Mini-incision surgical treatment of mallet toe deformity. Mini-inwazyjne leczenie chirurgiczne palców młoteczkowatych*

Transkrypt

1 Mini-incision surgical treatment of mallet toe deformity M. De Prado, P. L. Ripoll, P. Golanó Murcia, Spain Address for correspondence/ Adres do korespondencji: Hospital USP San Carlos, C/ Miguel Hernández, 12, Murcia, Spain Mini-inwazyjne leczenie chirurgiczne palców młoteczkowatych* Review article/artykuł poglądowy J ORTHOP TRAUMA SURG REL RES 5 (25) 2011 Key words / S³owa kluczowe: foot, ankle, mallet toes, surgery, percutaneous, mini-invasive, mini-incision STATISTIC STATYSTYKA Received: Accepted: Published: Word count Liczba słów Tables Tabele Figures Ryciny References Piśmiennictwo 1850/ * Tłumaczenie z języka hiszpańskiego na język polski Barbara Napiontek The syndrome of mallet toe deformity is a notion used to describe changes occurring in the saggital plane in the metatarsophalangeal and interphalangeal joints. They are accompanied by such symptoms as hyperkeratose, stiffening of articulations, etc., which, apart from contributing to the creation of anatomical deformity, cause suffering and make the movement impossible. Depending on the position taken by proximal and distal metatarsophalangeal and interphalangeal joints, we distinguish different anatomical forms of deformities: Mallet toe metatarsophalangeal joint is in extension position (extensor/dorsiflexion) proximal interphalangeal joint is situated in the plantar flexion distal interphalangeal joint is situated in the extension position. Complete claw toe (arched neck) metatarsophalangeal joint is in extension position. proximal interphalangeal joint is in bent position distal interphalangeal joint is in bent position Distal claw toe (hammer toe) metatarsophalangeal joint in extension position. Proximal interphalangeal joint in intermediate position (in extension position) Distal interphalangeal joint in bent position. Zespó³ palców m³oteczkowatych jest terminem u ywanym do opisania zmian zachodz¹cych w p³aszczyÿnie strza³kowej w stawach œródstopno-palcowych i miêdzypaliczkowych. Towarzysz¹ im objawy kliniczne takie jak hiperkeratoza, sztywnoœæ stawów, itp., które poza tym, e przyczyniaj¹ siê do powstania zniekszta³cenia anatomicznego, s¹ Ÿród³em bólu i utrudniaj¹ poruszanie siê. W zale noœci od u³o enia, jakie przyjm¹ stawy œródstopno-palcowe i miêdzypaliczkowe bli sze i dalsze, wyró niamy ró ne formy anatomiczne zniekszta³ceñ. Palec m³oteczkowaty Staw œródstopno-palcowy znajduje siê w wyproœcie (prostownik/zgiêcie grzbietowe) Staw miêdzypaliczkowy bli szy znajduje siê w zgiêciu podeszwowym Staw miêdzypaliczkowy dalszy znajduje siê w wyproœcie. Palec szponiasty ca³kowity (³abêdzie szyja) Staw œródstopno-palcowy znajduje siê w wyproœcie. Staw miêdzypaliczkowy bli szy znajduje siê w zgiêciu Staw miêdzypaliczkowy dalszy znajduje siê w zgiêciu Palec szponiasty dalszy (m³otkowaty) Staw œródstopno-palcowy ustawiony w wyproœcie. Staw miêdzypaliczkowy bli szy w pozycji poœredniej ( w wyproœcie) Staw miêdzypaliczkowy dalszy w zgiêciu.

2 46 M. DE PRADO, P. L. RIPOLL, P. GOLANÓ The deformity may manifest itself in dislocation of metatarsophalangeal joint or other, more rare setups of interphalangeal joints. A patient is coming for a consultation and shows his/ her toes deformities (problems with calluses at proximal or distal metatarsophalandeal joints), usually accompanied by metatarsalgy, causing problems with shoes. These changes are frequently linked with other foot deformities, usually with I-ray insufficiency, cavus of the longitudinal arch, flat foot, metatarsal varus, etc. On the basis of the examination, we can define the presence of painful points within the foot and the level of the correction of the deformity, which will be significant when choosing the type of surgical treatment. We distinguish 3 types of hammer toes: Elastic hammer toe, in which toe deformity co-exists with calluses within the foot, but the deformity can be fully corrected through manipulation and pressure, which results in correct setup of the joints. Semi-rigid hammer toe: in this case the deformation is being corrected partially through pressure, meeting certain motor limitation of metatarsophalangeal and interphalangeal joints. Rigid hammer toe, when we cannot correct the deformity passively, as we deal with entrenched joint injury. As far as it is possible, we should always avoid a surgical technique consisting in resection arthroplasty or arthrodesis. The latter are very aggressive techniques: despite giving relatively good results, they do not allow to recover motor function. On the other hand, we also do not recommend tendons transposition: although it does not affect the joint, it allows only for the correction of the deformity, however without maintaining the movement in the interphalangeal joints. It is linked with significant aggressivity of these techniques (these are open surgery techniques), and consequently with elevated risk of vessels and nerves injury. Next, tenotomy of toes extensors is an accepted technique and systematically performed in the treatment of foot toes deformity, as it is made at metatarsophalangeal joint, where the tendon extension does not allow for excessive constriction of the proximal end of the tendon. As opposed to that, tenotomy of the flexors has not been accepted as a way of treatment of toes deformity, as when performed partially, at any level, the function of the flexors themselves will be lost due to constriction of the proximal end, and the adhesion will be impossible. Consequently, as a treatment method of toes deformity, we suggested only flexors tenotomy, under the condition that they are accompanied by the transposition of their proximal end to the dorsal region of the closer phalanx, what again equilibrates the muscle functions of foot toes. Zniekszta³cenie mo e tak e objawiaæ siê zwichniêciem stawu œródstopno-palcowego lub innymi, znacznie rzadszymi ustawieniami stawów miêdzypaliczkowych. Pacjent przychodz¹cy na konsultacjê w celu pokazania zniekszta³ceñ palców, ma problemy z modzelami na wysokoœci stawów miêdzypaliczkowych bli szych lub dalszych, czemu zwykle towarzyszy metatarsalgia i co powoduje problemy z obuwiem. Zmiany te czêsto powi¹zane s¹ z innymi deformacjami stopy, zwykle z niewydolnoœci¹ I promienia, wydr¹ eniem sklepienia pod³u - nego, p³askostopiem, szpotawoœci¹ œródstopia, itp. Na podstawie badania mo emy okreœliæ obecnoœæ bolesnych punktów w obrêbie stopy oraz stopieñ korektywnoœci zniekszta³cenia, co bêdzie mia³o znaczenie dla wyboru rodzaju leczenia operacyjnego. Wyró niamy trzy rodzaje palców m³oteczkowatych: Palec m³oteczkowaty elastyczny, w którym zniekszta³cenie