WNIOSEK O POŻYCZKĘ TERMOMODERNIZACYJNĄ

Transkrypt

1 WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ W BIAŁYMSTOKU Białystok, ul. Św. Rocha 5, tel./85/ , fax. /85/ biuro@wfosigw.bialystok.pl Data wpływu Numer wniosku Numer kontrahenta Wypełnia WFOŚiGW WNIOSEK O POŻYCZKĘ TERMOMODERNIZACYJNĄ UWAGA: Złożone wnioski rozpatrywane są zgodnie z obowiązującym Regulaminem udzielania przez WFOŚiGW w Białymstoku pożyczek na termomodernizację budynków wielorodzinnych mieszkaniowych na terenie województwa podlaskiego Instrument Finansowy - Pożyczka Termomodernizacyjna (zwanym dalej Regulaminem udzielania Pożyczki Termomodernizacyjnej ), dostępnym na stronie internetowej WFOŚiGW w Białymstoku pod adresem oraz dokumentami wewnętrznymi obowiązującymi w WFOŚiGW w Białymstoku. Prosimy o dokładne wypełnienie niniejszego wniosku oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów. Niekompletne wnioski nie będą rozpatrywane. Wszystkie dokumenty dostarczane do WFOŚiGW w Białymstoku w formie kserokopii powinny zawierać potwierdzenie zgodności z oryginałem przez Wnioskodawcę. W uzasadnionych przypadkach WFOŚiGW może się domagać dokumentów dodatkowych. Wniosek wypełniany jest odrębnie dla każdego budynku. Wniosek należy złożyć w formie papierowej i elektronicznej (płyta CD ze skanem wniosku i załączników).

2 I. Dane dotyczące Wnioskodawcy Forma prawna wnioskodawcy (zaznaczyć x ): spółdzielnia mieszkaniowa wspólnota mieszkaniowa towarzystwo budownictwa społecznego Nazwa wnioskodawcy: Adres wnioskodawcy (kod, miejscowość, ulica, numer): Adres do korespondencji (wypełnić jeśli inny): Województwo, powiat, gmina: Telefon, Faks: REGON: NIP: KRS: EKD/PKD: Osoba do kontaktu: Telefon osoby do kontaktu: osoby do kontaktu: II. Dane techniczne dotyczące zadania 1. Nazwa zadania 2. Lokalizacja zadania Województwo, gmina, powiat: Adres budynku objętego zadaniem (kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer): Uwaga: Dofinansowaniu podlegają inwestycje realizowane w budynkach mieszkalnych wielorodzinnych przez: spółdzielnie i wspólnoty mieszkaniowe na terenie województwa podlaskiego, z wyłączeniem obszaru ZIT BOF* oraz miast subregionalnych (Łomży i Suwałk), oraz towarzystwa budownictwa społecznego na terenie województwa podlaskiego. *ZIT BOF Zintegrowane Inwestycje Terytorialne Białostockiego Obszaru Funkcjonalnego. Białostocki Obszar Funkcjonalny tworzą: miasto Białystok oraz 9 gmin należących do powiatu białostockiego: Choroszcz, Czarna Białostocka, Łapy, Supraśl, Wasilków, Zabłudów, Dobrzyniewo

3 Duże, Juchnowiec Kościelny, Turośń Kościelna. 3. Opis stanu istniejącego 4. Opis techniczny zadania Kategorie prac termomodernizacyjnych Modernizacja przegród zewnętrznych budynków (izolacja cieplna) Wymiana wyposażenia na energooszczędne m.in. wymiana stolarki okiennej i drzwiowej oraz oświetlenia (w częściach wspólnych budynków) Przebudowa systemów grzewczych wraz z wymianą i podłączeniem do źródła ciepła (z wyłączeniem źródeł ciepła opalanych węglem), Przebudowa systemów wentylacji i klimatyzacji oraz wynikająca z niej potrzeba przebudowy/ podłączenia do systemów wodnokanalizacyjnych Budowa systemów zarządzania/ sterowania oświetleniem Budowa instalacji OZE lub chłodzących w modernizowanych energetycznie budynkach Przeprowadzenie audytu energetycznego jako elementu przedsięwzięcia inwestycyjnego Opis prac termomodernizacyjnych

