Załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Załącznik nr 1

Transkrypt

1 Załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Załącznik nr 1 Wpły nęło n Urząd Gminy Turek O~WIADcZENIE MAJĄTKOWE \ radnego gminy 29 KWI. 201, ~k;. AG. ()L! ad#'..., dnia / r. (miejscowość) Uwaga: l. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego majątku i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a), ~.S'.\ d:hofu1~i... urodzony(a).j.l8nl?'?~...ę-~.~~1?:t9-:-..nq.<s~~.~.*9:...-:...j::.'.~r(q (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) ~..Q4.(..~.~.1.~.~.: w..1m.'f~. 9Q,'iX?GgJ~Y.~:.:..'..~J4ep...'~''ff~Q:~..P:C~rn.y-.{WAc<1"..':6: M ;)_..:: "ff~$.~~.... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: a..~~..:.?:{. ~ ~ ~ o < o o o o o o o o o o o o o o o o ~ o " ~ o o e o o o o 1

2 0 - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: / A~ ~ ~":'"':~ lwf... - papiery wartościowe: ~e:..' 'i:;loh. CJV :.\ \.... na kwotę:. II Is fi B O 2 r '. :2 ::;-O -t--l S r;;..p Dom o powierzchni: R~ m, Owartości 1 '. tytuł prawny ~ ~3~~ 1'Vt: &.'!?! ((? ~,g 1 ~?. 2. Miesz. kani arue o powterze. hni : m 2,o wartoś OSCl: -. tytuł prawny Gospodarstwo rolne:.. ~e... ~\O~~.. hnia: rodzaj gospodarstwa :..\ \, powlerzc la. o wartości:. rodzaj zabudowy:. tytuł prawny:. Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:. 4. Inne nieruchomości: powierzchnia: ~'~:~~~;;'.' ~~. ~.' ~~. ~.' ~::'. ~.'~i ~.' tytuł prawny:. III. l.posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:... ~.~.e...i[).~~.~ udziały te stanowią pakiet większy niż 10 % udziałów w spółce:. ~ aońfvul :("... 0t-. o o Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód W wysokości:. 2

3 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów;... '~.e::-: ~~~~. IV. 1.Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:. d.adpi... ~~ l ~. akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:. 2.Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:. V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem rmerua przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:.... ').... ;;.~..~. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: 3

4 VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):...~~ep ~.:poii~ Cl.~rr: y ~..?g:fny\ 't.t.q9. - osobiście.~ :\:::9-k.... 'l". b. - wspo me z InnymI oso ami. o o o ~ o. o o o o o Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:..9..,.~:1'~t.q.:t 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):. - osobiście ~: ~~.~. - wspólnie z innymi osobami. Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym przychód dochód w wysokości: :-:::-::. VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):. -jestem członkiem zarządu (od kiedy):.... _.."",.,...,:-:-: -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):. ~ e o o -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):. ce eo... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:. :::Q\~i.~i.:::::y~~~:\::;:::i.0.:Q:~~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: o & ~ ~ ~ o '. o o e ~ 4

5 IX. Składniki rmema ruchomego o wartości powyżej la 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):.... Qfet 1:o..,f ~& :-: di) QJ. V': x. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):. ::::':::':::::':::'::.::::::::::.':::::::::::::::::::::::::::::::::~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

6 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. y?, i.-,: cw /1 f~, fi Lr,:)f\11j,~...,""~U./Y.)jv.. 1 ~.. ' :..!.k.:..,..v.!.: :-:..y., l' V, (miejscowość, data).a.~r,,)'je)... l;vf.l.\(l/.j.~. v v (podp~' 6