PROWADZENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ W PRAKTYCE LEKARSKIEJ W FORMIE ELEKTRONICZNEJ. Jerzy Gryko

Transkrypt

1 PROWADZENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ W PRAKTYCE LEKARSKIEJ W FORMIE ELEKTRONICZNEJ Jerzy Gryko 1

2 AKTY PRAWNE USTAWA z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta USTAWA z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania 2

3 Dokumentacja Według rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010r. dokumentacja medyczna dzieli się ze względu na zakres gromadzonych danych na : - indywidualną dotyczy konkretnego pacjenta korzystającego z usług medycznych - zbiorczą dotyczy ogółu chorych ( księgi, rejestry, formularze) oraz miejsca przeznaczenia : wewnętrzną na potrzeby zakładu ( historie zdrowia i choroby, wpisy o wydaniu pacjentowi dokumentów itp.. ) zewnętrzną skierowaną do pacjenta ( skierowania do szpitala, na badania i konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie oraz karta informacyjna przebiegu leczenia ) 3

4 Dokumentacja prowadzona przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej albo grupowej praktyki lekarskiej zwany dalej praktyką zawodową,prowadzi dokumentację indywidualną : 1) wewnętrzną w formie : a) historii zdrowia i choroby lub karty noworodka, b) karty obserwacji przebiegu porodu; 2) zewnętrzną w formie : skierowania do szpitala, lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje, karty przebiegu ciąży, zaświadczenia,orzeczenia lub opinii lekarskiej 4

5 Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. Art.. 2 6) elektroniczna dokumentacja medyczna : a) dokument elektroniczny umożliwiający usługobiorcy uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej określonego rodzaju, w przypadku usługodawcy będącego świadczeniodawcą, apteką ogólnodostępną lub punktem aptecznym, b) dokumentację medyczną, o której mowa w ustawie z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wytworzoną w postaci elektronicznej, zawierającą dane o udzielonych, udzielanych i planowanych świadczeniach opieki zdrowotnej, w tym dokument elektroniczny umożliwiający usługobiorcy uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej określonego rodzaju, w przypadku usługodawcy innego niż wymieniony w lit. a; 5

6 W paragrafie 80 RMZ Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym : 1) zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą ; 2) zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji ; 3) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych ; 4) identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowany przez nią zmian, w szczególności dla odpowiednich rodzajów dokumentacji przyporządkowanie cech informacyjnych, zgodnie z par. 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d; 5) udostępnienie, w tym przez export w postaci elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozp., w formacie XML i PDF; 6) eksport całości danych w formacie XML, w sposób zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym ; 7) wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu 6

7 Par Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej następuje przez: 1) przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją ; 2) dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji ; 3) przekazanie papierowych wydruków na żądanie uprawnionych podmiotów lub organów 2. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej udostępnia się z zachowaniem jej integralności oraz ochrony danych osobowych. 3. W przypadku gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci papierowych wydruków, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacja w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem Dokumentacja wydrukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych 7

8 WYMOGI DLA SYSTEMU Instrukcja zarządzania systemem zawiera : - zasady nadawania uprawnień,z - zasady zmiany haseł i wymagania dla haseł - Opis stosowanych metod i środków uwierzytelniania - Procedury rozpoczęcia, zawieszenia oraz zakończenia pracy systemu przeznaczone dla użytkowników - Sposób,miejsce i okres przechowywania elektronicznych nośników informacji zawierające dane osobowe oraz kopii zapasowych - procedury tworzenia kopii zapasowych zbiorów danych oraz programów do ich tworzenia i przetwarzania - sposób zabezpieczenia systemu inforamytcznego przed działalnością szkodliwego oprogamowania - procedury wykonywania przeglądów i konserwacji systemu oraz nośników informacji służących do przetwarzania danych

9 SYSTEM INFORMACJI MEDYCZNEJ SIM - Centralny Wykaz Usługobiorców - Centralny Wykaz Usługodawców - Centralny Wykaz Pracowników Medycznych 9

10 Do dnia 31 lipca 2014 r. dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci papierowej lub elektronicznej a dane w SIM będą przetwarzane od dnia 1 marca 2014 r. 10

11 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ 11