4 (obowiązkowo) Uwaga: - Dofinansowaniu podlegają inwestycje polegające na kompleksowej tzn. głębokiej modernizacji energetycznej budynków mieszkalnych wielorodzinnych tzn. budynków mieszkalnych zawierających 2 lub więcej mieszkań (przy czym budynki w zabudowie bliźniaczej, szeregowej lub grupowej są budynkami jednorodzinnymi). - Warunkiem wsparcia będzie kompleksowa, głęboka modernizacja energetyczna całego budynku, a nie pojedynczego lokalu mieszkalnego. - Wsparciem objęte są kategorie prac termomodernizacyjnych ujęte w tabeli powyżej. - Zakres przedsięwzięcia musi być zgodny z zakresem rzeczowym określonym w audycie energetycznym ex-ante. 5. Zaawansowanie rzeczowe zadania Uwaga: Nie jest możliwe refinansowanie inwestycji, które w dniu podjęcia decyzji inwestycyjnej zostały fizycznie ukończone lub w pełni wdrożone. 6. Posiadana dokumentacja i decyzje dotyczące zadania a. Dokumentacja projektowa, audyt energetyczny ex-ante, kosztorysy: Rodzaj dokumentacji Data sporządzenia Sporządzający b. Decyzje administracyjne niezbędne do realizacji zadania: Nazwa decyzji / nr Data wydania Organ wydający c. Uzgodnienia i porozumienia niezbędne do realizacji zadania: Rodzaj uzgodnienia / porozumienia Data wydania Organ wydający 7. Terminy realizacji zadania

5 Data rozpoczęcia zadania (dd-mm-rrrr): Wyjaśnienie: data sporządzenia audytu energetycznego ex-ante. Data zakończenia zadania (dd-mm-rrrr): Wyjaśnienie: planowana data podpisania protokołu odbioru końcowego zadania. Uwaga: Maksymalny termin na rozliczenie pożyczki (udokumentowanie jej wydatkowania na podstawie opłaconych faktur/dokumentów równoważnych) wynosi 180 dni kalendarzowych od dnia całkowitej wypłaty pożyczki. Na uzasadniony wniosek Pożyczkobiorcy istnieje możliwość wydłużenia tego terminu o kolejne 180 dni (w oparciu o harmonogram prac remontowo-budowlanych). Maksymalny termin na przeprowadzenie audytu energetycznego ex-post wynosi 90 dni od dnia rozliczenia pożyczki, jednak nie później niż do r. 8. Potwierdzenie Wnioskodawcy, że zadanie będzie spełniać wymogi Instrumentu Finansowego Pożyczka termomodernizacyjna Wyszczególnienie Czy zakres przedsięwzięcia jest zgodny z zakresem rzeczowym określonym w audycie energetycznym ex-ante? Czy inwestycja przyczyni się do zwiększenia efektywności energetycznej budynków objętych projektem o co najmniej 25 % w stosunku do stanu wyjściowego określonego w audycie energetycznym? W przypadku wymiany źródeł ciepła czy inwestycja będzie skutkowała znaczną redukcją CO 2 w odniesieniu do istniejących instalacji o co najmniej 30 % w przypadku zamiany spalanego paliwa i będzie wykazywała długotrwały charakter? W przypadku wymiany źródeł ciepła czy urządzenia do ogrzewania będą charakteryzować minimalnym poziomem efektywności energetycznej i normami emisji zanieczyszczeń, określonymi w środkach wykonawczych do Dyrektywy 2009/125/WE? W przypadku instalacji OZE czy instalacja OZE będzie uzasadniona potrzebami energetycznymi obiektu, a jedynie niewykorzystana część energii elektrycznej będzie oddawana do sieci dystrybucyjnej? W przypadku instalacji w kotły spalające biomasę lub paliwa gazowe czy osiągnięte zostanie znaczne zwiększenie efektywności energetycznej oraz czy istnieją szczególne pilne potrzeby (wynikające z audytu energetycznego ex-ante), a nie ma ekonomicznego uzasadnienia dla podłączenia do sieci ciepłowniczej? Czy w ramach inwestycji dotyczącej kompleksowej modernizacji energetycznej budynku będą zastosowane indywidualne liczniki ciepła, ciepłej wody i chłodu? Czy audyt energetyczny ex-ante i ex-post jest/będzie przeprowadzony przez audytora energetycznego zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 17 marca 2009 r. w sprawie szczegółowego zakresu i form audytu energetycznego oraz części audytu remontowego, wzorów kart audytów, a także algorytmu oceny opłacalności przedsięwzięcia termomodernizacyjnego? Tak/ nie/ nie dotyczy

6 Czy audyt energetyczny ex-ante i ex-post spełnia/będzie spełniać kryteria minimalne audytu energetycznego, określone w Dyrektywie Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2012/27/UE z dnia 26 października 2012 r. w sprawie efektywności energetycznej? Czy audyt energetyczny ex-ante i ex-post zawiera/będzie zawierać wartości wskaźników (przed i po realizacji inwestycji) określone w pkt 9 poniżej? W przypadku TBS-ów czy występuje zgodność celów projektu z zakresu kompleksowej modernizacji energetycznej, z celami określonymi w Planach gospodarki niskoemisyjnej, posiadanych przez gminę, na terenie której będzie dokonywana inwestycja? Czy występuje zgoda na zaciągnięcie zobowiązania przez wnioskodawcę? Uwaga: Udzielenie odpowiedzi nie na którekolwiek z pytań oznacza, że zadanie nie kwalifikuje się do wsparcia. Pytania wynikają bezpośrednio w wymagań i zapisów: Regulaminu udzielania Pożyczki Termomodernizacyjnej, Metryki Instrumentu Finansowego Pożyczka Termomodernizacyjna i Karty Produktu Pożyczka Termomodernizacyjna (Załączników nr 5 i 6 do niniejszego wniosku) 9. Wskaźniki planowane do osiągnięcia w wyniku zrealizowania inwestycji Wyszczególnienie Liczba zmodernizowanych energetycznie budynków Liczba dodatkowych użytkowników energii podłączonych do inteligentnych sieci Ilość zaoszczędzonej energii elektrycznej szt. Jednostka miary użytkownicy MWh/rok Wartość wskaźnika po realizacji inwestycji (planowana, docelowa) Ilość zaoszczędzonej energii cieplnej Szacowany roczny spadek emisji gazów cieplarnianych Liczba gospodarstw domowych z lepszą klasą zużycia energii Powierzchnia użytkowa budynków poddanych termomodernizacji Liczba zmodernizowanych źródeł ciepła GJ/rok tony równoważnika CO 2/rok szt. m 2 szt. 10. Informacje nt. konieczności uzyskania pozwolenia na budowę Wnioskodawca oświadcza, że realizacja inwestycji: Zaznaczyć x

7 a) wymaga uzyskania pozwolenia na budowę / innej decyzji o pozwoleniu na realizację inwestycji / zgłoszenia robót budowlanych (niepotrzebne skreślić), zgodnie z Ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane. b) nie wymaga żadnej z ww. decyzji, zgodnie z Ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane. 11. Informacje nt. konieczności stosowania ustawy Prawo zamówień publicznych Wnioskodawca oświadcza, że przy realizacji inwestycji: Zaznaczyć x a) jest zobowiązany do stosowania Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. b) nie jest zobowiązany do stosowania Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, ale zobowiązuje się do wydatkowania środków Funduszu zgodnie z zasadami równego traktowania wykonawców, uczciwej konkurencji i przejrzystości. 12. Procedury stosowane przy wyborze dostawców i wykonawców (krótka charakterystyka) III. Dane finansowe dotyczące zadania 1. Wnioskowana kwota pożyczki Uwaga: Maksymalna kwota pożyczki wynosi zł brutto. 2. Oprocentowanie pożyczki Uwaga: Pożyczki oprocentowane są preferencyjnie (na warunkach korzystniejszych niż rynkowe) wg stałej stopy, niezleżenie od tego, czy są udzielane z pomocą publiczną czy bez pomocy publicznej, na następujących zasadach: Oprocentowanie pożyczki (preferencyjne) 0,30 stopy bazowej KE, obowiązującej w dniu zawarcia umowy pożyczki Warunek Inwestycja przewiduje poprawę efektywności energetycznej w modernizowanym budynku o minimum 25% ale mniej niż 60 % w stosunku do stanu wyjściowego określonego w audycie energetycznym ex- ante. Zaznaczyć x