palca wspó³istnieje z modzelami w obrêbie stopy, ale zniekszta³cenie jest ca³kowicie korektywne poprzez manipulacjê i nacisk, co skutkuje poprawnym ustawieniem stawów. Palec m³oteczkowaty pó³sztywny: w tym przypadku zniekszta³cenie zostaje skorygowane czêœciowo poprzez nacisk, napotykaj¹c na pewne ograniczenie ruchowe stawów miêdzypaliczkowych i œródstopno-palcowych. Palec m³oteczkowaty sztywny, kiedy nie udaje siê biernie skorygowaæ zniekszta³cenia, gdy mamy do czynienia z utrwalonym uszkodzeniem stawów. Zawsze, gdy to mo liwe, powinniœmy unikaæ techniki operacyjnej polegaj¹cej na resekcyjnej artroplastyce lub artrodezie, gdy s¹ to techniki bardzo agresywne, które, mimo e daj¹ wzglêdnie dobre wyniki, nie pozwalaj¹ na odzyskanie sprawnoœci ruchowej. Z drugiej strony nie zalecamy tak e transpozycji œciêgien, która nie narusza stawów, ale pozwala wy³¹cznie na korekcjê zniekszta³cenia, jednak bez utrzymania ruchu w stawach miêdzypaliczkowych. Ma to zwi¹zek ze znaczn¹ agresywnoœci¹ tych technik (s¹ to techniki chirurgii otwartej), a co za tym idzie ze zwiêkszonym ryzykiem obra eñ naczyñ i nerwów. Z kolei tenotomia prostowników palców jest technik¹ akceptowan¹ i rutynowo wykonywan¹ w leczeniu zniekszta³ceñ palców stopy, poniewa wykonuje siê j¹ na poziomie stawu œródstopno-palcowego, gdzie znajduje siê ju poszerzenie œciêgien, które nie pozwala, by koniec bli szy œciêgna nadmiernie siê obkurczy³. W odró nieniu od tego, tenotomia zginaczy nie zosta³a zaakceptowana jako sposób leczenia zniekszta³ceñ palców, poniewa jeœli wykonamy j¹ czêœciowo, na jakimkolwiek poziomie, utracona zostanie funkcja samych zginaczy z powodu skrócenia koñca bli szego, a zrost bêdzie niemo liwe. Z tego powodu, jako sposób leczenia zniekszta³ceñ palców zaproponowano jedynie tenotomiê zginaczy, pod warunkiem, e towarzyszy im transpozycja ich koñca bli szego na grzbiet paliczka bli szego, co ponownie równowa y funkcje miêœniowe palców stopy. THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY AND RELATED RESEARCH

3 Mini-incision surgical treatment of mallet toe deformity According to us, tenotomy of extensors muscles without accompanying tenotomy of flexors is responsible for bad results obtained by percutaneous tenotomy of extensors. Although the domination of flexors muscles which do not encounter antagonistic muscles lead to initial improvement, in fact the deformity increases. As a result, we think that each time tenotomy of extensors muscles is carried out in the treatment of hammertoes, it should be accompanied by tenotomy of sinews of both flexors so as not to cause deformity reccurens. From this time on, the plantar bending of the toes will be made through the intermediary of the internal foot muscles (lumbrical and interosseous), which are plantar flexors of the base phalanx, and which will ensure a sufficient power so that in the last stages of the step we could make a pressure with toe tips on the earth. If the deformity of interphalangeal joint cannot be corrected, we can in order to correct the deformity carry out flexion, extension osteotomy or lateralization depending on the type of deformity so that the deformed toe could be straightened up. PERCUTANEOUS SURGICAL PROCEDURES Tools: general, complete set of tools; lancet Beaver 64 MIS; short cutters Shanon 44. Anaesthesia: distal blockade of the tibia bone or midfoot. Tenotomy of extensors. On the sinew of the long extensor of the toes, at the level of metatarsophalangeal joint, we make a spot incision with a middle-size lancet Beaver 64, avoiding the dorsal vessel net which can be seen after the enlargement of blood vessels due to anaesthesia. Directing the lancet percutaneously towards the dorsal part of the longer extensor, we turn the blade by 90 and then we may carry out tenotomy of the extensor, especially when with the other hand we make at the same time the movement of plantar bending of the toe and we ask the patient to try to rise the toes. In case of the second, third or fourth toe, we will have to search also on the lateral side of the longer extensor a short extensor, in which in the same manner we should carry out tenotomy for a satisfactory result. (Fig.1). Metatarsophalangeal capsulotomy. If the deformity of the hammertoe with metatarsophalangeal joint in the dorsal bending remains for a long time, the articular capsule from the dorsal side is constricted, and the plantar capsule is loosen. In order to carry out dorsal capsulotomy, we perform the same activities as in the case of flexors tenotomy, then we sink the lancet perpendicularly to the capsule, feeling how its tip is pulled on the surface of the joint cartillage, to which we should be attentive. 47 Fakt praktykowania tenotomii miêœni prostowników bez towarzysz¹cych im tenotomii zginaczy odpowiedzialny jest naszym zdaniem, za z³e wyniki otrzymywane przy przezskórnej tenotomii prostowników, bo chocia ze wzglêdu na przewagê miêœni zginaczy, które nie napotykaj¹ miêœni antagonistycznych, uzyskuje siê pocz¹tkowo pozorn¹ poprawê, w rezultacie deformacja pog³êbia siê jeszcze bardziej. A zatem uwa amy, e za ka dym razem, gdy wykonujemy tenotomiê miêœni prostowników, w leczeniu palców m³oteczkowatych powinna towarzyszyæ temu tenotomia œciêgien zginaczy krótkiego i d³ugiego, po to, aby nie przyczyniaæ siê do nawrotu zniekszta³cenia. Od tej chwili zgiêcie podeszwowe palców dokonywaæ siê bêdzie za poœrednictwem miêœni wewnêtrznych stopy (glistowatych i miêdzykostnych), które s¹ zginaczami podeszwowymi paliczka podstawowego, i które zapewni¹ wystarczaj¹c¹ si³ê, aby w ostatnich fazach kroku móc wykonaæ nacisk opuszkami palców na ziemiê. Jeœli zniekszta³ceñ stawów miêdzypaliczkowych jest niekorektywne, mo emy w celu korekcji zniekszta³cenia wykonaæ osteotomiê zgiêciow¹, wyprostn¹ lub lateralizacjê w zale noœci od rodzaju zniekszta³cenia, tak, aby w rezultacie wyprostowaæ zniekszta³cony palec. PRZEZSKÓRNE PROCEDURY CHIRURGICZNE Narzêdzia: ogólny, kompletny zestaw narzêdzi; skalpel Beaver 64 MIS; krótkie frezy Shanon 44. Znieczulenie: blokada dystalna piszczeli lub blokada œródstopia. Tenotomia œciêgien prostowników. Na œciêgnie d³ugiego prostownika palców, na wysokoœci stawu œródstopnopalcowego wykonujemy punktowe naciêcie œrednim skalpelem Beaver 64, omijaj¹c grzbietow¹ sieæ naczyniow¹, która uwidacznia siê po rozszerzeniu naczyñ krwionoœnych w wyniku znieczulenia. Prowadz¹c skalpel podskórnie w stronê grzbietowej czêœci d³ugiego prostownika, obracamy ostrze o 90 i wówczas mo na wykonaæ tenotomiê prostownika, zw³aszcza gdy drug¹ rêk¹ wykonujemy jednoczeœnie ruch zgiêcia podeszwowego palca i prosimy pacjenta, by spróbowa³ podnieœæ palce. W przypadku drugiego, trzeciego lub czwartego palca, bêdziemy musieli poszukaæ tak e po stronie bocznej d³ugiego prostownika prostownika krótkiego, w którym w ten sam sposób nale y wykonaæ tenotomiê, aby otrzymany wynik by³ satysfakconuj¹cy. (Ryc.1). Kapsulotomia œródstopno-palcowa. Utrzymywanie siê deformacji palca m³otkowatego ze stawem œródstopno-paliczkowym w zgiêciu grzbietowym sprawia, e torebka stawu od strony grzbietowej jest obkurczona, a podeszwowa rozluÿniona. Aby wykonaæ kapsulotomiê grzbietow¹ wykonujemy te same czynnoœci, co w przypadku tenotomii zginaczy, po czym zag³êbimy skalpel prostopadle do torebki, wyczuwaj¹c w jaki sposób jego czubek ci¹gnie siê po powierzchni chrz¹stki stawowej, na 5 (25) 2011

4 48 M. DE PRADO, P. L. RIPOLL, P. GOLANÓ When turning the lancet, with - at the same time plantar pulling and bending of the toe, we will feel the moment of cutting off the capsule (which should be complete). In some cases, the toe besides the fact that it is placed in the dorsal bending at the metatarsophalangeal joint may be pulled to the side; in relation to this, we have to fill the dorsal capsulotomy with a fragment of lateral capsule from the side where the toe is pulled aside. Tenotomy of flexors. It is carried out by incision with lancet Beaver 64 MIS from the plantar side, directly from the back from the toe fold, in the middle part of the toe. The incision is being deepened until having reached the base of the proximal phalanx, where we turn the lancet by 90 and we make with our second hand the dorsal bending of the toe. At the same time we show the patient to try to pull down the toes so that the flexors remain completely fully strained and so were easily cut off. By the same occasion, we will observe how the bending of the toe will recede, what confirms that tenotomy is complete (Fig. 2). In order to connect the tendon of longer flexor with shorter flexor, we may carry out tenotomy of both at a different level, what will help its adhesion. Thus, we perform tenotomy of longer flexor at the level of the distal interphalangeal joint we incise it with the lancet blade Beaver 64 in the central and plantar part of the toe, performing in this way tenotomy of the flexor and plantar capsulotomy of the distal interphalangeal joint. After straightening the toe, the tendon retreats approximately at the level of proximal phalanx; next, using the method described for the tenotomy of both flexors sinews from the back behind the plantar toe fold we may perform tenotomy of the short flexor, which at this level is higher co musimy uwa aæ. Obracaj¹c skalpel, podczas gdy jednoczeœnie poci¹gamy i zginamy podeszwowo palec, wyczujemy moment przeciêcia torebki, które to musi byæ ca³kowite. W niektórych przypadkach palec, poza tym, e jest ustawiony w zgiêciu grzbietowym na wysokoœci stawu œródstopno-paliczkowego, mo e byæ odchylony do boku; w zwi¹zku z tym, musimy uzupe³niæ kapsulotomiê grzbietow¹ o fragment torebki bocznej od strony, w któr¹ palec jest odchylony. Tenotomia œciêgien zginaczy. Wykonywana jest poprzez naciêcie skalpelem Beaver 64 MIS od strony podeszwowej, bezpoœrednio do ty³u od fa³du palcowego, w czêœci œrodkowej palca. Naciêcie pog³êbiamy a do osi¹gniêcia podstawy paliczka bli szego, gdzie obracamy skalpel o 90 i wykonujemy drug¹ d³oni¹ zgiêcie grzbietowe palca. Jednoczeœnie pokazujemy pacjentowi, by spróbowa³ opuœciæ palce, by w ten sposób zginacze pozosta³y ca³kowicie napiête i da³y siê ³atwiej przeci¹æci¹æ. Przy okazji dostrze emy, jak zgiêcie palca ustêpuje, co potwierdza, e tenotomia jest ca³kowita (Ryc. 2). W celu próby po³¹czenia œciêgna zginacza d³ugiego ze zginaczem krótkim, mo emy wykonaæ tenotomiê obu œciêgien na innej wysokoœci, co pomo e ich zrostowi. Wykonujemy wiêc tenotomiê zginacza d³ugiego na wysokoœci stawu miêdzypaliczkowego dalszego nacina siê go ostrzem skalpela Beaver 64 w czêœci œrodkowej i podeszwowej palca, wykonuj¹c w ten sposób tenotomiê zginacza i kapsulotomiê podeszwow¹ stawu miêdzypaliczkowego dalszego. Po wyprostowaniu palca, œciêgno cofa siê mniej wiêcej na wysokoœci paliczka bli szego; nastêpnie, sposobem opisanym dla tenotomii obu œciêgien zginaczy od ty³u za podeszwowym fa³dem palcowym mo na wykonaæ tenotomiê zginacza krótkiego, który na Fig. 1. Tenotomy of toes extensors Ryc. 1. Tenotomia ścięgien prostowników palców THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY AND RELATED RESEARCH

