do podejmowania decyzji wiążących w imieniu Partnera. 2.15: Osoba (-y) uprawniona (-e) do podejmowania decyzji wiążących w imieniu partnera: [możliwość dodania kilku osób] Imię i nazwisko: Telefon: [pole numeryczne] [ do 15 znaków] Faks: [pole numeryczne] [ do 15 znaków] Adres [ do 250 znaków] 2.16 Symbol partnera 2.17 Krótki opis projektu Uwaga: Pole posiada jedynie charakter informacyjny i nie jest brane pod uwagę w procesie oceny kryteriów we wniosku o dofinansowanie. Limit znaków w ramach tego pola nie wlicza się do ogólnego limitu znaków we wniosku o dofinansowanie. 1) Jaki jest cel lub cele projektu? 2) Jakie zadania będą realizowane? 3) Jakie są jego grupy docelowe (do kogo skierowany jest projekt, kto z niego skorzysta)? 4) Co zostanie zrobione w ramach projektu (jakie będą jego efekty i jakie powstaną w jego wyniku produkty)? Tekst do 2000 znaków Pamiętaj, że treści w tym punkcie nie podlegają ocenie, zatem wszelkie istotne informacje (w tym te świadczące o spełnieniu kryteriów), które podasz w tym punkcie, muszą znaleźć się również w dalszej części wniosku. 5

6 III. OPIS PROJEKTU W KONTEKŚCIE WŁAŚCIWEGO CELU SZCZEGÓŁOWEGO RPO WiM Opis grupy docelowej (z uwzględnieniem uzasadnienia realizacji projektu) - Opisz kogo i dlaczego obejmiesz wsparciem w ramach projektu - wskaż istotne cechy uczestników (osób lub podmiotów), którzy zostaną objęci wsparciem Przedstawiając analizę sytuacji problemowej musisz uwzględnić perspektywę osób z niepełnosprawnościami, bowiem nawet jeśli nie masz jeszcze ostatecznie określonej grupy docelowej, musisz założyć udział takich osób w projekcie. Napisz zatem, w jakim stopniu problem, który ma być rozwiązany w wyniku realizacji projektu, dotyczyć będzie osób z niepełnosprawnościami i jak sposób realizacji projektu przełoży się na poprawę ich sytuacji. Grupę docelową w ramach 3 typu stanowią: - uczestnicy instytucjonalni (publiczne i niepubliczne szkoły i placówki systemu oświaty) - uczestnicy indywidualni (wyłącznie nauczyciele, doradcy edukacyjno-zawodowi, kadra wspierająca i organizująca proces nauczania szkół i placówek prowadzących kształcenie zawodowe). Nie przewiduje się bezpośredniego wsparcia uczniów i słuchaczy szkół i placówek kształcenia zawodowego. Pamiętaj o konieczności spełnienia standardu minimum. W tym celu wskaż istnienie barier równościowych bądź ich brak, używając do tego danych prezentujących sytuację osób danej płci w obszarze edukacji w odniesieniu do przestrzeni, na której realizować będziesz projekt. Przy diagnozowaniu barier równościowych, wskaż, czy któraś z grup (K/M) znajduje się w gorszym położeniu, jakie są tego przyczyny, czy któraś z grup ma trudniejszy dostęp do szkoleń czy zatrudnienia. Za ww. informacje, możesz uzyskać 1 punkt za pierwsze kryterium standardu minimum. Najważniejsze, abyś opisał sytuację dot. doradztwa edukacyjnozawodowego w woj. warmińsko-mazurskim oraz uzasadnił potrzebę objęcia wsparciem projektowym grupy docelowej (instytucji/osób). Odnieś się do prognoz/badań/analiz dotyczących sytuacji doradztwa edukacyjno-zawodowego w województwie warmińsko-mazurskim. Potrzebujemy kilku danych statystycznych potwierdzających trudną sytuację instytucji/osób, do których chcesz skierować projekt. Nie oceniamy ilości przedstawionych treści, ale ich jakość. Niech diagnoza będzie syntetyczna, ale obrazująca problem w skali, której odpowiada projekt. 6

7 Pamiętaj, że zakres diagnozy musi odnosić się do: uzyskiwania kwalifikacji doradców edukacyjno zawodowych przez osoby realizujące zadania z zakresu doradztwa edukacyjno zawodowego oraz podnoszenia kwalifikacji doradców edukacyjno zawodowych, realizujących zadania z zakresu doradztwa edukacyjno - zawodowego; tworzenia Szkolnych Punktów Informacji i Kariery (SPInKa); zewnętrznego wsparcia szkół w obszarze doradztwa edukacyjno zawodowego. Pamiętaj, że zakres wsparcia powinien wynikać z analizy indywidualnej sytuacji grupy docelowej tj. instytucji/osób, które zamierzasz objąć wsparciem i odpowiadać na ich specyficzne potrzeby. Przeanalizuj oczekiwania i potrzeby grupy docelowej, aby jak najlepiej dostosować do nich wsparcie. Pamiętaj, że w ramach przedmiotowego konkursu dofinansowanie otrzyma 1 projekt obejmujący wsparciem co najmniej 70% szkół i placówek publicznych prowadzących kształcenie zawodowe z województwa warmińsko-mazurskiego. W treści wniosku należy zatem wskazać liczbę szkół, w tym specjalnych i placówek publicznych objętych wsparciem w ramach projektu. Istnieje również możliwość objęcia wsparciem projektowym szkół i placówek niepublicznych. Pamiętaj, iż wniosek musi być wypełniony w języku polskim - czytelnie. Unikaj więc stosowania skrótów, które uniemożliwiają oceniającym zrozumienie treści wniosku. - Opisz potrzeby uczestników projektu i bariery, na jakie napotykają (przy opisie barier określ planowany sposób ich niwelowania) - Opisz, w jaki sposób zrekrutujesz uczestników projektu, w tym kwestię zapewnienia dostępności dla osób z niepełnosprawnościami Jeśli zidentyfikowałeś bariery równościowe ze względu na płeć, zaplanuj działania równościowe, które będą stanowiły odpowiedź na te bariery, w szczególności tak zaplanuj rekrutację, by bariery te zniwelować. Dopasuj formy wsparcia do uczestników/uczestniczek. Za ww. informacje, możesz uzyskać maksymalnie 2 punkty za spełnienie drugiego kryterium standardu minimum. Jeśli nie zidentyfikowałeś barier równościowych, wskaż działania, które będą przeciwdziałały pojawieniu się takich barier. Za ww. informacje możesz uzyskać maksymalnie 2 punkty za trzecie kryterium standardu minimum. Pamiętaj, że istotny jest sposób przeprowadzenia działań informacyjnych oraz rekrutacji, który powinien być dostosowany do profilu grupy docelowej oraz jej potrzeb i barier. Pamiętaj o działaniach zaradczych w razie niepowodzenia rekrutacji. Będziemy oczekiwali, że zaproponujesz konkretne działania, które zniwelują opisane wcześniej bariery i odpowiedzą na wskazane potrzeby. 7

