~~12.<1..., dnia.?./:./!..~ ~~. r. (miejscowość)

Transkrypt

1 - 'ł. OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE :w.4ijia, ~cy wejfa, iekretah.:a.gmffty, sk-ftrhełka g.m.iwy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, ~y zarjątłi!ająeej i ~ka ~u zarządzająeegtt gm.inną~ f*'tłw&ą <WaZ ~ wydającaj d@ey~e admiaistraeyjne.,llljmieri.u ~ ~~12.< , dnia.?./:./!..~ ~~. r. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a), ~C.@.. J/[;t;-/P/..... d&jz!f.':7..~..., a (imiona i n<;?wisko oraz nazwisko rodowe) ur~zonyw,; /-;[:;)[~~{~~ ~ w;: ~;; ~(."?(.!;;. ~~.Z.. ~~~j~~~ ~~tr~ ;i;;;~~ i;;,~u;;;~;;;;;k~.i~~~ ~Y"/"' ~ ~7,;;t,A- PO zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia ef działalno śc i gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o s amorządzie gminnym (Dz. U. z 2015 poz. 1515) zgodnie z art. 24h tejustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeń skiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pienię żne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:... ~d... ~#-f!jf - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:... 1

2 - - papiery wartościowe~... na kwotę: II. 1. Dom o powierzchni: dd.<? m 2, o wartości: ~tf!... P.'!!..q tytuł prawny:... ~~«..~/i?..~v..~.~..!.():(.~?..~?..f.~ Mieszkanie o powierzchn i ~1.l.@~ m 2, o warto ści:... t.?4....~~.... tytuł prawny:... ~.!:... ~~ 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj g.ospodarstwa:... #:1..~... ~#.;;t.., powierlchnia:.... o wartosc1: rodzaj zabudowy: tytuł prawny: Z tego tytułu os i ągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ~: ;~~~ ~;~~~~~~~ ~~ powierzchnia: 4.tJ..~.~~.l!..'!'.. ~f!.f.{.. f.f..f.~.. ~ /.(/~l.~~/.f..!.j/(/... 4;f.r~~- n.~.2.f kf.5cj / -- - o w arto ś ci:...,.<!.~?.!... l.~...l.~:.(l.~p... U..! <?:...t?..r5!l! tytuł prawny:.k.~r!d.4.~~. l... R."/2e.tr:4.~~#.~d,.tt.':.J/t!.!/!.?t?r,11.~dł~~~&,.,,gt;Jl/lt»J III. / Posiadam ud z i ały w s półkach handlowych - na l eży podać li czbę i emitenta ud ziałów: a.i, tk~~ udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce : m.. Z tego tytułu o s i ągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wy soko śc i : k1ar.i..... ~,y.~ IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - nal eży podać liczbę i emitenta akcj i: LU(... ~#:::!

3 . V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ~ł:... ah~:;? VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.... :. ad;:,.. -~c;;; osob1sc1e....fo:i.... d.j~ wspólnie z innymi osobami....eji4..{ ~&,~ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochg, wysokości:.... VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):... ~.i.... d.!~ ~ jestem członkiem zarządu (od kiedy):... ;:1:1.. ~... d.!:.#(c_:::;l jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... ~.~ ~ ~~~ jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... ~.. ~... ~~~. Z tego tytułu osiągnąłem( ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... ~.'!!... c:4~~ 2. W spółdzielniach:... ~.?, - ~~ : jestem członkiem zarządu (od kiedy):...!.'!t.-..ę :~~~ jestem członkiem rady nadzorczej 3 (od kiedy):... ~. ~~ ~.~ - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): b1. ~... ~

4 Z tego tytułu osiągnąlem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... Ą;t.i.... ~fff 7 3. W fundacjach prowadzących działalno ść gospodarczą: - jestem członk iem rady nadzorczej (od kiedy):... ~.f jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..... R1.?:.~... ~ ;. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..... ~~ ~~ VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej dzi~ości zarobkowej lub l_alęć z po~n~ kwot uzyskiwanych vcażdego_tytl!w:"2.t':f.~.~~... ~.~/1.~.?.~/.?... P.2~.1.:.C?;.i.t?..-d~HL sa.1.~... ~P.f.~~f?."!.~.1.!!t:.~~if.~~.&.~L~.t/.~.$.l..~"!!. ~.~(.~..::.~9..4~J.{r!.:-.. ktkra.tf:<..... _ ~~tf:;,:~~1~~~~~~~'.... ~~c:.e.~.. ~~.E~v..~~~ ~'~~;ł;~ 'v.;;- -1J1pu"(J?"PJ/t' ~ m;"h" :: c;ćo-c-h"q~ IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):.,.2t?..~~~ :~~ ?.~P.t/.1..?... ~ą.t?..~f~!..... i~... R.4??7.-::... ~... d..~..?!..c?..q?.! X. Zobow i ązan i a pieniężne o wartości powyżej 1 O.OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ~.ę.~

5 Pow yższe ośw iadczen ie składam świadom y(a), iż na podstawie art podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności ~~211J;!.4.t.:t!!~~~ ~/ (miejscowość, data) mego za 1 N iewłaściwe s kreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcj i ro ś linnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 N ie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowej