Umowa przystąpienia do usługi Opieki Medycznej LUX MED

Transkrypt

1 Numer umowy Umowa przystąpienia do usługi Opieki Medycznej LUX MED *Imię *Nazwisko *Ulica *Nr budynku *Nr lokalu *Miejscowość *Kod pocztowy - *Poczta Telefon* Adres do korespondencji jeżeli inny niż powyższy Ulica Nr budynku Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta Pakiet (w momencie zawierania umowy osoby objęte opieką muszą być przynajmniej o rok młodsze od maksymalnego wieku określonego poniżej) Bezpłatne świadczenia zgodnie z zakresem Współpłatność 20 zł 1 Miesięczna Opłata (brutto) Wybieram pakiet (zaznacz jedno pole X) Miesięczna Opłata (brutto) Wybieram pakiet (zaznacz jedno pole X) Indywidualny Ekonomiczny (1 osoba do 65 roku życia) 39 zł brutto 25 złotych brutto Indywidualny Pełny (1 osoba do 65 roku życia) 65 zł brutto 45 złotych brutto Partnerski (2 osoby do 65 roku życia) 105 zł brutto 75 złotych brutto Rodzinny (2 osoby dorosłe do 65 roku życia + dzieci do 26 roku życia) 125 zł brutto 95 złotych brutto Seniorski (1 osoba w wieku lat) Partnerski Senior (2 osoby w wieku lat) 65 zł brutto 109 zł brutto 1) Współpłatność wizyty u lekarzy, badania EKG, RTG i USG i szczepienia dodatkowo płatne 20 zł. Płatność uiszczana dla LUX MED przed wykonywaniem usługi. wysyłka papierowych rachunków dopłata 1 zł miesięcznie. Osoby objęte Opieką Medyczną LUX MED (ilość osób w zależności od wybranego pakietu, jako pierwsza osoba podpisująca Umowę): Imię Nazwisko PESEL Pokrewieństwo (małżonek, dziecko, partner) * pola wymagane 1/2

2 Infolinia: Regulamin Opieki Medycznej LUX MED dla Klientów Energetycznego Centrum S.A. Rozdział I Definicje Terminom użytym w Regulaminie nadano następujące znaczenia: Osoba Uprawniona albo Pacjent osoba fizyczna wpisana na listę osób przypisanych do określonego zakresu Opieki Medycznej LUX MED; Pakiet Indywidualny pakiet medyczny, w ramach którego świadczeniami zdrowotnymi objęty jest Klient; Pakiet Partnerski pakiet medyczny, w ramach którego świadczeniami zdrowotnymi objęty jest Klient oraz Współmałżonek/Partner życiowy lub jedno Dziecko; Pakiet Rodzinny pakiet medyczny, w ramach, którego świadczeniami zdrowotnymi objęty jest Klient, Współmałżonek/Partner życiowy oraz Dzieci; Pakiet Seniorski pakiet medyczny, w ramach, którego świadczeniami zdrowotnymi objęci są Klienci w wieku od 50 do 75 roku życia; Klient osoba fizyczna oraz prawna i jednostka organizacyjna nie będąca osobą prawną, której ustawa przyznaje zdolność prawną, na rachunek której zawarto umowę o świadczenia zdrowotne, w wieku od 18 do 65 roku życia, a w przypadku Pakietu Seniorskiego osoba w wieku od 50 do 75 roku życia; Członek Rodziny małżonek albo Partner życiowy (Klienta) lub dzieci własne lub przysposobione (Klienta) lub Partnera życiowego lub małżonka (Klienta), które nie ukończyły 26 lat i pozostają na utrzymaniu rodzica/opiekuna prawnego; Dziecko/Dzieci dziecko/dzieci własne lub przysposobione Klienta lub małżonka Klienta lub Partnera życiowego, które nie ukończyły 26 roku życia i pozostają na utrzymaniu rodzica/opiekuna prawnego; Partner życiowy osoba pozostająca z Klientem w faktycznym pożyciu i prowadząca z Klientem wspólne gospodarstwo domowe, nie będąca małżonkiem, krewnym lub powinowatym Klienta ani niezwiązana z Klientem stosunkiem przysposobienia; Placówki Własne ogólnodostępne ambulatoryjne placówki medyczne Grupy LUX MED, wskazane na pacjentow/centramedyczne.html; Placówki Współpracujące podmioty wykonujące działalność leczniczą współpracujące ze Zleceniobiorcą, których aktualna lista jest dostępna na stronie internetowej Świadczenie zdrowotne konsultacja lekarza lub psychologa, wizyta domowa lub zlecone przez lekarza badanie lub zabieg: pielęgniarski, diagnostyczny lub leczniczy, uzasadnione chorobą lub niezbędną z medycznego punktu widzenia potrzebą jej zapobiegania bądź nieszczęśliwym wypadkiem oraz świadczenia zdrowotne związane z prowadzeniem ciąży o przebiegu fizjologicznym, określone i realizowane zgodnie z zakresem określonym w wybranym pakiecie; Karta Pacjenta indywidualna karta identyfikacyjna, potwierdzająca prawo Osoby Uprawnionej do korzystania ze świadczeń zdrowotnych wynikających z Umowy. Karta Pacjenta jest ważna wraz z dokumentem tożsamości. Umowa Umowa przystąpienia pomiędzy Klientem, a Zleceniobiorcą na Opiekę Medyczną LUX MED. Dokument Finansowy Faktura lub inny dokument finansowy za usługę Opieki Medycznej LUX MED, wystawiana Klientowi przez Zleceniobiorcę zawierająca wysokość Opłaty, termin jej zapłaty oraz numer konta bankowego. Opłata miesięczna należność Klienta za usługę Opieki Medycznej LUX MED uzależniona od wybranej wersji pakietu. Usługa usługa Opieki Medycznej LUX MED wykonywana przez Zleceniobiorcę na podstawie Umowy z Klientem. Zleceniobiorca Energetyczne Centrum S.A., z siedzibą w Warszawie ul. Bokserska 43, Warszawa, KRS: , NIP: , REGON: oraz jego podwykonawcy, w tym LUX MED Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie świadczący usługę Opieki Medycznej LUX MED. Rozdział II Uruchomienie. Płatności. Terminy 1. Świadczenie Usługi rozpoczyna się z początkiem kolejnego miesiąca następującego po miesiącu, w którym została zawarta Umowa, jeżeli jej zawarcie nastąpiło do 20 dnia miesiąca i została prawidłowo wypełniona. 2. Zgodnie z art. 27 ustawy o prawach konsumenta z dnia 30 maja 2014 r. Konsument, który zawarł umowę na odległość lub poza lokalem przedsiębiorstwa, może w terminie 14 dni odstąpić od niej bez podawania przyczyny i bez ponoszenia kosztów. Wzór oświadczenia o odstąpieniu od Umowy stanowi załącznik do niniejszej Umowy. 3. Umowa została zawarta na czas określony 24 miesięcy liczonych od momentu rozpoczęcia świadczenia Usługi. Jeżeli żadna ze Stron nie złoży oświadczenia o braku woli jej kontynuowania na co najmniej 30 dni przed upływem okresu, na jaki Umowa została zawarta, Umowa ulega przedłużeniu na czas nieokreślony. 4. Klient przed upływem 24 miesięcy od rozpoczęcia świadczenia Usługi może wypowiedzieć, na piśmie pod rygorem nieważności, Umowę z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. 5. W przypadku wypowiedzenia Umowy, o którym mowa powyżej Klient będzie zobowiązany do uiszczenia na rzecz Zleceniobiorcy opłaty jednorazowej w wysokości 25% Opłat za każdy miesiąc pozostały do końca 24-miesięcznego okresu obowiązywania Umowy. 6. W przypadku przedłużenia Umowy na czas nieokreślony, każda ze stron może ją wypowiedzieć bez wskazania przyczyn, z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. Wypowiedzenie powinno zostać dokonane na piśmie, pod rygorem nieważności. 7. Klient zobowiązany jest regulować Opłaty w terminie 14 dni od daty wystawienia Dokumentu Finansowego. 8. Dokumenty Finansowe będą wysyłane na adres korespondencyjny Klienta w formie papierowej lub na wskazany adres w przypadku wyboru e-rozliczeń. 9. Klient ma możliwość dokonania zmiany sposobu przekazywania Dokumentów Finansowych poprzez kontakt z działem obsługi klient. Zmiana nastąpi z kolejnym okresem rozliczeniowym. 10. Za termin dokonania płatności uznaje się dzień wpływu środków pieniężnych na rachunek bankowy Zleceniobiorcy. Wpłaty Klientów zostaną przez Zleceniobiorcę zaliczone w pierwszej kolejności na poczet najstarszych zobowiązań Klienta wobec Zleceniobiorcy wynikających z Umowy. 11. Zleceniobiorca naliczać będzie Opłaty za Usługi z góry, za kolejne Okresy rozliczeniowe korzystania z Usług. 12. W przypadku opóźnienia w uiszczeniu Opłaty w całości lub w części, Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo naliczania odsetek ustawowych. 13. W przypadku zalegania przez Klienta z uiszczeniem Opłaty za co najmniej 2 okresy rozliczeniowe Zleceniobiorca jest uprawniony do wypowiedzenia Umowy w trybie natychmiastowym. W takim przypadku Klient, niezależnie od obowiązku uregulowania zaległych należności, zobowiązany jest do uiszczenia opłaty jednorazowej w wysokości 25% Opłat za każdy miesiąc pozostały do zakończenia Umowy. 14. W przypadku wypowiedzenia Umowy przez Zleceniobiorcę, poza przypadkiem wskazanym w ust. 5 i 12 oraz gdy Zleceniobiorca nie jest w stanie świadczyć Usług z powodu rozwiązania umowy łączącej go z podwykonawcą, Zleceniobiorca zobowiązany jest do uiszczenia opłaty jednorazowej na rzecz Klienta w wysokości 25% Opłat za każdy miesiąc pozostały do końca 24-miesięcznego okresu obowiązywania Umowy. 15. W razie zalegania Klienta z należnościami na rzecz Zleceniobiorcy, Zleceniobiorca, zastrzega sobie prawo do przekazania informacji o zaległościach do podmiotów współpracujących ze Zleceniobiorcą w zakresie dochodzenia należności. Rozdział III Zakres świadczeń 1. Świadczenia zdrowotne oferowane w ramach Umowy dostępne są w Placówkach własnych Grupy LUX MED oraz Placówkach Współpracujących wyszczególnionych na stronach internetowych w godzinach ich funkcjonowania. Warunkiem udzielenia świadczenia zdrowotnego w ramach Umowy jest uprzednie uzgodnienie terminu jego wykonania z LUX MED Sp. z o.o. 2. Termin wykonania świadczenia zdrowotnego w Placówkach Własnych można zarezerwować osobiście w Placówce Własnej lub za pośrednictwem: a. Infolinii LUX MED , Infolinii Medycyny Rodzinnej ; b. Aplikacji Portal Pacjenta, która jest dostępna na stronie 3. W przypadkach uzasadnionych okolicznościami zewnętrznymi o cechach siły wyższej (np.: epidemia, zamieszki, itp.), dostępność pewnych świadczeń zdrowotnych może być ograniczona. 4. Badania diagnostyczne wykonywane są tylko na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza Placówki własnej lub Placówki Współpracującej. 5. Udzielanie świadczeń zdrowotnych odbywać się będzie w zakresie ambulatoryjnej opieki zdrowotnej na zasadach i w zakresie określonym w wykazie świadczeń zdrowotnych, stanowiących Załącznik do niniejszego Regulaminu. 6. Badania diagnostyczne i laboratoryjne wykonywane są w ramach Umowy tylko na podstawie wskazań medycznych, wynikających z diagnostyki lub terapii prowadzonej przez lekarza Zleceniobiorcy i wystawionego przez niego skierowania. Powyższe dotyczy również pozostałych usług wymagających skierowania. 7. Pacjent powinien stawić się na wizytę z co najmniej 10 minutowym wyprzedzeniem przed wyznaczoną godziną wykonania świadczenia zdrowotnego. 8. W przypadku stawienia się Pacjenta z opóźnieniem większym niż 10 minut Zleceniobiorca może odmówić wykonania świadczenia zdrowotnego. 9. Jeżeli Pacjent nie ukończył 18 roku życia, na udzielenie świadczeń zdrowotnych wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy Pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe zezwolenie sądu opiekuńczego. 10. Osoba Uprawniona zobowiązana jest okazać dokument ubezpieczenia, niezbędny do wystawienia recepty refundowanej w ramach obowiązkowego

3 Numer umowy Umowa przystąpienia do usługi Opieki Medycznej LUX MED *Imię *Nazwisko *Ulica *Nr budynku *Nr lokalu *Miejscowość *Kod pocztowy - *Poczta Telefon* Adres do korespondencji jeżeli inny niż powyższy Ulica Nr budynku Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta Pakiet (w momencie zawierania umowy osoby objęte opieką muszą być przynajmniej o rok młodsze od maksymalnego wieku określonego poniżej) Bezpłatne świadczenia zgodnie z zakresem Współpłatność 20 zł 1 Miesięczna Opłata (brutto) Wybieram pakiet (zaznacz jedno pole X) Miesięczna Opłata (brutto) Wybieram pakiet (zaznacz jedno pole X) Indywidualny Ekonomiczny (1 osoba do 65 roku życia) 39 zł brutto 25 złotych brutto Indywidualny Pełny (1 osoba do 65 roku życia) 65 zł brutto 45 złotych brutto Partnerski (2 osoby do 65 roku życia) 105 zł brutto 75 złotych brutto Rodzinny (2 osoby dorosłe do 65 roku życia + dzieci do 26 roku życia) 125 zł brutto 95 złotych brutto Seniorski (1 osoba w wieku lat) Partnerski Senior (2 osoby w wieku lat) 65 zł brutto 109 zł brutto 1) Współpłatność wizyty u lekarzy, badania EKG, RTG i USG i szczepienia dodatkowo płatne 20 zł. Płatność uiszczana dla LUX MED przed wykonywaniem usługi. wysyłka papierowych rachunków dopłata 1 zł miesięcznie. Osoby objęte Opieką Medyczną LUX MED (ilość osób w zależności od wybranego pakietu, jako pierwsza osoba podpisująca Umowę): Imię Nazwisko PESEL Pokrewieństwo (małżonek, dziecko, partner) * pola wymagane 1/2

4 Infolinia: Regulamin Opieki Medycznej LUX MED dla Klientów Energetycznego Centrum S.A. Rozdział I Definicje Terminom użytym w Regulaminie nadano następujące znaczenia: Osoba Uprawniona albo Pacjent osoba fizyczna wpisana na listę osób przypisanych do określonego zakresu Opieki Medycznej LUX MED; Pakiet Indywidualny pakiet medyczny, w ramach którego świadczeniami zdrowotnymi objęty jest Klient; Pakiet Partnerski pakiet medyczny, w ramach którego świadczeniami zdrowotnymi objęty jest Klient oraz Współmałżonek/Partner życiowy lub jedno Dziecko; Pakiet Rodzinny pakiet medyczny, w ramach, którego świadczeniami zdrowotnymi objęty jest Klient, Współmałżonek/Partner życiowy oraz Dzieci; Pakiet Seniorski pakiet medyczny, w ramach, którego świadczeniami zdrowotnymi objęci są Klienci w wieku od 50 do 75 roku życia; Klient osoba fizyczna oraz prawna i jednostka organizacyjna nie będąca osobą prawną, której ustawa przyznaje zdolność prawną, na rachunek której zawarto umowę o świadczenia zdrowotne, w wieku od 18 do 65 roku życia, a w przypadku Pakietu Seniorskiego osoba w wieku od 50 do 75 roku życia; Członek Rodziny małżonek albo Partner życiowy (Klienta) lub dzieci własne lub przysposobione (Klienta) lub Partnera życiowego lub małżonka (Klienta), które nie ukończyły 26 lat i pozostają na utrzymaniu rodzica/opiekuna prawnego; Dziecko/Dzieci dziecko/dzieci własne lub przysposobione Klienta lub małżonka Klienta lub Partnera życiowego, które nie ukończyły 26 roku życia i pozostają na utrzymaniu rodzica/opiekuna prawnego; Partner życiowy osoba pozostająca z Klientem w faktycznym pożyciu i prowadząca z Klientem wspólne gospodarstwo domowe, nie będąca małżonkiem, krewnym lub powinowatym Klienta ani niezwiązana z Klientem stosunkiem przysposobienia; Placówki Własne ogólnodostępne ambulatoryjne placówki medyczne Grupy LUX MED, wskazane na pacjentow/centramedyczne.html; Placówki Współpracujące podmioty wykonujące działalność leczniczą współpracujące ze Zleceniobiorcą, których aktualna lista jest dostępna na stronie internetowej Świadczenie zdrowotne konsultacja lekarza lub psychologa, wizyta domowa lub zlecone przez lekarza badanie lub zabieg: pielęgniarski, diagnostyczny lub leczniczy, uzasadnione chorobą lub niezbędną z medycznego punktu widzenia potrzebą jej zapobiegania bądź nieszczęśliwym wypadkiem oraz świadczenia zdrowotne związane z prowadzeniem ciąży o przebiegu fizjologicznym, określone i realizowane zgodnie z zakresem określonym w wybranym pakiecie; Karta Pacjenta indywidualna karta identyfikacyjna, potwierdzająca prawo Osoby Uprawnionej do korzystania ze świadczeń zdrowotnych wynikających z Umowy. Karta Pacjenta jest ważna wraz z dokumentem tożsamości. Umowa Umowa przystąpienia pomiędzy Klientem, a Zleceniobiorcą na Opiekę Medyczną LUX MED. Dokument Finansowy Faktura lub inny dokument finansowy za usługę Opieki Medycznej LUX MED, wystawiana Klientowi przez Zleceniobiorcę zawierająca wysokość Opłaty, termin jej zapłaty oraz numer konta bankowego. Opłata miesięczna należność Klienta za usługę Opieki Medycznej LUX MED uzależniona od wybranej wersji pakietu. Usługa usługa Opieki Medycznej LUX MED wykonywana przez Zleceniobiorcę na podstawie Umowy z Klientem. Zleceniobiorca Energetyczne Centrum S.A., z siedzibą w Warszawie ul. Bokserska 43, Warszawa, KRS: , NIP: , REGON: oraz jego podwykonawcy, w tym LUX MED Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie świadczący usługę Opieki Medycznej LUX MED. Rozdział II Uruchomienie. Płatności. Terminy 1. Świadczenie Usługi rozpoczyna się z początkiem kolejnego miesiąca następującego po miesiącu, w którym została zawarta Umowa, jeżeli jej zawarcie nastąpiło do 20 dnia miesiąca i została prawidłowo wypełniona. 