8 Pamiętaj, że zidentyfikowane potrzeby i bariery powinny mieć odzwierciedlenie w zaplanowanych kryteriach rekrutacji oraz aby wskazać dokumenty źródłowe weryfikujące spełnienie kryteriów. Liczba osób objętych wsparciem Liczba podmiotów objętych wsparciem Pamiętaj, aby w opisie rekrutacji wskazać działania skierowane do grupy docelowej tj. instytucji/osób, do których bezpośrednio kierujesz wsparcie. Wykazujemy liczbę nauczycieli, doradców edukacyjno-zawodowych, kadry wartość wspierającej liczbowa i organizującej proces nauczania, które zostaną objęte wsparciem. wartość liczbowa 3.2 Zgodność projektu z właściwym celem szczegółowym RPO WiM Wykazujemy liczbę publicznych i niepublicznych szkół, w tym specjalnych i placówek systemu oświaty, które zostaną objęte wsparciem. - Wskaż cel szczegółowy RPO WiM, do którego osiągnięcia przyczyni się realizacja projektu, - Wskaż cel projektu, - Wskaż wskaźniki realizacji celu projektu (wskaźniki rezultatu i produktu), - Określ jednostki pomiaru i wartości wskaźników, - Podaj sposób pomiaru i określ, na jakiej podstawie mierzone będą wskaźniki realizacji celu (ustal źródło weryfikacji/pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz częstotliwość pomiaru), Cel szczegółowy RPO WiM [lista rozwijana] Z listy rozwijanej wybierz cel: Zwiększenie zatrudnialności uczniów szkół i placówek prowadzących kształcenie zawodowe, w szczególności poprzez poprawę jakości kształcenia zawodowego. Cel projektu [należy samodzielnie uzupełnić] Pamiętaj, że cel projektu powinien: - wynikać z problemów, - być spójny z celem szczegółowym RPO, - przekładać się na zadania, - być realny do osiągnięcia. Cel projektu nie może być działaniem tylko efektem (musi obrazować stan docelowy/mieć formę dokonaną). Musi zostać określony w czasie. 8

9 Wskaźniki określone w projekcie powinny spełniać warunki reguły CREAM (patrz Instrukcja wypełniania wniosku o dofinansowanie w ramach RPO WiM str. 23) Wskaźnik realizacji celu Jednostka pomiaru Wartość bazowa wskaźnika Wartość docelowa wskaźnika Źródło danych do pomiaru wskaźnika Sposób pomiaru wskaźnika Nr 1 1. lub wybór z listy rozwijanej (limit znaków dla pola (poza ogólnym limitem dla projektu) -300 Wnioskodawca powinien wpisać własne wskaźniki rezultatu, specyficzne znaków) dla projektu (patrz Podrozdział 4.1 Regulaminu) lub wybór z listy rozwijanej (limit znaków dla pola (poza ogólnym limitem dla projektu) -300 znaków) Nr 1 1. lub wybór z listy rozwijanej(limit znaków dla pola (poza ogólnym limitem dla projektu) -300 znaków) K M OGÓŁEM K M OGÓŁEM Wskaźniki rezultatu (bezpośredniego, długoterminowego, własne) [check-box edytuj ] [check-box edytuj ] Wskaźniki produktu (obligatoryjne, horyzontalne, własne) nie dotyczy nie dotyczy Pamiętaj, aby wykazać wskaźnik Liczba szkół i placówek objętych wsparciem w zakresie realizacji zadań w obszarze doradztwa zawodowego oraz inne własne wskaźniki produktu, specyficzne dla projektu (patrz Podrozdział 4.1 Regulaminu). Jeśli osiągniesz wskaźnik horyzontalny także go wykaż. nie dotyczy 9 Tekst Tekst Wskaźniki rezultatu i/lub produktu podaj w podziale na płeć oraz wskaż, jak rezultaty zniwelują zidentyfikowane bariery równościowe (o ile takie zidentyfikowano), a uzyskasz maksymalnie 2 punkty [check-box za spełnienie czwartego kryterium standardu minimum. edytuj ] Opisując źródła danych i sposób pomiaru wskaźników pamiętaj, że każdy z nich ma swoją specyfikę nie [check-box zawsze można więc wypełnić tę część wniosku metodą kopiuj wklej. edytuj ] Opisując sposób pomiaru wskaźnika, należy zawrzeć informację dotyczącą częstotliwości pomiaru. [check-box edytuj ] Źródło danych do pomiaru wskaźnika Tekst Sposób pomiaru wskaźnika Tekst W ramach wartości docelowej wskaźnika: Liczba szkół i placówek objętych wsparciem w zakresie realizacji zadań w obszarze doradztwa zawodowego wykazujemy wyłącznie liczbę podmiotów publicznych.

10 2 1. lub wybór z listy rozwijanej (limit znaków dla pola (poza ogólnym limitem dla projektu) -300 znaków) nie dotyczy nie dotyczy nie dotyczy ). Tekst Tekst Wartość docelowa wskaźnika produktu powinna być zgodna z opisem grupy docelowej oraz wartością wskazaną w polu Liczba podmiotów/osób objętych wsparciem umieszczonym pod opisem [check-box grupy. edytuj ] 3.3 Ryzyko nieosiągnięcia założeń projektu - Zidentyfikuj sytuacje, których wystąpienie utrudni lub uniemożliwi osiągnięcie wartości docelowej wskaźników rezultatu wskazanych w pkt 3.2 wniosku (max. 4 ryzyka do każdego wskaźnika) - Wskaż, w jaki sposób zidentyfikujesz wystąpienie takich sytuacji (zajścia ryzyka) - Opisz działania, które zostaną podjęte, aby zapobiec wystąpieniu ryzyka i jakie będą mogły zostać podjęte, aby zminimalizować skutki wystąpienia ryzyka Wskaźniki rezultatu 1. słownik (lista rozwijana ze wskaźników rezultatu wymienionych w pkt 3.2) słownik (lista rozwijana ze wskaźników rezultatu wymienionych w pkt 3.2) Sytuacja, której wystąpienie może uniemożliwić lub utrudnić osiągnięcie wartości docelowej wskaźnika rezultatu oraz sposób identyfikacji wystąpienia sytuacji ryzyka sytuacja sposób sytuacja sposób sytuacja sposób sytuacja Pamiętaj, że w sytuacji, gdy kwota ogółem projektu przekracza 2 mln PLN Wnioskodawca zobligowany jest do wypełnienia punktu 3.3 wniosku. 10 Opis działań, które zostaną podjęte w celu uniknięcia wystąpienia sytuacji ryzyka (zapobieganie) oraz w przypadku wystąpienia sytuacji ryzyka (minimalizowanie) zapobieganie minimalizowanie zapobieganie minimalizowanie zapobieganie minimalizowanie zapobieganie