8 0,10 stopy bazowej KE, obowiązującej w dniu zawarcia umowy pożyczki Inwestycja przewiduje poprawę efektywności energetycznej w modernizowanym budynku o minimum 60 % w stosunku do stanu wyjściowego określonego w audycie energetycznym ex- ante. Uwaga: W przypadku braku dopuszczalności udzielenia pomocy publicznej/pomocy de minimis, WFOŚiGW będzie miał możliwość udzielenia pożyczki na warunkach rynkowych, według stopy referencyjnej obliczanej przy zastosowaniu obowiązującej stopy bazowej oraz marży ustalonej w oparciu o Komunikat KE w sprawie zmiany metody ustalania stóp referencyjnych i dyskontowych. 3. Zaawansowanie finansowe zadania Opłacone faktury itp. (nr, data) Data opłaty faktur Kwota faktury Czego dotyczy faktura 4. Plan finansowy zadania Źródła finansowania Wnioskowana pożyczka Pozostałe środki publiczne Kredyty/pożyczki bankowe Środki własne Inne (jakie?) RAZEM Całkowite nakłady na realizację zadania Kwalifikowalne Niekwalifikowalne RAZEM W tym poniesione Uwaga: Koszty kwalifikowalne i niekwalifikowalne zgodnie z: wymogami określonymi w Regulaminie udzielania Pożyczki Termomodernizacyjnej, Metryce Instrumentu Finansowego Pożyczka Termomodernizacyjna i Karcie Produktu Pożyczka Termomodernizacyjna (Załączniki nr 5 i 6 do niniejszego wniosku). Uwaga: Nie jest możliwe: - finansowanie wydatków pokrytych uprzednio ze środków EFSI, z innych funduszy, programów, środków i instrumentów UE lub innych źródeł pomocy krajowej lub zagranicznej; - refinansowanie jakichkolwiek pożyczek lub kredytów.

9 Uwaga: W przypadku pożyczek udzielanych w formie pomocy inwestycyjnej Pożyczkobiorca zobowiązany jest do zapewnienia wkładu własnego, w wysokości co najmniej 30% wartości inwestycji. Przez wkład własny rozumie się środki finansowe własne lub pozyskane z zewnętrznych źródeł finansowania, w postaci wolnej od wszelkiego publicznego wsparcia finansowanego, zabezpieczone przez Pożyczkobiorcę, które zostaną przeznaczone na pokrycie części kosztów kwalifikowalnych oraz kosztów niekwalifikowalnych (jeżeli takie wystąpią). 6. Wnioskowane terminy wypłat i wysokości transz pożyczki L.p. Termin wypłaty (dd-mm-rrrr) Wysokość transzy pożyczki (zł) Uwaga: Maksymalny termin na wypłatę całkowitej kwoty pożyczki wynosi 180 dni kalendarzowych od dnia zawarcia umowy pożyczki, jednak nie później niż do dnia r. 7. Wnioskowany okres karencji Uwaga: Maksymalna karencja w spłacie pożyczki wynosi 12 miesięcy od dnia uruchomienia pożyczki (wypłaty pierwszej transzy pożyczki). Karencja nie wydłuża okresu spłaty pożyczki. 8. Wnioskowany okres spłaty Uwaga: Maksymalny okres spłaty pożyczki wynosi 120 miesięcy od dnia uruchomienia pożyczki (wypłaty pierwszej transzy pożyczki) 9. Forma zabezpieczenia spłaty pożyczki Proponujemy następujące formy prawne zabezpieczenia spłaty pożyczki: a) weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową (obowiązkowo) oraz b) dodatkowe zabezpieczenie (obowiązkowe, do wyboru przez Wnioskodawcę): zaznaczyć x - hipoteka na nieruchomości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej, - zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej, - przelew (cesja) wierzytelności z umów najmu, - cesja należności wspólnoty od członków wspólnoty, - przeniesienie środków pieniężnych na własność Pożyczkodawcy (kaucja), - blokada środków na lokacie bankowej,