2. Zgodnie z art. 27 ustawy o prawach konsumenta z dnia 30 maja 2014 r. Konsument, który zawarł umowę na odległość lub poza lokalem przedsiębiorstwa, może w terminie 14 dni odstąpić od niej bez podawania przyczyny i bez ponoszenia kosztów. Wzór oświadczenia o odstąpieniu od Umowy stanowi załącznik do niniejszej Umowy. 3. Umowa została zawarta na czas określony 24 miesięcy liczonych od momentu rozpoczęcia świadczenia Usługi. Jeżeli żadna ze Stron nie złoży oświadczenia o braku woli jej kontynuowania na co najmniej 30 dni przed upływem okresu, na jaki Umowa została zawarta, Umowa ulega przedłużeniu na czas nieokreślony. 4. Klient przed upływem 24 miesięcy od rozpoczęcia świadczenia Usługi może wypowiedzieć, na piśmie pod rygorem nieważności, Umowę z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. 5. W przypadku wypowiedzenia Umowy, o którym mowa powyżej Klient będzie zobowiązany do uiszczenia na rzecz Zleceniobiorcy opłaty jednorazowej w wysokości 25% Opłat za każdy miesiąc pozostały do końca 24-miesięcznego okresu obowiązywania Umowy. 6. W przypadku przedłużenia Umowy na czas nieokreślony, każda ze stron może ją wypowiedzieć bez wskazania przyczyn, z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. Wypowiedzenie powinno zostać dokonane na piśmie, pod rygorem nieważności. 7. Klient zobowiązany jest regulować Opłaty w terminie 14 dni od daty wystawienia Dokumentu Finansowego. 8. Dokumenty Finansowe będą wysyłane na adres korespondencyjny Klienta w formie papierowej lub na wskazany adres w przypadku wyboru e-rozliczeń. 9. Klient ma możliwość dokonania zmiany sposobu przekazywania Dokumentów Finansowych poprzez kontakt z działem obsługi klient. Zmiana nastąpi z kolejnym okresem rozliczeniowym. 10. Za termin dokonania płatności uznaje się dzień wpływu środków pieniężnych na rachunek bankowy Zleceniobiorcy. Wpłaty Klientów zostaną przez Zleceniobiorcę zaliczone w pierwszej kolejności na poczet najstarszych zobowiązań Klienta wobec Zleceniobiorcy wynikających z Umowy. 11. Zleceniobiorca naliczać będzie Opłaty za Usługi z góry, za kolejne Okresy rozliczeniowe korzystania z Usług. 12. W przypadku opóźnienia w uiszczeniu Opłaty w całości lub w części, Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo naliczania odsetek ustawowych. 13. W przypadku zalegania przez Klienta z uiszczeniem Opłaty za co najmniej 2 okresy rozliczeniowe Zleceniobiorca jest uprawniony do wypowiedzenia Umowy w trybie natychmiastowym. W takim przypadku Klient, niezależnie od obowiązku uregulowania zaległych należności, zobowiązany jest do uiszczenia opłaty jednorazowej w wysokości 25% Opłat za każdy miesiąc pozostały do zakończenia Umowy. 14. W przypadku wypowiedzenia Umowy przez Zleceniobiorcę, poza przypadkiem wskazanym w ust. 5 i 12 oraz gdy Zleceniobiorca nie jest w stanie świadczyć Usług z powodu rozwiązania umowy łączącej go z podwykonawcą, Zleceniobiorca zobowiązany jest do uiszczenia opłaty jednorazowej na rzecz Klienta w wysokości 25% Opłat za każdy miesiąc pozostały do końca 24-miesięcznego okresu obowiązywania Umowy. 15. W razie zalegania Klienta z należnościami na rzecz Zleceniobiorcy, Zleceniobiorca, zastrzega sobie prawo do przekazania informacji o zaległościach do podmiotów współpracujących ze Zleceniobiorcą w zakresie dochodzenia należności. Rozdział III Zakres świadczeń 1. Świadczenia zdrowotne oferowane w ramach Umowy dostępne są w Placówkach własnych Grupy LUX MED oraz Placówkach Współpracujących wyszczególnionych na stronach internetowych w godzinach ich funkcjonowania. Warunkiem udzielenia świadczenia zdrowotnego w ramach Umowy jest uprzednie uzgodnienie terminu jego wykonania z LUX MED Sp. z o.o. 2. Termin wykonania świadczenia zdrowotnego w Placówkach Własnych można zarezerwować osobiście w Placówce Własnej lub za pośrednictwem: a. Infolinii LUX MED , Infolinii Medycyny Rodzinnej ; b. Aplikacji Portal Pacjenta, która jest dostępna na stronie 3. W przypadkach uzasadnionych okolicznościami zewnętrznymi o cechach siły wyższej (np.: epidemia, zamieszki, itp.), dostępność pewnych świadczeń zdrowotnych może być ograniczona. 4. Badania diagnostyczne wykonywane są tylko na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza Placówki własnej lub Placówki Współpracującej. 5. Udzielanie świadczeń zdrowotnych odbywać się będzie w zakresie ambulatoryjnej opieki zdrowotnej na zasadach i w zakresie określonym w wykazie świadczeń zdrowotnych, stanowiących Załącznik do niniejszego Regulaminu. 6. Badania diagnostyczne i laboratoryjne wykonywane są w ramach Umowy tylko na podstawie wskazań medycznych, wynikających z diagnostyki lub terapii prowadzonej przez lekarza Zleceniobiorcy i wystawionego przez niego skierowania. Powyższe dotyczy również pozostałych usług wymagających skierowania. 7. Pacjent powinien stawić się na wizytę z co najmniej 10 minutowym wyprzedzeniem przed wyznaczoną godziną wykonania świadczenia zdrowotnego. 8. W przypadku stawienia się Pacjenta z opóźnieniem większym niż 10 minut Zleceniobiorca może odmówić wykonania świadczenia zdrowotnego. 9. Jeżeli Pacjent nie ukończył 18 roku życia, na udzielenie świadczeń zdrowotnych wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy Pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe zezwolenie sądu opiekuńczego. 10. Osoba Uprawniona zobowiązana jest okazać dokument ubezpieczenia, niezbędny do wystawienia recepty refundowanej w ramach obowiązkowego