11 sposób minimalizowanie IV. SPOSÓB REALIZACJI PROJEKTU ORAZ POTENCJAŁ I DOŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY I PARTNERÓW 4.1 Zadania - Wskaż zadania, które będą realizowane w projekcie - Opisz szczegółowo zadania, które będą realizowane w projekcie i uzasadnij potrzebę ich realizacji - Przyporządkuj poszczególne zadania do odpowiednich wskaźników wskazanych w pkt 3.2 wniosku (o ile dotyczy) Pamiętaj, że jeśli rozliczasz projekt kwotami - Przypisz partnerów do zadań, za których wykonanie będą oni odpowiedzialni w ramach projektu (o ile dotyczy) - Uzasadnij wybór partnerów do realizacji poszczególnych zadań (o ile dotyczy) ryczałtowymi, działania logicznie ze sobą powiązane iod siebie zależne powinny być ujęte w ramach jednej kwoty (zadania). Nr Nazwa zadania Wskaźnik realizacji celu Symbol partnera realizującego zadanie 1 1. słownik (lista rozwijana ze wskaźników wymienionych w punkcie 3.2) słownik (lista rozwijana z partnerów wymienionych w pkt 2.13.) Zaplanuj działania niwelujące nierówności ze względu na niepełnosprawność (zachowaj spójność z analizą sytuacji problemowej tej kategorii osób). Zapewnij dostępność wszystkich produktów projektu dla osób z niepełnosprawnościami. W tym celu zadeklaruj np. słownik (lista rozwijana ze wskaźników wymienionych w punkcie 3.2) stosowanie zapisów dla osób głuchych, audio deskrypcji, tłumaczenia na język migowy, itp. Przykłady znajdziesz w publikacji Realizacja zasady równości szans i niedyskryminacji ( ). 11

12 Szczegółowy opis zadania Realizacja projektu powinna wpływać na poprawę dostępności, jakości i efektywności świadczonych usług w zakresie doradztwa edukacyjno-zawodowego w szkołach, w tym specjalnych i placówkach kształcenia zawodowego, poprzez jednoczesną realizację działań dotyczących: - uzyskiwania lub/i podnoszenia kwalifikacji doradców edukacyjno-zawodowych, - tworzenia Szkolnych Punktów Informacji i Kariery, - zewnętrznego wsparcia szkół w obszarze doradztwa edukacyjno-zawodowego. W projektach mogą zostać uwzględnione działania wynikające z rekomendacji (Raport z pilotażu zewnętrznego wsparcia szkół w zakresie doradztwa edukacyjno zawodowego realizowanego w województwie warmińsko mazurskim w roku szkolnym 2011/ 2012 ), jednakże muszą być one zgodne z założeniami przedmiotowego konkursu (np. doskonalenie kadry doradców konsultantów, w oparciu o programy szkoleń przygotowanych przez ORE, leży w kompetencjach konsultanta wojewódzkiego, w związku z powyższym wykazywanie we wniosku kosztów związanych z realizacją tego typu szkoleń przez kadrę zewnętrzną jest niezasadne). Pamiętaj, że w RPO nie ma zadania zarządzania projektem i promocja projektu, gdyż stanowią one koszty pośrednie. Rekrutacja nie powinna być odrębnym zadaniem, gdyż oceniana jest przy grupie docelowej. Planując tworzenie i doposażenie Szkolnych Punktów Informacji i Kariery (SPInKa) należy pamiętać o inwentaryzacji posiadanego wyposażenia/doposażenia. Utworzenie i funkcjonowanie Szkolnych Punktów Informacji i Kariery nie zwalnia dyrektora szkoły z obowiązku wyznaczenia osoby realizującej zadania z zakresu doradztwa edukacyjno-zawodowego w przypadku braku doradcy zawodowego w szkole. KOMPETENCJE to wyodrębniony zestaw efektów uczenia się/kształcenia. Opis kompetencji zawiera jasno określone warunki, które powinien spełniać uczestnik projektu ubiegający się o nabycie kompetencji, tj. wyczerpującą informację o efektach uczenia się dla danej kompetencji oraz kryteria i metody ich weryfikacji. Wykazywać należy wyłącznie kwalifikacje/kompetencje osiągnięte w wyniku interwencji Europejskiego Funduszu Społecznego. Fakt nabycia kompetencji przez nauczycieli kształcenia zawodowego oraz instruktorów praktycznej nauki zawodu będzie weryfikowany w ramach następujących etapów: ETAP I - Zakres - zdefiniowanie w ramach wniosku o dofinansowanie grupy docelowej do objęcia wsparciem oraz wybranie obszaru interwencji EFS, który będzie poddany ocenie, ETAP II - Wzorzec - zdefiniowanie we wniosku o dofinansowanie standardu wymagań, tj. efektów uczenia się, które osiągną uczestnicy w wyniku przeprowadzonych działań projektowych, ETAP III - Ocena - przeprowadzenie weryfikacji na podstawie opracowanych kryteriów oceny po zakończeniu wsparcia udzielanego danej osobie, ETAP IV - Porównanie - porównanie uzyskanych wyników etapu III (ocena) z przyjętymi wymaganiami (określonymi na etapie II efektami uczenia się) po zakończeniu wsparcia udzielanego danej osobie. Zapewnij nas, że uczestnicy projektu w wyniku wsparcia nabędą KWALIFIKACJE i/lub KOMPETENCJE KWALIFIKACJE należy rozumieć jako formalny wynik oceny i walidacji, który uzyskuje się w sytuacji, kiedy właściwy organ uznaje, że dana osoba osiągnęła efekty uczenia się spełniające określone standardy. 12

13 Uzasadnienie wyboru partnera dla zadania 2 Szczegółowy opis zadania 2. słownik (lista rozwijana ze wskaźników wymienionych w punkcie 3.2) słownik (lista rozwijana ze wskaźników wymienionych w punkcie 3.2) Przekonaj nas, że partnerstwo słownik z wybranym przez Ciebie podmiotem (lista rozwijana z partnerów jest niezbędne do realizacji wymienionych projektu/zadania. w pkt 2.13.) Nie ograniczaj jego udziału do roli podmiotu, który odpowiada za zlecanie działań. Uzasadnienie wyboru partnera dla zadania 4.2 Trwałość rezultatów projektu - Opisz, w jaki sposób zostanie zachowana trwałość rezultatów projektu (o ile dotyczy) Obowiązek wypełnienia punktu uzależniony jest każdorazowo od zapisów w regulaminie danego konkursu lub wezwaniu do ożenia wniosku o dofinansowanie. W przypadku braku obowiązku wypełnienia pola proszę wpisać Nie dotyczy Harmonogram realizacji projektu Rok Kwartał Miesiąc Zadanie 1 [ z pkt. 4.1] Etap I - Etap II - Etapy powinny byś spójne z opisem zadań. Pamiętaj, że rekrutacja i promocja powinny zostać ujęte w harmonogramie. Zadanie 2 [ z pkt. 4.1] Etap I - Etap II - 13

