ZASADY PROWADZENIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Transkrypt

1 ZASADY PROWADZENIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ dr n. med., mgr prawa Marta Rorat Zakład Prawa Medycznego, Katedra Medycyny Sądowej UM we Wrocławiu

2 ZBIÓR DOKUMENTÓW BĘDĄCYCH NOŚNIKAMI INFORMACJI O CHARAKTERZE MEDYCZNYM Art k.k. Dokumentem jest każdy przedmiot lub inny zapisany nośnik informacji, z którym związane jest określone prawo, albo który ze względu na zawartą w nim treść stanowi dowód prawa, stosunku prawnego lub okoliczności mającej znaczenie prawne.

3 Kto jest właścicielem dokumentacji? PODMIOT UDZIELAJĄCY ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Kto jest właścicielem informacji? PODMIOT UDZIELAJĄCY ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH, CHOĆ NIE MOŻE NIĄ SWOBODNIE ROZPORZĄDZAĆ A pacjent? MA PRAWO DO INFORMACJI I DOKUMENTACJI

4 OBOWIĄZKI podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych (u.p.p.): PROWADZENIE, PRZECHOWYWANIE, UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI, OCHRONA, ARCHIWIZOWANIE, NISZCZENIE Art W celu realizacji prawa, o którym mowa w art. 23 ust. 1, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w niniejszym rozdziale oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji. 2. Lekarze, pielęgniarki i położne są uprawnieni do uzyskiwania i przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej, o których mowa w art. 25.

5 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu, wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej "dokumentacją", jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej.

6 RODZAJE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ indywidualna zbiorcza wewnętrzna zewnętrzna

7 Dokumentacja indywidualna wewnętrzna 1) historia zdrowia i choroby; 2) historia choroby; 3) karta noworodka; 4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej; 5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; 6) karta wizyty patronażowej; 7) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego; 8) karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi 9) okołooperacyjna karta kontrolna

8 Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dołącza się oświadczenie pacjenta o: upoważnieniu osoby bliskiej do informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach upoważnieniu osoby bliskiej do dokumentacji medycznej zgodzie na świadczenia zdrowotne (np. badanie, zabieg)

9 Dokumentacja indywidualna zewnętrzna 1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu 2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie 3) karta przebiegu ciąży 4) książeczka zdrowia dziecka 5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego 6) pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza 7) książeczka szczepień 8) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska

10 W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Dokumentację tę, a w przypadku prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej jej kopię lub dokładny opis, dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.

11 Obowiązkowe dane zawarte w dokumentacji medycznej oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych oznaczenie pacjenta (imię, nazwisko, adres, data urodzenia, płeć, dziecko do 1 r.ż PESEL/seria i nr dowodu matki; dane przedstawiciela ustawowego) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji (udzielone świadczenia, rozpoznania, zalecenia/zlecenia, orzeczenia, zaświadczenia, leczenie z dawkowaniem) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lekarskich lub zaświadczeniach, informacje o lekach, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach rodzaj udzielanych informacji o stanie zdrowia data i podpis osoby dokonującej wpisu inne informacje wynikające z odrębnych przepisów

12 Historia choroby zawiera: 1) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego 2) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji 3) informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia 4) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta w formie karty obserwacji 5) informacje o zleceniach lekarskich oraz ich wykonaniu w formie karty zleceń lekarskich 6) informacje dotyczące procesu pielęgnowania, w postaci karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej

13 17. pkt. 5-7 Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia są dokonywane przez osobę wykonującą zlecenie. Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty, którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego. Koordynator karty, o którym mowa w ust. 6, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji

14 Karta informacyjna zawiera: 1) rozpoznanie choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym 2) wyniki badań diagnostycznych, wyniki konsultacji 3) opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji - datę wykonania 4) wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia; 5) okres czasowej niezdolności do pracy 6) adnotacje o lekach wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających ilościom na receptach wystawionych pacjentowi 7) terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania

15 Zgon 1) data zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty 2) opis stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu pomiędzy ich wystąpieniem: a) przyczyna wyjściowa albo zewnętrzna uraz lub zatrucie, b) przyczyna wtórna, c) przyczyna bezpośrednia; 3) protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową 4) adnotacja o wykonaniu albo niewykonaniu sekcji zwłok, albo adnotację o zaniechaniu sekcji zwłok z powodu sprzeciwu 5) adnotacja o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów

16 Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej dokonywanie czytelnych wpisów, w porządku chronologicznym, niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego oznaczenie każdej strony dokumentacji indywidualnej co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta; numerowanie dokonywanie wpisów w języku polskim zakaz usuwania wpisów i dokumentów (skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji) oznaczenie osoby dokonującej wpisu zabezpieczenie dokumentacji przed ujawnieniem osobom nieuprawnionym zabezpieczenie dokumentacji przed zniszczeniem

17 Podmioty uprawnione do dostępu do dokumentacji medycznej: pacjent /przedst. ustawowy/ osoba upoważniona przez niego za życia osoby prowadzące kontrole organ rentowy, Woj. Komisja ds. orzekania o zdarzeniach medycznych sąd/prokurator okręgowy rzecznik odpowiedzialności zawodowej organy władzy publicznej, NFZ, konsultant krajowy i wojewódzki inny zakład opieki zdrowotnej, Rzecznik Praw Pacjenta zakład ubezpieczeń za zgodą pacjenta

18 Czas przechowywania dokumentacji medycznej: 20 lat (od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu) 22 lata (dzieci do ukończenia 2 roku życia) 30 lat (zgon na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia) 10 lat (zdjęcia rentgenowskie) 5 lat (skierowania na badania, zlecenia lekarskie) 2 lata jeśli chory nie zgłosił się

19 Ustawa z dnia 10 czerwca 2016 r. Zmiana ustawy - Kodeks postępowania karnego, ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Art. 2. W ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2015 r. poz. 464, z późn. zm.) w art. 40: 3. Lekarz, z zastrzeżeniem sytuacji, o których mowa w ust. 2 pkt 1-5, jest związany tajemnicą również po śmierci pacjenta, chyba że zgodę na ujawnienie tajemnicy wyrazi osoba bliska w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Osoba bliska wyrażająca zgodę na ujawnienie tajemnicy może określić zakres jej ujawnienia, o którym mowa w ust. 2a."; 2) po ust. 3 dodaje się ust. 3a w brzmieniu:"3a. Zwolnienia z tajemnicy lekarskiej, o którym mowa w ust. 3, nie stosuje się, jeśli ujawnieniu tajemnicy sprzeciwi się inna osoba bliska w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta."

20 Art. 3. W ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2016 r. poz. 186, 823 i 960) w art. 14: 1) ust. 3 otrzymuje brzmienie: "3. Osoby wykonujące zawód medyczny, z wyjątkiem przypadków, o których mowa w ust. 2 pkt 1-3 i ust. 2a, są związane tajemnicą również po śmierci pacjenta, chyba że zgodę na ujawnienie tajemnicy wyrazi osoba bliska."; 2) dodaje się ust. 4 w brzmieniu:"4. Zwolnienia z tajemnicy, o którym mowa w ust. 3, nie stosuje się, jeśli ujawnieniu tajemnicy sprzeciwi się inna osoba bliska." osoba bliska - małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta

21 Dokumentację udostępnia się bez zbędnej zwłoki Wgląd Środki komunikacji elektronicznej Formy udostępnienia dokumentacji medycznej Wyciągi, odpisy, kopie, wydruki Informatyczny nośnik danych Wydanie oryginału*

22 Art Dokumentacja medyczna jest udostępniana: 1) do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć; 2) przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku; *3) przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta; 4) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej; 5) na informatycznym nośniku danych. 2. Zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, przechowywane przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, są udostępniane za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu. 3. Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazanie w sposób określony w ust. 1 pkt 4 i 5, na żądanie pacjenta lub innych uprawnionych organów lub podmiotów, jeżeli przewiduje to regulamin organizacyjny podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych.