10 - poręczenie osoby cywilnej lub prawnej, - pełnomocnictwo do rachunków bankowych, - inne, zgodne z praktyką rynkową i adekwatne do przedmiotu projektu i podejmowanego ryzyka wpisać jakie:... Uwaga: Wysokość zabezpieczenia musi pokrywać minimum wartość pożyczki wraz z odsetkami umownymi. Pożyczka jest udzielana po ustanowieniu ww. form zabezpieczenia. Wymienione w pkt. b) zabezpieczenia mogą być stosowane łącznie (można zaznaczyć kilka x ) IV. Oświadczenia Wnioskodawcy 1. Oświadczenia podmiotowe Wnioskodawcy Oświadczamy, że nie znajdujemy się w trudnej sytuacji w rozumieniu art. 2 pkt. 18 Rozporządzenia Komisji Europejskiej (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu oraz pkt 20 Wytycznych dotyczących pomocy państwa na ratowanie i restrukturyzację przedsiębiorstw niefinansowych znajdujących się w trudnej sytuacji (Dz. Urz. UE C 249/1 z r.) Oświadczamy, że nie ciąży na nas obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem lub orzeczenia sądu krajowego lub unijnego Oświadczamy, że nie znajdujemy się w trakcie likwidacji, postępowania upadłościowego, naprawczego lub pod zarządem komisarycznym Oświadczamy, że nie jesteśmy podmiotem karanym na mocy zapisów ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 2012 r. poz.769), z zakazem dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt. 1 i 4 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tj. Dz.U. z 2016, poz ze zm.) Oświadczamy, że nie orzeczono wobec nas zakazu dostępu do środków funduszy europejskich na podstawie odrębnych przepisów takich jak: art 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tj. Dz.U. 2016, poz z późn. zm.) Oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z możliwości dostępu do środków publicznych na podstawie przepisów prawa lub wykluczeniu takiemu nie podlegają osoby uprawnione do ich reprezentacji Oświadczamy, że nie jesteśmy podmiotem, w stosunku do którego WFOŚiGW w Białymstoku lub osoby upoważnione do jego reprezentacji posiadają, tak bezpośrednio jak i pośrednio, jakiekolwiek powiązania, w tym o charakterze majątkowym, kapitałowym, osobowym czy też faktycznym, które wpływają lub mogłyby potencjalnie wpływać na prawidłową realizację inwestycji i operacji. 2. Zgody Wnioskodawcy Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych, w tym danych osobowych przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Białymstoku Zaznaczyć x Zaznaczyć x