14 4.4 Kwoty ryczałtowe (jeśli dotyczy) - Wskaż kwoty ryczałtowe, które będą realizowane w projekcie i wskaż, których zadań dotyczą (zgodnie z tabelą w pkt 4.1) - Wskaż wskaźniki produktu i rezultatu, które będą wytworzone w ramach realizacji poszczególnych kwot ryczałtowych oraz dokumenty potwierdzające realizację wskaźników Nr Nazwa zadania Wysokość kwoty ryczałtowej Wskaźnik dla rozliczenia kwoty ryczałtowej Dokumenty potwierdzające realizację wskaźników 1 Nie stosuj wyłącznie wskaźników wskazanych w pkt. 3.1 wniosku. Napisz wskaźnik specyficzny, określający, ile osób obejmujesz daną formą wsparcia. lista rozwijana zgodnie z nazwami zadań w pkt 4.1 Wartość uzupełniania automat. na podstawie informacji podanych w części VI. Szczegółowy budżet projektu (wg algorytmu Kwota ryczałtowa = wartość zadania + wartość zadania*k. pośrednie/ k. bezpośrednie) Nazwa 1. ( wpisywany ręcznie) 2. ( wpisywany ręcznie) 3. Itd. Wartość docelowa (wartość Nie wpisywana wskazuj dokumentów finansowych. 1. Dokumenty ręcznie) powinny odzwierciedlać osiągnięcie wskaźnika. (wartość wpisywana ręcznie) (wartość wpisywana ręcznie) lista rozwijana zgodnie z nazwami zadań w pkt 4.1 Jw. 1. ( wpisywany ręcznie) 2. ( wpisywany ręcznie) (wartość wpisywana ręcznie) (wartość wpisywana ręcznie) Potencjał wnioskodawcy i partnerów Opisz potencjał finansowy wnioskodawcy i partnerów (jeśli dotyczy) i wskaż, w jaki sposób przełoży się on na realizację projektu Tekst W tym punkcie wykaż kadrę merytoryczną, zaangażowaną do realizacji projektu, w tym m.in. konsultanta wojewódzkiego i doradców konsultantów. 14

15 Opisz kadrę merytoryczną w podziale na własną (tj. posiadaną) i zewnętrzną, która zostanie zaangażowana w ramach projektu przez wnioskodawcę i partnerów (jeśli dotyczy) oraz wskaż sposób jej wykorzystania (planowane funkcje/stanowiska osób w projekcie, kompetencje i doświadczenie, zakres obowiązków, wymiar czasu pracy, formy zatrudnienia/ zaangażowania w projekcie oraz wybierz z listy rozwijanej czy dana osoba stanowi kadrę własną czy zewnętrzną Lp. Funkcja (stanowisko) osoby w projekcie Posiadane kompetencje i doświadczenie Zakres obowiązków Wymiar czasu pracy Forma zatrudnienia/ zaangażowania w projekcie Kadra Lista rozwijana: własna/ zewnętrzna 1. Tekst Tekst 2. Nie zapomnij opisać kwalifikacji i doświadczenia kadry własnej, którą zamierzasz oddelegować do projektu, oraz wymogów w tym zakresie, jakie będziesz stawiał kadrze zewnętrznej angażowanej do realizacji projektu. Opisy w tym zakresie powinny zawierać KONKRETY, a nie ogólniki o wieloletnim doświadczeniu. 3. Tekst Tekst Tekst Twój potencjał kadrowy (kadra własna) dotyczy osób zatrudnionych przez Ciebie na podstawie umowy o pracę, osób samozatrudnionych oraz wolontariuszy (zatrudnionych na podstawie umowy o współpracy). Pamiętaj, że zawieranie umowy zlecenia z własnym pracownikiem jest niekwalifikowalne. 4. Jeśli natomiast dopiero planujesz zatrudnić kadrę do projektu (np. na umowę zlecenie), nie możesz wykazać jej we wniosku jako kadry własnej, bowiem zgodnie zaktualnymi wytycznymi, do osób, które chciałbyś zatrudnić do projektu na etapie jego realizacji stosować musisz konkurencyjne procedury wyboru (zasada konkurencyjności, pzp). Możesz zatem wykazać jako kadrę własną (swój potencjał kadrowy) jedynie te osoby, które zatrudniasz na podstawie tych form zaangażowania, które nie powodują naruszenia procedur konkurencyjnych (np. stosunek pracy, samozatrudnienie, wolontariat). Dodatkowy opis (jeśli dotyczy): Opisz posiadany potencjał techniczny, w tym sprzętowy i warunki lokalowe wnioskodawcy i partnerów (jeśli dotyczy) i wskaż sposób jego wykorzystania w ramach projektu 15

16 Lp. Zadanie Posiadany potencjał techniczny do wykorzystania w projekcie Potencjał techniczny Sposób wykorzystania potencjału technicznego w ramach projektu [lista rozwijana z nazwami zadań 1. w pkt. 4.1] Nie wskazuj potencjału, którego nie zamierzasz wykorzystać w zadaniu (sale, biura Tekst poza obszarem realizacji projektu). Wykorzystasz limit znaków, a i tak informacje te nie będą brane pod uwagę przy ocenie tej części wniosku. [lista rozwijana z nazwami zadań 2. w pkt. 4.1] Tekst.. Oczekujemy, że wskażesz konkretnie, jaki sprzęt, jak również zaplecze lokalowe 3. zaangażujesz do konkretnego zadania, tak by nie było wątpliwości, że zastosujesz go do zadań w projekcie. Pamiętaj, że jeśli zadeklarujesz wykorzystanie sprzętu, 4. sal do realizacji zadania, nie możesz uwzględniać tego rodzaju kosztów w budżecie projektu. W projektach, w których założono utworzenie i doposażenie Szkolnych Punktów Informacji i Kariery powinny zostać opisane kwestie związane z ich odbiorem na etapie realizacji projektu. Ponadto Wnioskodawca zobowiązany jest do ożenia oświadczenia, iż środki trwałe nabyte w ramach projektu po zakończeniu jego realizacji będą wykorzystywane na działalność statutową szkoły/placówek kształcenia zawodowego na rzecz których realizowany jest projekt (jeśli dotyczy), a w przypadku kosztów stanowiących cross-financing zobowiązany jest do zachowania trwałości inwestycji przez okres 5 lat (patrz Podrozdział Regulaminu). Dodatkowy opis (jeśli dotyczy): 16