23 Wyciąg - skrótowy dokument zawierający wybrane informacje lub dane z całości dokumentacji medycznej; Odpis - dokument wytworzony przez przepisanie tekstu z oryginału dokumentacji medycznej z wiernym zachowaniem zgodności co do treści z oryginałem; Kopia - dokument wytworzony przez odwzorowanie oryginału dokumentacji medycznej, w formie kserokopii albo odwzorowania cyfrowego (skanu).

24 Konsekwencje zaniechania prowadzenia dokumentacji medycznej odpowiedzialność służbowa odpowiedzialność zawodowa odpowiedzialność cywilna odmowa refundacji leków przez NFZ

25 Dokumentacja lekarska, POŚWIADCZENIE NIEPRAWDY KODEKS KARNY art Funkcjonariusz publiczny lub inna osoba uprawniona do wystawienia dokumentu, która poświadcza w nim nieprawdę co do okoliczności mającej znaczenie prawne, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat W wypadku mniejszej wagi, sprawca, podlega grzywnie albo karze ograniczenia wolności. 3. Jeżeli sprawca dopuszcza się czynu określonego w 1 w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

26 Dokumentacja lekarska, ZNISZCZENIE DOKUMENTU KODEKS KARNY art Kto niszczy, uszkadza, czyni bezużytecznym, ukrywa lub usuwa dokument, którym nie ma prawa wyłącznie rozporządzać, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.

27 Dokumentacja lekarska, PODROBIENIE DOKUMENTU KODEKS KARNY art Kto, w celu użycia za autentyczny, podrabia lub przerabia dokument lub takiego dokumentu jako autentycznego używa, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

28 USTAWA z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw Art. 20a. 1. Pacjent ma prawo do leczenia bólu. 2. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany podejmować działania polegające na określeniu stopnia natężenia bólu, leczeniu bólu oraz monitorowaniu skuteczności tego leczenia. Art. 25. [Treść dokumentacji medycznej] 2.W dokumentacji medycznej zamieszcza się informację o wydaniu opinii albo orzeczenia, o których mowa w art. 31 ust Przepisów o dokumentacji medycznej nie stosuje się do danych dotyczących treści zgłoszeń alarmowych, w tym nagrań rozmów telefonicznych, o których mowa w art. 24b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2016 r. poz i 2020 oraz z 2017 r. poz. 60).

29 USTAWA z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw Art Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. 3a. Dokumentacja medyczna podmiotów leczniczych, o których mowa w art. 89 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, instytutów badawczych, o których mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych (Dz. U. z 2016 r. poz. 371, 1079, 1311 i 2260 oraz z 2017 r. poz. 202), i innych podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych uczestniczących w przygotowaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i kształceniu osób wykonujących zawód medyczny jest udostępniana tym osobom wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji celów dydaktycznych.

30 USTAWA z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw Art Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta. Art. 30a. 1.W przypadku zaprzestania wykonywania działalności leczniczej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przekazuje dokumentację medyczną podmiotom, o których mowa w ust. 2-4 i 7, w sposób zapewniający zabezpieczenie przed jej zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą oraz dostępem osób nieuprawnionych. 2. Dokumentację medyczną podmiotu zaprzestającego wykonywania działalności leczniczej przejmuje podmiot, który przejął jego zadania. 3.W przypadku braku podmiotu, o którym mowa w ust. 2, za przechowywanie i udostępnianie dokumentacji medycznej po zaprzestaniu udzielania świadczeń zdrowotnych odpowiada:

31 1) podmiot tworzący albo sprawujący nadzór - w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej albo instytutu badawczego, o którym mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych; 2) podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, z którym podmiot zaprzestający wykonywania działalności leczniczej zawarł umowę o przechowywanie dokumentacji medycznej - w przypadku podmiotu leczniczego innego niż określony w pkt 1 oraz praktyki zawodowej w rozumieniu art. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej; 3) właściwa okręgowa izba lekarska albo okręgowa izba pielęgniarek i położnych - w przypadku śmierci odpowiednio lekarza albo pielęgniarki lub położnej, wykonujących zawód w formie praktyki zawodowej w rozumieniu art. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.