11 lub podmiot przez niego upoważniony (na podstawie odrębnej umowy/porozumienia), w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U poz. 922 t.j.), a także na ich udostępnianie Bankowi Gospodarstwa Krajowego w Warszawie, Zarządowi Województwa Podlaskiego oraz organom administracji publicznej, w szczególności ministrowi właściwemu ds. rozwoju regionalnego, zgodnie z Umową Operacyjną i przepisami prawa, w zakresie niezbędnym dla realizacji Operacji oraz w zakresie wskazanym Umową Operacyjną, dla celów związanych z realizacją Projektu oraz Umowy Operacyjnej, w tym na potrzeby monitorowania i ewaluacji Programu, oraz dla celów związanych z realizacją polityki rozwoju. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych objętych tajemnicą bankową przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Białymstoku, w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz.U poz ze zm.), a także na ich udostępnianie Bankowi Gospodarstwa Krajowego w Warszawie, Zarządowi Województwa Podlaskiego oraz organom administracji publicznej, szczególności ministrowi właściwemu ds. rozwoju regionalnego, zgodnie z Umową Operacyjną i przepisami prawa, w zakresie niezbędnym dla realizacji Operacji oraz w zakresie wskazanym Umową Operacyjną. Wyjaśnienie terminów: Operacja wdrożenie i zarządzanie Instrumentem Finansowym - Pożyczka Termomodernizacyjna przez WFOŚiGW w Białymstoku, na podstawie Umowy Operacyjnej, zawartej z BGK w Warszawie. Umowa Operacyjna umowa nr 2/RPD/12817/2018/II/DIF/99 z dnia r. zawarta pomiędzy BGK w Warszawie a WFOŚiGW w Białymstoku, w celu powierzenia WFOŚiGW w Białymstoku wdrożenia i zarządzania Instrumentem Finansowym - Pożyczka Termomodernizacyjna. Projekt przedsięwzięcie pn. Rozwój gospodarczy województwa podlaskiego poprzez wykorzystanie instrumentów finansowych w ramach RPO WP na lata , realizowane przez BGK w Warszawie, na podstawie Umowy o Finansowaniu (nr UDA-RPPD.PFF /16-00) zawartej z Zarządem Województwa Podlaskiego. Program Regionalny Program operacyjny Województwa Podlaskiego na lata Pozostałe oświadczenia i zobowiązania Wnioskodawcy Potwierdzamy prawdziwość danych i informacji podanych w niniejszym wniosku o pożyczkę Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią: Regulaminu udzielania Pożyczki Termomodernizacyjnej, Metryki Instrumentu Finansowego Pożyczka Termomodernizacyjna i Karty Produktu Pożyczka Termomodernizacyjna (Załączniki nr 5 i 6 do niniejszego wniosku) Zobowiązujemy się do realizacji inwestycji zgodnie z zapisami i wymogami: Regulaminu udzielania Pożyczki Termomodernizacyjnej, Metryki Instrumentu Finansowego Pożyczka Termomodernizacyjna i Karty Produktu Pożyczka Termomodernizacyjna (Załączniki nr 5 i 6 do niniejszego wniosku) Oświadczamy, że występuje zgoda na zaciągnięcie zobowiązania przez wnioskodawcę. Oświadczamy, że przy wyborze wykonawców przedmiotowej Inwestycji będziemy stosować zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości. Dotyczy TBS-ów oświadczamy, że cele Inwestycji są zgodne z celami określonymi w Planach gospodarki niskoemisyjnej, posiadanych przez gminę, na terenie której będzie dokonywana Inwestycja. Zaznaczyć x

12 Zobowiązujemy się do realizowania Umowy Inwestycyjnej z należytą starannością, z uwzględnieniem profesjonalnego charakteru naszej działalności, oraz nieangażowania się w działania sprzeczne z zasadami Unii Europejskiej Zapewniamy, że Inwestycja nie obejmuje/nie będzie obejmowała żadnych działań sprzecznych z regulacjami unijnymi oraz krajowymi Zobowiązujemy się do przedstawiania WFOŚiGW w Białymstoku, BGK w Warszawie, lub Zarządowi Województwa Podlaskiego wszelkich informacji lub dokumentów dotyczących otrzymanego wsparcia, na potrzeby monitorowania realizacji Projektu i jego ewaluacji Zobowiązujemy się do prowadzenia odpowiedniej dokumentacji i ewidencji księgowej związanej z Inwestycją Zobowiązujemy się do przestrzegania zasad dotyczących unikania nakładania się finansowania przyznanego z Europejskich Funduszy Strukturalnych i Inwestycyjnych, innych funduszy, programów, środków i instrumentów Unii Europejskiej, a także innych źródeł pomocy krajowej i zagranicznej, zgodnie z art. 37 ust. 9 Rozporządzenia 1303/2013 Zobowiązujemy się do poddania się wszelkiego rodzaju kontroli: Komisji Europejskiej, Europejskiego Trybunału Obrachunkowego, Zarządu Województwa Podlaskiego, Banku Gospodarstwa Krajowego w Warszawie, WFOŚiGW w Białymstoku lub innych uprawnionych podmiotów, w zakresie dotyczącym realizacji Inwestycji i Umowy inwestycyjnej Zobowiązujemy się do przechowywania odpowiedniej dokumentacji dot. Inwestycji i Umowy Inwestycyjnej przez 10 lat od dnia zawarcia Umowy Inwestycyjnej, z zastrzeżeniem możliwości przedłużenia tego terminu przez WFOŚiGW w Białymstoku Zobowiązujemy się do udostępniania, zgodnie z przepisami prawa, WFOŚiGW w Białymstoku, BGK w Warszawie, Zarządowi Województwa Podlaskiego oraz organom administracji publicznej, w szczególności ministrowi właściwemu do spraw rozwoju regionalnego, danych niezbędnych m.in. do budowania baz danych, przeprowadzania badań i ewaluacji, sprawozdawczości, wykonywania oraz zamawiania analiz w zakresie spójności Programu, realizacji polityk, w tym polityk horyzontalnych, oceny skutków Programu, a także oddziaływań makroekonomicznych w kontekście działań podejmowanych w ramach Projektu Zobowiązujemy się do zwrotu w całości kwoty wypłaconej z tytułu pożyczki zgodnie z Umową Inwestycyjną wraz z odsetkami oraz innymi zobowiązaniami wobec WFOŚiGW w Białymstoku, wynikającymi z Umowy Inwestycyjnej Wyjaśnienie terminów: Inwestycja przedsięwzięcie mające na celu poprawę efektywności energetycznej budynków mieszkalnych wielorodzinnych, realizowane przez beneficjenta i finansowane z Instrumentu Finansowego - Pożyczka Termomodernizacyjna, na podstawie Umowy Inwestycyjnej, zawartej z WFOŚiGW w Białymstoku. Umowa Inwestycyjna umowa zawierana pomiędzy WFOŚiGW w Białymstoku a beneficjentem, w celu finansowania Inwestycji z Instrumentu Finansowego - Pożyczka Termomodernizacyjna. Projekt przedsięwzięcie pn. Rozwój gospodarczy województwa podlaskiego poprzez wykorzystanie instrumentów finansowych w ramach RPO WP na lata , realizowane przez BGK w Warszawie, na podstawie Umowy o Finansowaniu (nr UDA-RPPD.PFF /16-00) zawartej z Zarządem Województwa Podlaskiego. Program Regionalny Program operacyjny Województwa Podlaskiego na lata