17 4.6 Doświadczenie wnioskodawcy i partnerów Opisz doświadczenie wnioskodawcy i partnerów (jeśli dotyczy) uwzględniając dotychczasową działalność prowadzoną: 1) w zakresie tematycznym, jakiego dotyczy projekt, 2) na rzecz grupy docelowej, do której skierowany będzie projekt, 3) na określonym terytorium, którego będzie dotyczyć realizacja projektu. Opisz potencjał społeczny wnioskodawcy i partnerów (jeśli dotyczy). Tekst Nie opisuj wszystkich projektów, które masz w swoim portfolio, tylko te, które potwierdzą Twoje doświadczenie w realizacji działań zaplanowanych we wniosku, wsparcia na rzecz grup docelowych obejmowanych wsparciem. Umieść we wniosku informację, czy w wykazanych projektach osiągnąłeś zakładane rezultaty. Opisz precyzyjnie swoją rolę w projektach, w których uczestniczyłeś jako partner/podwykonawca. 4.7 Sposób zarządzania projektem Opisz kadrę zarządzającą w podziale na własną (tj. posiadaną) i zewnętrzną, którą zaangażujesz do realizacji projektu (planowane funkcje/ stanowiska osób, kompetencje i doświadczenie, zakres obowiązków, wymiar czasu pracy, formy zatrudnienia/ zaangażowania w projekcie) oraz wybierz z listy rozwijanej czy dana osoba stanowi kadrę własną czy zewnętrzną Opisz strukturę zarządzania projektem, określ, jak będą podejmowane decyzje w ramach realizacji projektu Lp. Funkcja (stanowisko) osoby w projekcie Posiadane kompetencje i doświadczenie Zakres obowiązków Wymiar czasu pracy Forma zatrudnienia/ zaangażowania w projekcie Tekst Tekst Napisz, Tekst jakie konkretne działania podejmiesz, by realizować zasadę równości Lista rozwijana: szans kobiet 1. Tekst Tekst własna/ i mężczyzn w procesie zarządzania projektem. Czy osoby zarządzające mają wiedzę zewnętrzna i świadomość Opisz kto będzie podejmował decyzje, czy będą one wymagały konieczności przestrzegania zasady równości szans kobiet i mężczyzn. Rozważ zatrudnienie do akceptacji 2. kierownictwa Twojego podmiotu, wskaż kto będzie zarządzania projektem osób posiadających udokumentowaną wiedzę i doświadczenie tworzyć zespół zarządzający i kto komu będzie podlegać. w prowadzeniu działań równościowych. Zapewnij taką organizację pracy zespołu projektowego, która umożliwi godzenie życia zawodowego z prywatnym (o ile jest taka potrzeba). Zapewniająco elastycznych formach pracy, wskaż na konkretne działania w tym zakresie. Nie deklaruj 3. zatrudnienia zespołu projektowego w proporcji 50% K i 50% M, jak również unikaj poprzestawania na ogólnikowych stwierdzeniach, że projekt będzie zarządzany równościowo. Nie ustalaj kryteriów Kadra zarządzająca to np. koordynator, osoba zajmująca się rekrutacji pracowników premiujących K lub M (dyskryminacja), nie zakładaj też, że zapewnisz równe rekrutacją, osoby odpowiedzialne za rozliczenie finansowe czy wynagrodzenie K i M (to obowiązek wynikający z prawa pracy). Za podanie ww. informacji możesz monitoring Zwróć uwagę na różnicę pomiędzy kadrą merytoryczną uzyskać maksymalnie 1 punkt za spełnienie piątego kryterium standardu minimum. a kadrą zarządzającą. Nie powielaj opisu kadry. Dodatkowy ois (jeśli dotyczy): 17 Kadra

18 4.8 Kryteria wyboru projektów niewymienione w innych częściach wniosku Opisz w jaki sposób projekt spełnia kryteria wyboru projektów zgodnie z Regulaminem Konkursu Kryteria: Nr Nazwa kryterium Spełnienie kryterium 1 [ wprowadzany automatycznie z modułu nabory TAK NIE NIE DOTYCZY Uzasadnienie (jeśli dotyczy): [] [Znaki w ramach tego pola wchodzą w odgórny limit znaków.] We wszystkich kryteriach specyficznych obligatoryjnych (o ile je spełniasz!), odznacz check-box,,tak, oraz óż oświadczenie lub uzasadnienie o stosownej treści (w polu Uzasadnienie) Limity i ograniczenia w realizacji projektu: Nr Nazwa limitu i ograniczenia Spełnienie limitu i ograniczenia 1 [ wprowadzany automatycznie z modułu nabory TAK NIE NIE DOTYCZY Uzasadnienie (jeśli dotyczy): [] [Znaki w ramach tego pola wchodzą w odgórny limit znaków.] 18

19 V. BUDŻET PROJEKTU Kategoria kosztu Ogółem Wydatki kwalifikowalne 5.1 Koszty ogółem ( ) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Koszty bezpośrednie Zadanie 1 Nazwa zadania 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Zadanie 2 Nazwa zadania Koszty pośrednie (ryczałt) jako % kosztów bezpośrednich (5.1.2/5.1.1) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Kwoty ryczałtowe jako % wartości projektu ogółem (5.2/5.1) Pamiętaj, że koszty pośrednie obejmują m.in. koszty personelu zaangażowanego w zarządzanie i obsługę projektu. W praktyce dotyczy to takich czynności jak np.: koordynowanie i nadzorowanie 0,00 % projektu, rozliczanie, w tym monitorowanie, organizacja wsparcia w ramach projektu, w tym organizacja szkoleń/kursów (ale nie ich prowadzenie), prowadzenie rekrutacji w ramach projektu, w szczególności wyszukiwanie i informowanie uczestników projektu i prowadzenie spotkań informacyjnych o projekcie. Wobec powyższego, wszelkie koszty związane z obsługą administracyjną projektu są obligatoryjnie rozliczane w kosztach pośrednich, nie zaśw zadaniach merytorycznych. 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 % 0,00% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Stawki jednostkowe 0,00 % jako % wartości projektu ogółem (5.3/5.1) W przypadku zakupu środków trwałych należy rozróżnić: środki trwałe bezpośrednio powiązane z przedmiotem projektu (np. wyposażenie Szkolnych Punktów 5.4 Personel projektu w kosztach ogółem Informacji i Kariery), wówczas koszt zakupu może zostać zakwalifikowany w całości; jako % wartości projektu ogółem (5.4/5.1) 0,00 % środki trwałe wykorzystywane w celu wspomagania procesu wdrażania projektu (np. zestaw komputerowy), 5.5 Środki trwałe w kosztach ogółem wówczas wydatki na zakup mogą być kwalifikowane wyłącznie w wysokości odpowiadającej odpisom amortyzacyjnym za okres, w którym będą one wykorzystywane na rzecz projektu; 0,00 0,00 0,00 0,00 jako % wartości projektu ogółem (5.6/5.1) 0,00 % 5.6 Cross-financing w kosztach ogółem jako % wartości projektu ogółem (5.7/5.1) 0,00 % 0, Środki trwałe + cross financing 0,00 jako % wartości projektu ogółem ( )/5.1 0,00 % 19 0,00 0,00