5 Numer umowy Umowa przystąpienia do usługi Opieki Medycznej LUX MED WAŻNE INFORMACJE DOTYCZĄCE URUCHOMIENIA I KORZYSTANIA Z USŁUGI Usługa zostanie uruchomiona od 1 dnia kolejnego miesiąca jeżeli została zawarta do 20 dnia miesiąca bieżącego. Przed uruchomieniem zostanie przeprowadzona z Państwem rozmowa telefoniczna weryfikująca dane, a o samym fakcie uruchomienia pakietu zostaniecie poinformowani poprzez wiadomość SMS. W ciągu kolejnych dwóch tygodni po uruchomieniu pakietu zostanie do Państwa dosłany Harmonogram Płatności na najbliższy rok oraz imienna Karta Pacjenta (nie jest ona wymagana do skorzystania z usługi - wystarczy numer PESEL i dokument tożsamości okazany podczas wizyty). W celu rezerwacji wizyty, prosimy o kontakt z Infolinią LUX MED pod numerem (22) lub w przypadku pakietu Indywidualny Ekonomiczny lub Seniora pod numerem (22) Zachęcamy do regularnego odwiedzania stron oraz na których można znaleźć aktualną listę placówek. W razie pytań dotyczących zakresu świadczeń, zawartej umowy, terminu uruchomienia lub płatności prosimy o kontakt z dedykowanym numerem Infolinii: (48) Klient oświadcza, że: 1. wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych przez Sprzedawcę w celach marketingowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami) ( Ustawa ) 2. wyraża zgodę na otrzymywanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej, przesyłanej na wskazany w Umowie adres owy oraz nr telefonu, przez Sprzedawcę, a także inne podmioty, którym Sprzedawca udostępnił jego dane osobowe 3. wyraża zgodę na otrzymywanie zawiadomień związanych z wykonywaniem Umowy (w tym zmian w Ofercie, Ogólnych Warunkach Umowy) na wskazany w Umowie adres owy oraz numer telefonu TAK TAK TAK NIE NIE NIE Integralną część niniejszej Umowy stanowi: Zakres świadczeń Usług Opieki Medycznej LUX MED Dla Klientów Energetycznego Centrum S.A., Pouczenie o prawach konsumenta, Oświadczenie o odstąpieniu od umowy, Warunki specjalne gwarancja terminów wizyt. W imieniu sprzedawcy Klient data, czytelny podpis (imię i nazwisko) data, czytelny podpis (imię i nazwisko) Pełnomocnictwo nr Energetyczne Centrum S.A., ul. Bokserska 43, Warszawa, KRS: , NIP: , REGON: /2

6 ubezpieczenia zdrowotnego, który wskazuje na regularne opłacanie składki zdrowotnej do Funduszu. W przypadku braku dokumentu ubezpieczenia lekarz ma prawo odmówić wystawienia recepty podlegającej refundacji. Rozdział IV Ochrona Danych i dokumentacja medyczna 1. Zleceniobiorca jest administratorem danych osobowych zawartych w Umowie. W celu realizacji Umowy dane są udostępniane podmiotom świadczącym na rzecz Zleceniobiorcy usługi w zakresie dochodzenia należności oraz wystawiania i dostarczania korespondencji związanej z realizacją Umowy, w tym Dokumentów Finansowych. Klient ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich zmiany. Przetwarzanie danych osobowych odbywa się na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami). 2. Strony zobowiązują się do aktualizowania w formie pisemnej pod rygorem nieważności, wszelkich danych zawartych w Umowie mających wpływ na jej realizację, w szczególności Klient zobowiązany jest poinformować pisemnie Zleceniobiorcę o zmianie adresu korespondencyjnego. 3. W związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych wynikających z Umowy LUX MED Sp. z o.o. świadczący usługę w imieniu Zleceniobiorcy prowadzi dokumentację medyczną Osoby Uprawnionej. 4. Tryb, warunki prowadzenia dokumentacji medycznej oraz sposób jej udostępniania osobom trzecim określają właściwe przepisy obowiązującego prawa. 5. Sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji medycznej i ich wydanie następuje za pokwitowaniem, na koszt wnioskodawcy. 6. Dokumentacja związana z wykonaniem Umowy sporządzana będzie w języku polskim. 7. Zleceniobiorca wyda Klientowi dokumentację medyczną na podstawie stosownego upoważnienia, zgodnie z przepisami obowiązującego prawa. Rozdział V Wyłączenia i odpowiedzialność 1. Opłaty za Usługę oferowane w ramach Umowy nie obejmują: a. wykonania znieczulenia ogólnego; b. zabiegów aborcji; prowadzenia badań, diagnostyki i leczenia niepłodności, jak również prowadzenia diagnostyki i badań związanych z przygotowaniem do technik wspomaganego rozrodu (ART.) oraz prowadzenia takiej ciąży wraz z badaniami; prowadzenia ciąży o przebiegu patologicznym; c. u dzieci (do 18. roku życia) opieki wąskospecjalistycznej w przypadku chorób przewlekłych (np. mukowiscydoza, korekcja zeza); d. leczenia AIDS, jak również chorób z nim związanych; e. świadczeń zdrowotnych nie zleconych i nie wykonanych w Placówkach Własnych, lub Placówkach Współpracujących, jak również tych świadczeń, które w ocenie LUX MED Sp. z o.o. są metodami eksperymentalnymi i nie są konieczne z medycznego punktu widzenia; f. bezpośrednich skutków i długotrwałych następstw używania narkotyków, nadużywania alkoholu, leków i innych substancji