13 (pieczęć Wnioskodawcy): (data, miejscowość, czytelne podpisy i pieczątki osób reprezentujących Wnioskodawcę): V. Spis załączników do wniosku o pożyczkę L.p. Wyszczególnienie 1 Harmonogram rzeczowo-finansowy inwestycji Test pomocy publicznej. W przypadku wystąpienia pomocy publicznej należy przedłożyć załączniki podane na końcu Testu (w tym Załącznik nr 2a lub 2b do wniosku). Informacja o wspólnocie mieszkaniowej oraz spis wymaganych załączników. Informacja o spółdzielni mieszkaniowej/tbs oraz spis wymaganych załączników. Metryka Instrumentu Finansowego Pożyczka Termomodernizacyjna. 6 Karta Produktu Pożyczka Termomodernizacyjna. 7 Audyt energetyczny ex-ante. 8 Dokumenty potwierdzające tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie realizowana Wzór załącznika do wniosku Załącznik nr 1 do wniosku Załącznik nr 2 do wniosku Załącznik nr 3 do wniosku Załącznik nr 4 do wniosku Załącznik nr 5 do wniosku Załącznik nr 6 do wniosku Czy załączono (tak/nie/ nie dotyczy) nie załączać, zapoznać się nie załączać, zapoznać się

14 inwestycja: akt notarialny, odpis z księgi wieczystej nieruchomości (nie starszy niż 3 miesiące od dnia złożenia wniosku, dopuszczalny wydruk Elektronicznej KW, dostępny na stronie MS), aktualny wypis i wyrys z ewidencji gruntów i budynków. Zgłoszenie o rozpoczęciu robót / decyzja o pozwoleniu na budowę. Pozostałe dokumenty, postanowienia, decyzje, pozwolenia, opinie, uzgodnienia itp. organów administracji publicznej, jeśli z powszechnie obowiązujących przepisów prawa wynika obowiązek ich uzyskania w związku z realizacją inwestycji. Opinia organu właściwego do wydania decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach, że inwestycja wymaga/nie wymaga uzyskania decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach wraz z dokumentacją z przeprowadzonego postępowania w sprawie wydania decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach. Zaświadczenie wydane przez konserwatora zabytków, jeżeli przedmiotem inwestycji będzie budynek uznany za zabytek. Wyciąg z projektu technicznego lub ze specyfikacji technicznej wraz z kosztorysem.