20 5.8 Wydatki poniesione poza terytorium UE jako % wartości projektu ogółem (5.9/5.1) 5.9 Wkład własny Pamiętaj aby wkład własny niepieniężny wnoszony do projektu, np. koszt sali, nie był w ciągu 7 poprzednich lat (10 lat dla nieruchomości) współfinansowany ze środków unijnych lub dotacji. 0,00 Pamiętaj, że minimalny poziom wkładu własnego to 10,00%. Przelicz kwotę poprawnie (koszty ogółem x 10%), zwracając uwagę, że nie możesz zaokrąglić 0,00 % matematycznie otrzymanej wartości wkładu np. wkład w wysokości 9,99% będzie 0,00 0,00 oceniony 0,00 jako niewystarczający. Zwróć uwagę, by wskazana kwota była spójna z budżetem szczegółowym projektu i metodologią przedstawioną w Uzasadnieniu wkładu własnego. 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 O źródle finansowania wkładu własnego (prywatny/jst) decyduje status 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % % kosztów ogółem Wnioskodawcy/Partnera. Jeśli Wnioskodawcą jest podmiot prywatnego, wkład w tym wkład prywatny 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 własny może pochodzić ze środków publicznych (np. JST) w przypadku, gdy wnosi go w tym wkład prywatny wymagany przepisami pomocy publicznej 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Partner będący jednostką sektora finansów publicznych (np. JST) w tym wkład JST 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 W przypadku wkładu w formie wynagrodzeń ponoszonych przez stronę trzecią w tym środki PFRON 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 o źródle wkładu własnego decyduje status strony trzeciej w tym środki Funduszu Pracy 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, w tym inny krajowy wkład publiczny 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Dochód [w rozumieniu art. 61 Rozporządzenia ogólnego] 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Wnioskowane dofinansowanie [ ] 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Koszt przypadający na jednego uczestnika 0, Koszt przypadający na jeden podmiot objęty wsparciem 0,00 20

21 Symbol partnera Personel projektu (T/N) Cross-financing (T/N) Środki trwałe (T/N) Wydatki ponoszone poza teryt. UE (T/N) Pomoc publiczna (T/N) Pomoc de minimis (T/N) Stawka jednostkowa (T/N) liczba cena jednostkowa Łącznie Ogółem Wydatki kwalifikowalne Wkład własny Załącznik nr 8 do Regulaminu konkursu - Rekomendacje IOK do wypełnienia wniosku o dofinansowanie. 201 Lp. Kategoria kosztu j.m. KOSZTY OGÓŁEM (6.1) 0,00 0,00 0,00 KOSZTY BEZPOŚREDNIE (6.1.1) 0,00 0,00 0,00 Zadanie 1 [ z pkt. 4.1] 0,00 0,00 0,00 W przypadku wykazania w budżecie szczegółowym projektu wydatków kwalifikowalnych na 0,00 zakup środków trwałych 1 o wartości od 3500,00 PLN do 4305,00 PLN brutto, w celu zweryfikowania poprawności odznaczenia Tekst [nazwa kosztu] [xxx netto] 0,00 0,00 0,00 pola 0,00 wyboru 0,00 0,00 wskazującego na środek trwały, należy w kolumnie Kategoria kosztu uzupełnić opis o wartość netto wydatku (tj. bez 2 VAT), np. zakup zestawu komputerowego (3550,00 PLN netto).. 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Cross-financing () 0,00 0,00 Cross-financing (%) % % Środki trwałe () 0,00 0,00 Środki trwałe (%) % % Zadanie 2 [ z pkt 4.1] 0,00 0,00 0,00 0,00 3 Tekst [nazwa kosztu] 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Cross-financing () 0,00 0,00 Cross-financing (%) % % Środki trwałe () 0,00 0,00

22 Środki trwałe (%) % % KOSZTY POŚREDNIE (6.1.2) 0,00 0,00 0,00 jako % kosztów bezpośrednich (6.1.2/6.1.1) 0% 0% 0% Wkład własny (6.1.3) % kosztów ogółem 0% 0% 0% w tym wkład prywatny 0,00 0,00 0,00 w tym wkład prywatny wymagany przepisami pomocy publicznej 0,00 0,00 0,00 w tym wkład JST 0,00 0,00 0,00 w tym środki PFRON 0,00 0,00 0,00 w tym środki Funduszu Pracy 0,00 0,00 0,00 w tym inny krajowy wkład publiczny 0,00 0,00 0, Dochód [w rozumieniu art. 61 Rozporządzenia ogólnego] 0,00 0,00 0,00 Wydatki bez pomocy publicznej/de minimis 0,00 0,00 0,00 Wydatki objęte pomocą publiczną 0,00 0,00 0,00 Wydatki objęte pomocą de minimis 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,

23 Załącznik nr 8 do Regulaminu konkursu - Rekomendacje IOK do wypełnienia wniosku o dofinansowanie Oświadczam, iż ww. kwoty są kwotami zawierającymi/niezawierającymi VAT/częściowo zawierającymi VAT [combo-box zawierającymi niezawierającymi częściowo zawierającymi] OSOBNE OŚWIADCZENIE DLA KAŻDEGO Z PARTNERÓW Wnioskodawca - oświadczam, iż ww. kwoty są kwotami [] zawierającymi VAT, oraz oświadczam, iż nie mogę odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu VAT, którego wysokość została określona w odpowiednim punkcie wniosku o dofinansowanie (fakt ten decyduje o kwalifikowalności VAT) oraz zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanego VAT jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku. [] częściowo zawierającymi VAT, oraz oświadczam, iż nie mogę odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu VAT, którego wysokość została określona w Zwróć uwagę, aby informacja dotycząca VAT (zawarta w tym polu) była spójna z punktem 2.6 Możliwość odzyskania VAT. odpowiednim punkcie wniosku o dofinansowanie (fakt ten decyduje o kwalifikowalności VAT) oraz zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanego VAT jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku. [] niezawierającymi VAT lub VAT wynosi 0% lub jest zwolniony. Partner [symbol] - oświadczam, iż ww. kwoty są kwotami (jeśli dotyczy) [] zawierającymi VAT, oraz oświadczam, iż nie mogę odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu VAT, którego wysokość została określona w odpowiednim punkcie wniosku o dofinansowanie (fakt ten decyduje o kwalifikowalności VAT) oraz zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanego VAT jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku. [] częściowo zawierającymi VAT, oraz oświadczam, iż nie mogę odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu VAT, którego wysokość została określona w odpowiednim punkcie wniosku o dofinansowanie (fakt ten decyduje o kwalifikowalności VAT) oraz zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanego VAT jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku. [] niezawierającymi VAT lub VAT wynosi 0% lub jest zwolniony. Partner [symbol] - oświadczam, iż ww. kwoty są kwotami (jeśli dotyczy) [] zawierającymi VAT, oraz oświadczam, iż nie mogę odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu VAT, którego wysokość została określona w odpowiednim punkcie wniosku o dofinansowanie (fakt ten decyduje o kwalifikowalności VAT) oraz zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanego VAT jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku. [] częściowo zawierającymi VAT, oraz oświadczam, iż nie mogę odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu VAT, którego wysokość została określona w odpowiednim punkcie wniosku o dofinansowanie (fakt ten decyduje o kwalifikowalności VAT) oraz zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanego VAT jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku. [] niezawierającymi VAT lub VAT wynosi 0% lub jest zwolniony.