nie zlecanych przez lekarza lub zastosowania leków w dawce innej niż zalecana przez lekarza; zatruć alkoholem, narkotykami, nikotyną lub innymi środkami odurzającymi; g. chirurgii plastycznej i zabiegów upiększających; h. prowadzenia psychoterapii oraz leczenia uzależnień; i. leczenia bezpośrednich skutków samookaleczenia lub próby samobójczej; j. wyrobów i materiałów medycznych (m.in. środki kontrastowe, preparaty do prób alergicznych i odczulania, szczepionki, okulary, soczewki, gips lekki, zaopatrzenie ortopedyczne) oraz leków podawanych Pacjentowi, za wyjątkiem leków, których użyto w nagłych przypadkach; 2. Zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za szkody poniesione przez Osoby Uprawnione, wywołane, powstałe w związku z, lub będące następstwem: a. działania siły wyższej; b. okoliczności niezależnych od Zleceniobiorcy; c. niezastosowania się do zaleceń lekarza lub personelu LUX MED. Sp. z o.o.; d. nie udostępnienia pełnej dokumentacji medycznej lub nie poinformowania o przebytych chorobach. 3. Powyższe nie ogranicza wyłączenia odpowiedzialności Zleceniobiorcy wynikającego z zastosowania obowiązujących przepisów prawa w najszerszym dozwolonym zakresie. 4. LUX MED Sp. z o.o. świadczący Usługę oświadcza, że posiada ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej za szkody powstałe w wyniku niewykonania lub nienależytego wykonania usług medycznych. Rozdział VI - Zmiany Usługi, Wygaśnięcie Umowy 1. Na wniosek Klienta, Zleceniobiorca może zmienić pakiet Opieki Medycznej LUX MED wybrany przez Klienta, jednak nie częściej niż raz na 12 miesięcy. 2. Klient ma prawo zmienić Członków Rodziny objętych pakietem Rodzinnym i Partnerskim z 3-miesięcznym okresem uruchomienia, jednak ponowne wpisanie wykreślonej osoby może nastąpić dopiero po upływie kolejnych 12 miesięcy. 3. Zmiana o, której mowa w ust. 1. niniejszego Rozdziału, wchodzi w życie z kolejnym pełnym miesiącem jeżeli zgłoszenie zmiany nastąpiło do 20 dnia miesiąca bieżącego. 4. Zmiana, o której mowa w ust. 1. i 2. niniejszego Rozdziału, może być dokonana po złożeniu przez Klienta wniosku pisemnie lub telefonicznie poprzez Infolinię Zleceniobiorcy. 5. W przypadku, gdy Klient dokona wypowiedzenia Umowy lub rozwiąże Umowę w trybie określonym w Rozdziale II ust. 4. niniejszego Regulaminu lub Zleceniobiorca wypowie Umowę w trybie natychmiastowym, Klient przez kolejne 12 miesięcy liczonych od momentu ustania świadczeń zdrowotnych wykonywanych na podstawie Umowy, nie może zostać ponownie objęty Usługą przez żaden podmiot oferujący usługi LUX MED Sp. z o.o. 6. Umowa wygasa wskutek: a. śmierci Klienta; b. wygaśnięcia praw Zleceniobiorcy do świadczenia usług w zakresie Umowy. 7. Zleceniobiorca ma prawo do wstrzymania świadczenia usługi Opieki Medycznej z miesięcznym okresem wypowiedzenia w przypadku, gdy Klient przekroczył limit wieku dla określonego pakietu uprawniającego Klienta do objęcia świadczeniami zdrowotnymi. Klient zostanie wtedy poinformowany o możliwości zmiany pakietu lub rezygnacji z niniejszej Umowy. Rozdział VII Postępowanie reklamacyjne Zleceniobiorca zobowiązuje się do zapewnienia standardów jakościowych obsługi Klienta: a. przestrzegania aktualnie obowiązujących przepisów prawa; b. nieodpłatnego udzielania informacji o zasadach rozliczeń; c. przyjmowania reklamacji i zgłoszeń dotyczących warunków realizacji Umowy; d. rozpatrywania zgłoszeń lub reklamacji Klienta w sprawie rozliczeń i udzielania odpowiedzi nie później niż w terminie 14 dni od daty złożenia wniosku lub zgłoszenia reklamacji. 2. Zleceniobiorca przyjmuje zgłoszenia i reklamacje oraz udziela informacji w zakresie stosowania Umowy w formie ustnej, pisemnej lub za pośrednictwem poczty elektronicznej. Udzielenie informacji może nastąpić w takiej samej formie, w jakiej zostało złożone zgłoszenie lub reklamacja. 3. Klient może składać zgłoszenia lub reklamacje za pośrednictwem infolinii pod numerem telefonu , w formie pisemnej lub za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres mailowy: dok@ec.net.pl. Dane teleadresowe Zleceniobiorcy są każdorazowo wskazane na drukach kierowanych do Klienta. 4. Proces reklamacyjny nie zwalnia Klienta z obowiązku terminowego uiszczania Opłat. 5. Reklamacja powinna zawierać: a. imię, nazwisko (nazwę) oraz PESEL Klienta zgłaszającego reklamację; b. usługę, której reklamacja dotyczy; c. przedmiot reklamacji z uzasadnieniem przyczyn jej wniesienia; d. datę i podpis reklamującego Klienta (w przypadku reklamacji składanej w formie pisemnej bądź z wykorzystaniem faksu). Rozdział VIII Postanowienia końcowe 1. Wszelkie świadczenia zdrowotne udzielane przez Zleceniobiorcę podlegają przepisom prawa polskiego. 2. Zmiana Regulaminu lub wysokości Opłat wymaga przesłania nowej treści na adres korespondencyjny Klienta, co najmniej na 30 dni przed wejściem zmian w życie. 3. W razie zmiany Regulaminu lub wysokości Opłat, postanowienia podlegające zmianie wchodzą w życie, jeśli Klient nie złoży oświadczenia o wypowiedzeniu Umowy, w terminie 14 dni od daty ich otrzymania. 4. W sprawach nieuregulowanych w niniejszym Regulaminie mają zastosowanie powszechnie obowiązujące przepisy prawa. 5. Regulamin w niniejszej wersji obowiązuje od dnia 1 stycznia 2015 roku.