5 Mini-incision surgical treatment of mallet toe deformity than the longer flexor, and which, besides that, is already loose as a result of tenotomy performed on it. That is why it is very difficult to cut it off. If these tenotomies lead to complete straightening of the toe, the surface of proximal sinew of the longer flexor will remain connected with the sinew of the shorter flexor, what will allow them to knit between themselves and at least theoretically keep the bending of the proximal interphalangeal joint. 49 tej wysokoœci znajduje siê p³yciej, ni zginacz d³ugi, i który poza tym jest ju luÿny w wyniku wykonanej na nim tenotomii, przez co bardzo trudno jest go przeci¹æ. Gdy dziêki tym tenotomiom doprowadzimy do ca³kowitego wyprostowania palca, powierzchnia œciêgna bli szego zginacza d³ugiego pozostanie w ³¹cznoœci ze œciêgnem zginacza krótkiego, co pozwoli im zrosn¹æ siê miêdzy sob¹ i przynajmniej teoretycznie utrzymaæ w ten sposób zgiêcie stawu miêdzypaliczkowego bli szego. Fig. 2. Tenotomy of flexors Ryc. 2. Tenotomia ścięgien zginaczy Fig. 3. Osteotomy of proximal phalanx Ryc. 3. Osteotomia paliczka bliższego 5 (25) 2011

6 50 M. DE PRADO, P. L. RIPOLL, P. GOLANÓ Osteotomy of proximal phalanx. Applying the same access method used for simultaneous tenotomy of sinews of both flexors, we introduce a small raspatory DPR, until it touches the base of proximal phalanx and slides down laterally with periosteum cleave. Then, we introduce a short cutter Shanon 44 and start osteotomy, with the base of the wedge directed to the plantar side. We should pay attention not to break the upper cortical bone. When cutting off the bone totally, the setting up of the toe will be much more deliberate. By means of clinic osteotomy, we will succeed to lower the whole distal fragment more significantly, in such a way that we will achieve the required position. We, however, suggest, in most cases, to carry out complete osteotomy (Fig. 3). Osteotomia paliczka bli szego. Stosuj¹c ten sam sposób dojœcia, którego u ywamy dla jednoczesnej tenotomii œciêgien zginaczy palców krótkiego i d³ugiego, wprowadza siê ma³y raspator DPR, a dotknie podstawy paliczka bli szego i zeœlizgnie siê bocznie odczepiaj¹c okostn¹. Wówczas wprowadza siê krótk¹ frezê Shanon 44 i rozpoczyna osteotomiê, podstaw¹ klina skierowan¹ do strony podeszwowej uwa aj¹c przy tym, aby nie przerwaæ górnej warstwy korowej. Przy ca³kowitym przeciêciu koœci ustawienie palca bêdzie du o bardziej dowolne. Przy pomocy osteotomii klinowej uda nam siê bardziej obni yæ ca³y fragment dystalny, tak a otrzymamy ¹dan¹ pozycjê. Ale my zalecamy, w wiêkszoœci przypadków, osteotomiê ca³kowit¹ (Ryc. 3). Fig. 4. Osteotomy of middle phalanx Ryc. 4. Osteotomia paliczka środkowego Fig. 5. Condylectomy Ryc. 5. Kondylektomia THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY AND RELATED RESEARCH

7 Mini-incision surgical treatment of mallet toe deformity Osteotomy of middle phalanx: through lateral access in the space between lateral plantar and dorsal nerves at the level of the corpus of the middle toe phalanx, by means of lancet Beaver 64 MIS, we reach the bone and introduce a small raspatory DPR. Under the tendons, with an extensor, we separate the periosteum, until it will uncover the dorsal part of the bone corpus of this middle phalanx. Next, we introduce a short cutter Shanon 44 and perform osteotomy with the wedge base from the dorsal side, complete or not, which will straighten the toe bent before (Fig. 4). Condylectomy. Through lateral access, at the level of proximal interphalangeal joint, over the dorsal lateral nerve, with the use of a 0,2 milimetre blade of the lancet Beaver 64 MIS we sink into the capsule through the skin and we introduce raspatory DPR separating the capsule from its dorsal part on the head of the proximal phalanx. Next, we introduce a short cutter Shanon 44 and we begin the cutting of the dorsal part of condyles of the proximal interphalangeal joint (Fig. 5). Condylectomy ends when we have removed the intracapsule remains of bone pulp. Surgical indications: we define them depending on the type of the hammer toe and the correction type; we distinguish three groups which we have already classified at the beginning of the chapter: Elastic hammertoe: Tenotomy of extensors + dorsal capsulotomy. Tenotomy of longer and shorter flexors. Osteotomy of the basis of first phalanx (optionally). Semi-rigid hammertoe: Tenotomy of extensors + dorsal capsulotomy. Tenotomy of longer and shorter flexors. Osteotomy of the basis of first phalanx. Osteotomy of the bone shaft of the second phalanx. Rigid hammertoe: Tenotomy of extensors + dorsal capsulotomy. Tenotomy of longer and shorter flexors. Osteotomy of the basis of the first phalanx. Osteotomy of the bone shaft of the second phalanx. Dorsal condylectomy. 51 Osteotomia paliczka œrodkowego: poprzez dostêp boczny w przestrzeni pomiêdzy nerwami bocznymi podeszwowym i grzbietowym na poziomie trzonu paliczka œrodkowego palca, ostrzem Beaver 64 MIS zag³êbiamy siê a do koœci i wprowadzamy ma³y raspator DPR. Pod œciêgnami prostownikami odziela siê okostn¹, a odkryje czêœæ grzbietow¹ trzonu koœci tego œrodkowego paliczka. Nastêpnie wprowadza siê krótk¹ frezê Shanon 44 i wykonuje osteotomiê podstaw¹ klina od strony grzbietowej, ca³kowit¹ lub nie, która wyprostuje palec znajduj¹cy siê wczeœniej w zgiêciu (Ryc. 4). Kondylektomia. Poprzez dojœcie boczne, na wysokoœci stawu miêdzypaliczkowego bli szego, nad nerwem bocznym grzbietowym, 0,2 - milimetrowym ostrzem skalpela Beaver 64 MIS zag³êbiamy siê przez skórê do torebki i wprowadzamy raspator DPR oddzielaj¹c torebkê od jej czêœci grzbietowej na g³owie paliczka bli szego. Nastêpnie wprowadzamy krótk¹ frezê Shanon 44 i rozpoczynamy frezowanie czêœci grzbietowej k³ykci stawu miêdzypaliczkowego bli szego (Ryc. 5). Kondylektomia zostaje ukoñczona po usuniêciu wewn¹trztorebkowych resztek papki kostnej. Wskazania chirurgiczne: okreœlamy je w zale noœci od typu palca m³otkowatego i jego korektywnoœci; wyró - niamy trzy grupy, które klasyfikowaliœmy na pocz¹tku rozdzia³u: Palec m³oteczkowaty elastyczny: Tenotomia prostowników + kapsulotomia grzbietowa. Tenotomia zginaczy d³ugiego i krótkiego. Osteotomia podstawy pierwszego paliczaka (opcjonalnie). Palec m³oteczkowaty pó³sztywny: Tenotomia prostowników + kapsulotomia grzbietowa. Tenotomia zginaczy d³ugiego i krótkiego. Osteotomia podstawy pierwszego paliczka. Osteotomia trzonu koœci drugiego paliczka. Palec m³oteczkowaty sztywny: Tenotomia prostowników + kapsulotomia grzbietowa. Tenotomia zginaczy d³ugiego i krótkiego. Osteotomia podstawy pierwszego paliczka. Osteotomia trzonu koœci drugiego paliczka. Kondylektomia grzbietowa. References/Piśmiennictwo: 1. De Prado, M., Ripoll, P.L., Golanó, P.: Minimally Invasive Foot Surgery, Barcelona, AYH, De Prado, M., Ripoll, P.L., Golanó, P.: Cirugía Percutánea del Pie. Barcelona, Masson Elssevier, Richardson, E.G.: Lesser toes deformities: an overview. Foot Ankle Clin, 1998, 3: Roven, M.D.: Phalangeal Set. Clin Podiatr, 1985; 2: Coughlin, M.J.: Lesser toe deformities. Orthopedics, 1987; 10: (25) 2011