24 6.1.6 Uzasadnienie kosztów: 1 Uzasadnienie dla środków trwałych oraz wartości niematerialnych i prawnych Numer kosztu Kategoria kosztu Uzasadnienie kosztu Nr automatycznie Pole automatycznie [] zaczytywany z zaczytywane z budżetu szczegółowego po zaznaczeniu budżetu checkbox a środki trwałe szczegółowego po zaznaczeniu checkbox a środki trwałe Dodatkowy opis (jeśli dotyczy): Pamiętaj, aby wskazać parametry techniczne lub inne kluczowe cechy umożliwiające oceniającemu zidentyfikowanie poziomu kosztu danego sprzętu/usługi/prawa, a tym samym zweryfikowanie zasadności i racjonalności wykazanego wydatku. 2 Uzasadnienie dla cross-financingu Numer kosztu Kategoria kosztu Uzasadnienie kosztu Nr Pole automatycznie [] automatycznie zaczytywane z budżetu zaczytywany z szczegółowego po budżetu zaznaczeniu checkbox a szczegółowego Cross-financing po zaznaczeniu checkbox a Cross-financing Uzasadnienie dla przewidzianego w projekcie wkładu własnego, w tym informacja o wkładzie niepieniężnym oraz dodatkach lub 3 wynagrodzeniach wypłacanych przez stronę trzecią i wszelkich opłatach pobieranych od uczestników [ ] Zwróć uwagę, czy wysokość wkładu własnego jest zgodna z budżetem projektu. Wskaż konkretne pozycje budżetowe oraz kwoty wkładu własnego. Zaznacz formę wkładu

25 4 Uzasadnienie dla sposobu wyliczenia dochodu [ ] 5 Uzasadnienie dla wydatków ponoszonych poza terytorium kraju lub programu operacyjnego [ ] 6 Uzasadnienie dla wydatków ponoszonych poza terytorium UE [ ] 7 Uzasadnienie dla źródeł finansowania przedsięwzięcia [ ] 8 Uzasadnienie dla częściowej kwalifikowalności VAT [ ] 9 Uzasadnienie stawek jednostkowych [ ] 10 Uzasadnienie poszczególnych wydatków wykazanych w Szczegółowym budżecie projektu [ ] 11 Metodologia wyliczenia dofinansowania i wkładu prywatnego w ramach wydatków objętych pomocą publiczną (w tym wnoszonego wkładu własnego) i pomocą de minimis [ ]

26 Załącznik nr 8 do Regulaminu konkursu - Rekomendacje IOK do wypełnienia wniosku o dofinansowanie. VII. OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub ożenie fałszywych oświadczeń. 2. Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania beneficjenta i składania oświadczeń w zakresie objętym niniejszym wnioskiem. 3. Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję podlega / nie podlega 1 wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania, w tym wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 885, 938, 1646, z 2014 r. poz. 379, 911, 1146, 1626, 1877, z 2015 r. poz. 238, 532, 1045, 1117, 1130, 1189, 1190, 1269, 1358, 1513, 1830, 1854, 1890, 2150, z 2016 r. poz. 195, 1257, 1454). 4. Oświadczam, iż w przypadku podlegania wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania, o którym mowa w art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 885, 938, 1646, z 2014 r. poz. 379, 911, 1146, 1626, 1877, z 2015 r. poz. 238, 532, 1045, 1117, 1130, 1189, 1190, 1269, 1358, 1513, 1830, 1854, 1890, 2150, z 2016 r. poz. 195, 1257, 1454) podmiot, który reprezentuję realizuje zadania interesu publicznego, o których mowa w art. 207 ust.7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 885, 938, 1646, z 2014 r. poz. 379, 911, 1146, 1626, 1877, z 2015 r. poz. 238, 532, 1045, 1117, 1130, 1189, 1190, 1269, 1358, 1513, 1830, 1854, 1890, 2150, z 2016 r. poz. 195, 1257, 1454). 5. Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję nie podlega wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania, w tym wykluczeniu, o którym mowa w art. 12 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U r., poz. 769) (podmiotów skazanych za przestępstwo polegające na powierzaniu pracy cudzoziemcom przebywającym bez ważnego dokumentu, uprawniającego do pobytu na terytorium RP, w stosunku do których sąd orzekł zakaz dostępu do środków funduszowych). 6. Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję nie podlega wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania, w tym wykluczeniu, o którym mowa w art. 9 ust. 1 pkt. 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary t. j. Dz.U poz (podmiotów zbiorowych skazanych za przestępstwo polegające na powierzaniu pracy cudzoziemcom przebywającym bez ważnego dokumentu, uprawniającego do pobytu na terytorium RP). 7. Oświadczam, iż w przypadku projektu partnerskiego wybór partnera spełnia wymogi, o których mowa w art. 33 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1146, z 2015 r. poz. 378, 1130, 1240, 1767). 8. Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia w ramach projektu nie są i nie będą współfinansowane z innych źródeł finansowych, w tym wspólnotowych instrumentów finansowych czy z innych funduszy strukturalnych Unii Europejskiej. 9. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku dotyczące pomocy publicznej w żądanej wysokości, w tym pomocy de minimis, o którą ubiega się beneficjent pomocy, są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z 2008 r. Nr 93, poz. 585, z 2010 r. Nr 18, poz. 99, z 2011 r. Nr 233, poz. 1381, z 2015 r. poz. 1830) oraz z przepisami właściwego programu pomocowego Oświadczam, że jestem/nie jestem 3 podmiotem wskazanym w art. 3 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164, z 2016 r. poz. 831, 996, 1020, 1250, 1265). 11. Wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz podmiotom dokonującym ewaluacji i oceny oraz wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych mających na celu ocenę Programu. 12. Zgodnie z art. 23 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t j: Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, 2281, z 2016 r. poz. 195, 677) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych 1 Wybrać właściwe 2 Dotyczy wyłącznie projektów objętych zasadami pomocy publicznej. 3 Wybrać właściwe