7 Numer umowy Umowa przystąpienia do usługi Opieki Medycznej LUX MED WAŻNE INFORMACJE DOTYCZĄCE URUCHOMIENIA I KORZYSTANIA Z USŁUGI Usługa zostanie uruchomiona od 1 dnia kolejnego miesiąca jeżeli została zawarta do 20 dnia miesiąca bieżącego. Przed uruchomieniem zostanie przeprowadzona z Państwem rozmowa telefoniczna weryfikująca dane, a o samym fakcie uruchomienia pakietu zostaniecie poinformowani poprzez wiadomość SMS. W ciągu kolejnych dwóch tygodni po uruchomieniu pakietu zostanie do Państwa dosłany Harmonogram Płatności na najbliższy rok oraz imienna Karta Pacjenta (nie jest ona wymagana do skorzystania z usługi - wystarczy numer PESEL i dokument tożsamości okazany podczas wizyty). W celu rezerwacji wizyty, prosimy o kontakt z Infolinią LUX MED pod numerem (22) lub w przypadku pakietu Indywidualny Ekonomiczny lub Seniora pod numerem (22) Zachęcamy do regularnego odwiedzania stron oraz na których można znaleźć aktualną listę placówek. W razie pytań dotyczących zakresu świadczeń, zawartej umowy, terminu uruchomienia lub płatności prosimy o kontakt z dedykowanym numerem Infolinii: (48) Klient oświadcza, że: 1. wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych przez Sprzedawcę w celach marketingowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami) ( Ustawa ) 2. wyraża zgodę na otrzymywanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej, przesyłanej na wskazany w Umowie adres owy oraz nr telefonu, przez Sprzedawcę, a także inne podmioty, którym Sprzedawca udostępnił jego dane osobowe 3. wyraża zgodę na otrzymywanie zawiadomień związanych z wykonywaniem Umowy (w tym zmian w Ofercie, Ogólnych Warunkach Umowy) na wskazany w Umowie adres owy oraz numer telefonu TAK TAK TAK NIE NIE NIE Integralną część niniejszej Umowy stanowi: Zakres świadczeń Usług Opieki Medycznej LUX MED Dla Klientów Energetycznego Centrum S.A., Pouczenie o prawach konsumenta, Oświadczenie o odstąpieniu od umowy, Warunki specjalne gwarancja terminów wizyt. W imieniu sprzedawcy Klient data, czytelny podpis (imię i nazwisko) data, czytelny podpis (imię i nazwisko) Pełnomocnictwo nr Energetyczne Centrum S.A., ul. Bokserska 43, Warszawa, KRS: , NIP: , REGON: /2

8 ubezpieczenia zdrowotnego, który wskazuje na regularne opłacanie składki zdrowotnej do Funduszu. W przypadku braku dokumentu ubezpieczenia lekarz ma prawo odmówić wystawienia recepty podlegającej refundacji. Rozdział IV Ochrona Danych i dokumentacja medyczna 1. Zleceniobiorca jest administratorem danych osobowych zawartych w Umowie. W celu realizacji Umowy dane są udostępniane podmiotom świadczącym na rzecz Zleceniobiorcy usługi w zakresie dochodzenia należności oraz wystawiania i dostarczania korespondencji związanej z realizacją Umowy, w tym Dokumentów Finansowych. Klient ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich zmiany. Przetwarzanie danych osobowych odbywa się na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami). 2. Strony zobowiązują się do aktualizowania w formie pisemnej pod rygorem nieważności, wszelkich danych zawartych w Umowie mających wpływ na jej realizację, w szczególności Klient zobowiązany jest poinformować pisemnie Zleceniobiorcę o zmianie adresu korespondencyjnego. 3. W związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych wynikających z Umowy LUX MED Sp. z o.o. świadczący usługę w imieniu Zleceniobiorcy prowadzi dokumentację medyczną Osoby Uprawnionej. 4. Tryb, warunki prowadzenia dokumentacji medycznej oraz sposób jej udostępniania osobom trzecim określają właściwe przepisy obowiązującego prawa. 5. Sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji medycznej i ich wydanie następuje za pokwitowaniem, na koszt wnioskodawcy. 6. Dokumentacja związana z wykonaniem Umowy sporządzana będzie w języku polskim. 7. Zleceniobiorca wyda Klientowi dokumentację medyczną na podstawie stosownego upoważnienia, zgodnie z przepisami obowiązującego prawa. Rozdział V Wyłączenia i odpowiedzialność 1. Opłaty za Usługę oferowane w ramach Umowy nie obejmują: a. wykonania znieczulenia ogólnego; b. zabiegów aborcji; prowadzenia badań, diagnostyki i leczenia niepłodności, jak również prowadzenia diagnostyki i badań związanych z przygotowaniem do technik wspomaganego rozrodu (ART.) oraz prowadzenia takiej ciąży wraz z badaniami; prowadzenia ciąży o przebiegu patologicznym; c. u dzieci (do 18. roku życia) opieki wąskospecjalistycznej w przypadku chorób przewlekłych (np. mukowiscydoza, korekcja zeza); d. leczenia AIDS, jak również chorób z nim związanych; e. świadczeń zdrowotnych nie zleconych i nie wykonanych w Placówkach Własnych, lub Placówkach Współpracujących, jak również tych świadczeń, które w ocenie LUX MED Sp. z o.o. są metodami eksperymentalnymi i nie są konieczne z medycznego punktu widzenia; f. bezpośrednich skutków i długotrwałych następstw używania narkotyków, nadużywania alkoholu, leków i innych substancji nie zlecanych przez lekarza lub zastosowania leków w dawce innej niż zalecana przez lekarza; zatruć