~a ~ so b y wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty'

Transkrypt

1 Uwaga: OŚWIADCZENIE MAJĄTKOW E bnłka-pewlatą l e r ownlka jednostkł organłzaoy jnejw ' ~a ~ so b y wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty' w Zabrze, dnia r. (miejscowośż-') 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana Jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. Jeżell poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotýz 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i z o bowiązań do majątku odrębnego I m ajątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje Jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a), K ai zanagnieazka Gwóżdż C 5l l źś d + + (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) r w Zabrzu Powiat o w y Star s z y U r z ą d p r a c y w Za b r z u I n s p e k t o r (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub łunkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 214, poz.1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam I. Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: zł środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: Nie dotyczy papiery WartOśCiOWe: Nie d o t y c z y na kwotę: Nie dotyczy

2 II. 1. Dom o powierzchni: Nie dotyczy m o wartości: Nie dotyczy tytuł prawny: Nie doty czy Spółdzi e l c z e 2. Mieszkanie o powierzchni: 34, 42 m', o wartości: o«.i>o.ooo z~ tytuł prawny: własnościowe 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: Ni e dotyczy o wartości: Nie dotyczy r odzaj zabudowy: Ni e tytuł prawny: Ni e d o t yc z y d o t y c z y, powierzchnia: Nie dotyczy Z tego tytułu OSiągnąłem(ęłam) W roku ubiegłym przychód i dochód W WySOkOśCi: Nie dot Ycz Y 4. Inne nieruchomości: powierzchnia: Nie dotyczy o wartości: Nie dotyczy t ytuł prawny: Nie dot y c z y p osiadam udziały w spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów: Nie d o t y c z y udziały te StanOWią pakiet WiękSZy n iż 10% udziałów W SpółCe: Nie d o t y c z y Z tego tytułu OSiągnąłem(ęłam) W roku ubiegłym dochód W WySOkOŚCi: N ie doty c z y IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji: akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: V. Z tego tytułu OSiągnąłem(ęłam) W roku ubiegłym dochód W WySOkOśCi: N ie doty c z y Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: Nie dotyczy

3 VI. 1. prowadzę działalność gospodarczą~ (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): Nie dot yczy OSObiśCie Nie dotyczy WSpólnie Z i nymi OSObami Nie dotyczy z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Nie dot y c z y 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności ( należy podać formę prawną i przedmiot działalności): Nie d o t y c z y OSObiśCie Nie dotyczy wspólnie z innymi osobami Nie dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Nie dot y c z y VII. 1. W SpółkaCh handlowych (nazwa, SiedZiba Spółki): Nie d o t y c z y jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): Nie dot y c z y jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Nie dot y c z y Z tego tytułu OSiągnąłem(ęłam) W roku ubiegłym dochód W WySOkOśCi: Nie dotyczy 2. W spółdzielniach: jestem członkiem rady nadzorczej'(od kiedy): Nie d o t y c z y jestem CZłOnkiem komisji rewizyjnej (Od kiedy): Nie d o t y c z y Z tego tytułu OSiągnąłem(ęłam) W roku ubiegłym dochód W WySOkOśCi: Nie dotyczy

4 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): Nie dot y c z y jestem CZłOnkiem komisji rewizyjnej (Od kiedy): Ni e d o t y c z y Z tego tytułu OSiągnąłem(ęłam) W roku ubiegłym dochód W WySOkOśCi: Nie dot y c zy VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia Iub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ,73 zź dochód z tytuiu zatrudnienia IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy p Odać markę, model i rok produkcji): Nie d o t yc z y X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): zi kredyt hipoteczny zaciąąnięty w ING Bank Śląski S.A z ź p o ż y c z k a P K Z P

5 część B Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: Miejsce połozenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres) : 3. Ni e do t y c z y 4. Ni e dot y c z y Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 łł 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy Iub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. Zabrze R Q - Ą Ż (miejscowość, data) (podpis) ' Niewłaściwe skreślic. z Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. s Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.