27 osobowych przez Administratora Danych Osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata Ponadto oświadczam, iż zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j.: Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, 2281, z 2016 r. poz. 195, 677) zostałem poinformowany, że: Administratorem Danych Osobowych niezbędnych do realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata jest Województwo Warmińsko-Mazurskie reprezentowane przez Zarząd Województwa Warmińsko Mazurskiego Urząd Marszałkowski Województwa Warmińsko Mazurskiego w Olsztynie z siedzibą przy ul. E. Plater 1, Olsztyn; dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania mającego na celu wybór podmiotu realizującego projekt w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata oraz zawarcia i wykonania umowy dotyczącej realizacji projektu; ww. dane będą gromadzone i przetwarzane w Lokalnym Systemie Informatycznym (LSI), którego administratorem jest Województwo Warmińsko-Mazurskie reprezentowane przez Zarząd Województwa Warmińsko Mazurskiego Urząd Marszałkowski Województwa Warmińsko Mazurskiego w Olsztynie z siedzibą przy ul. E. Plater 1, Olsztyn; dodatkowo ww. dane osobowe będą gromadzone i przetwarzane w Centralnym Systemie Teleinformatycznym (CST), którego Administratorem jest Minister Rozwoju z siedzibą w Warszawie, Plac Trzech Krzyży 3/5, Warszawa; posiadam prawo dostępu do treści swoich danych, ich aktualizacji oraz ich poprawiania, a także do wniesienia sprzeciwu ich dalszego przetwarzania przez Administratora Danych Osobowych; podanie danych osobowych jest dobrowolne, przy czym niezbędne do przeprowadzenia postępowania mającego na celu wybór podmiotu realizującego projekt w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata oraz zawarcia i wykonania umowy dotyczącej realizacji projektu. 14. Oświadczam, iż jestem w posiadaniu oświadczeń o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych innych osób wskazanych we wniosku o dofinansowanie, w tym osób do kontaktu, w zakresie wskazanym we wniosku o dofinansowanie. 15. Oświadczam, iż osoby te zostały poinformowane, iż Administratorem Danych Osobowych gromadzonych w Centralnym Systemie Teleinformatycznym (CST) jest Minister Rozwoju z siedzibą w Warszawie, Plac Trzech Krzyży 3/5, Warszawa, natomiast gromadzonych w Lokalnym Systemie Informatycznym MAKS2 (LSI MAKS2) jest Województwo Warmińsko-Mazurskie reprezentowane przez Zarząd Województwa Warmińsko Mazurskiego Urząd Marszałkowski Województwa Warmińsko Mazurskiego w Olsztynie, z siedzibą przy ul. E. Plater 1, Olsztyn, a dane w ww. systemach są gromadzone w celu aplikowania o dofinansowanie i realizacji projektów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata Oświadczam, iż osoby te zostały poinformowane o dobrowolności podania danych osobowych, przy czym podanie danych jest niezbędne do aplikowania o dofinansowanie oraz realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata Oświadczam, iż osoby te zostały poinformowane o prawie do wglądu do swoich danych osobowych, ich poprawy i aktualizacji oraz do wniesienia sprzeciwu dalszego ich przetwarzania do Administratora Danych Osobowych. 18. W przypadku powzięcia przeze mnie informacji o wniesieniu sprzeciwu w ww. zakresie przez te osoby, oświadczam, iż o powyższym fakcie poinformuję Administratora Danych Osobowych. 19. Oświadczam, iż wnioskuję/ nie wnioskuję 4 o finansowanie na powyższy projekt z innych źródeł. 20. Oświadczam, iż wnioskuję/ nie wnioskuję 5 o zagwarantowanie przez właściwą instytucję ochrony określonych informacji i tajemnic zawartych w niniejszym wniosku. Wskaż, które informacje i tajemnice zawarte we wniosku powinny być objęte ochroną: [] => jeśli wybrano opcję wnioskuję, w przeciwnym wypadku niewidoczne lub nie dotyczy Podaj podstawę prawną ochrony wskazanych informacji i tajemnic ze względu na swój status: 4 Należy wybrać odpowiednią opcję. 5 Należy wybrać odpowiednią opcję

28 [] => jeśli wybrano opcję wnioskuję, Zwróć uwagę w przeciwnym na treść dodatkowego wypadku niewidoczne Oświadczenia.. lub nie dotyczy 21. Dodatkowe oświadczenia: Oświadczam, iż zakup wyposażenia/doposażenia przedstawiony we wniosku uwzględnia inwentaryzację posiadanego wyposażenia (sprzęt i/lub materiały dydaktyczne). Ponadto, wcześniej dokonane zakupy wyposażenia, w szczególności finansowane ze środków wspólnotowych nie powielają się z wyposażeniem /doposażeniem przewidzianym w ramach projektu. [informacje uzupełniane na podstawie modułu nabory w przypadku, gdy w tym module uzupełniono pole dodatkowe oświadczenia wnioskodawcy (w przypadku braku dodatkowych oświadczeń: nie dotyczy ]. Data [autom. nadawanie daty przez system] Pieczęć(-cie) i podpis osoby/ób uprawnionej/nych do reprezentowania wnioskodawcy.* Sprawdź, czy podpisy ożyły wszystkie osoby wymienione w pkt Opatrz Wniosek podpisami i pieczęciami imiennymi. Jeśli nie posiadasz pieczęci imiennej, óż czytelny podpis (z imienia i nazwiska). * obowiązek opatrzenia wniosku pieczęcią i podpisem nie dotyczy wniosków składanych jedynie w formie elektronicznej OŚWIADCZENIE PARTNERA/ÓW PROJEKTU (OSOBNE OŚWIADCZENIE DLA KAŻDEGO Z PARTNERÓW) Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że: 1. Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję podlega / nie podlega 6 wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania, w tym wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 885, 938, 1646, z 2014 r. poz. 379, 911, 1146, 1626, 1877, z 2015 r. poz. 238, 532, 1045, 1117, 1130, 1189, 1190, 1269, 1358, 1513, 1830, 1854, 1890, 2150, z 2016 r. poz. 195, 1257, 1454). 2. Oświadczam, iż w przypadku podlegania wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania, o którym mowa w art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 885, 938, 1646, z 2014 r. poz. 379, 911, 1146, 1626, 1877, z 2015 r. poz. 238, 532, 1045, 1117, 1130, 1189, 1190, 1269, 1358, 1513, 1830, 1854, 1890, 2150, z 2016 r. poz. 195, 1257, 1454) podmiot, który reprezentuję realizuje zadania interesu publicznego, o których mowa w art. 207 ust.7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 885, 938, 1646, z 2014 r. poz. 379, 911, 1146, 1626, 1877, z 2015 r. poz. 238, 532, 1045, 1117, 1130, 1189, 1190, 1269, 1358, 1513, 1830, 1854, 1890, 2150, z 2016 r. poz. 195, 1257, 1454). 3. Oświadczam, że jestem/nie jestem 7 podmiotem wskazanym w art. 3 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164, z 2016 r. poz. 831, 996, 1020, 1250, 1265). 4. Zapoznałem/łam/-liśmy się z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie; 5. Zobowiązuję/-emy się do realizowania projektu zgodnie z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie. Data ożenia oświadczenia Pieczęć(-cie) i podpis/-y osoby/-ób uprawnionej/-nych do reprezentowania partnera projektu*: Sprawdź, czy podpisy ożyły wszystkie osoby wymienione w pkt Opatrz Wniosek podpisami i pieczęciami imiennymi. Jeśli nie posiadasz pieczęci imiennej, óż czytelny podpis (z imienia i nazwiska). NAZWA PARTNERA, 6 Wybrać właściwe 7 Wybrać właściwe