alkoholem, narkotykami, nikotyną lub innymi środkami odurzającymi; g. chirurgii plastycznej i zabiegów upiększających; h. prowadzenia psychoterapii oraz leczenia uzależnień; i. leczenia bezpośrednich skutków samookaleczenia lub próby samobójczej; j. wyrobów i materiałów medycznych (m.in. środki kontrastowe, preparaty do prób alergicznych i odczulania, szczepionki, okulary, soczewki, gips lekki, zaopatrzenie ortopedyczne) oraz leków podawanych Pacjentowi, za wyjątkiem leków, których użyto w nagłych przypadkach; 2. Zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za szkody poniesione przez Osoby Uprawnione, wywołane, powstałe w związku z, lub będące następstwem: a. działania siły wyższej; b. okoliczności niezależnych od Zleceniobiorcy; c. niezastosowania się do zaleceń lekarza lub personelu LUX MED. Sp. z o.o.; d. nie udostępnienia pełnej dokumentacji medycznej lub nie poinformowania o przebytych chorobach. 3. Powyższe nie ogranicza wyłączenia odpowiedzialności Zleceniobiorcy wynikającego z zastosowania obowiązujących przepisów prawa w najszerszym dozwolonym zakresie. 4. LUX MED Sp. z o.o. świadczący Usługę oświadcza, że posiada ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej za szkody powstałe w wyniku niewykonania lub nienależytego wykonania usług medycznych. Rozdział VI - Zmiany Usługi, Wygaśnięcie Umowy 1. Na wniosek Klienta, Zleceniobiorca może zmienić pakiet Opieki Medycznej LUX MED wybrany przez Klienta, jednak nie częściej niż raz na 12 miesięcy. 2. Klient ma prawo zmienić Członków Rodziny objętych pakietem Rodzinnym i Partnerskim z 3-miesięcznym okresem uruchomienia, jednak ponowne wpisanie wykreślonej osoby może nastąpić dopiero po upływie kolejnych 12 miesięcy. 3. Zmiana o, której mowa w ust. 1. niniejszego Rozdziału, wchodzi w życie z kolejnym pełnym miesiącem jeżeli zgłoszenie zmiany nastąpiło do 20 dnia miesiąca bieżącego. 4. Zmiana, o której mowa w ust. 1. i 2. niniejszego Rozdziału, może być dokonana po złożeniu przez Klienta wniosku pisemnie lub telefonicznie poprzez Infolinię Zleceniobiorcy. 5. W przypadku, gdy Klient dokona wypowiedzenia Umowy lub rozwiąże Umowę w trybie określonym w Rozdziale II ust. 4. niniejszego Regulaminu lub Zleceniobiorca wypowie Umowę w trybie natychmiastowym, Klient przez kolejne 12 miesięcy liczonych od momentu ustania świadczeń zdrowotnych wykonywanych na podstawie Umowy, nie może zostać ponownie objęty Usługą przez żaden podmiot oferujący usługi LUX MED Sp. z o.o. 6. Umowa wygasa wskutek: a. śmierci Klienta; b. wygaśnięcia praw Zleceniobiorcy do świadczenia usług w zakresie Umowy. 7. Zleceniobiorca ma prawo do wstrzymania świadczenia usługi Opieki Medycznej z miesięcznym okresem wypowiedzenia w przypadku, gdy Klient przekroczył limit wieku dla określonego pakietu uprawniającego Klienta do objęcia świadczeniami zdrowotnymi. Klient zostanie wtedy poinformowany o możliwości zmiany pakietu lub rezygnacji z niniejszej Umowy. Rozdział VII Postępowanie reklamacyjne Zleceniobiorca zobowiązuje się do zapewnienia standardów jakościowych obsługi Klienta: a. przestrzegania aktualnie obowiązujących przepisów prawa; b. nieodpłatnego udzielania informacji o zasadach rozliczeń; c. przyjmowania reklamacji i zgłoszeń dotyczących warunków realizacji Umowy; d. rozpatrywania zgłoszeń lub reklamacji Klienta w sprawie rozliczeń i udzielania odpowiedzi nie później niż w terminie 14 dni od daty złożenia wniosku lub zgłoszenia reklamacji. 2. Zleceniobiorca przyjmuje zgłoszenia i reklamacje oraz udziela informacji w zakresie stosowania Umowy w formie ustnej, pisemnej lub za pośrednictwem poczty elektronicznej. Udzielenie informacji może nastąpić w takiej samej formie, w jakiej zostało złożone zgłoszenie lub reklamacja. 3. Klient może składać zgłoszenia lub reklamacje za pośrednictwem infolinii pod numerem telefonu , w formie pisemnej lub za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres mailowy: dok@ec.net.pl. Dane teleadresowe Zleceniobiorcy są każdorazowo wskazane na drukach kierowanych do Klienta. 4. Proces reklamacyjny nie zwalnia Klienta z obowiązku terminowego uiszczania Opłat. 5. Reklamacja powinna zawierać: a. imię, nazwisko (nazwę) oraz PESEL Klienta zgłaszającego reklamację; b. usługę, której reklamacja dotyczy; c. przedmiot reklamacji z uzasadnieniem przyczyn jej wniesienia; d. datę i podpis reklamującego Klienta (w przypadku reklamacji składanej w formie pisemnej bądź z wykorzystaniem faksu). Rozdział VIII Postanowienia końcowe 1. Wszelkie świadczenia zdrowotne udzielane przez Zleceniobiorcę podlegają przepisom prawa polskiego. 2. Zmiana Regulaminu lub wysokości Opłat wymaga przesłania nowej treści na adres korespondencyjny Klienta, co najmniej na 30 dni przed wejściem zmian w życie. 3. W razie zmiany Regulaminu lub wysokości Opłat, postanowienia podlegające zmianie wchodzą w życie, jeśli Klient nie złoży oświadczenia o wypowiedzeniu Umowy, w terminie 14 dni od daty ich otrzymania. 4. W sprawach nieuregulowanych w niniejszym Regulaminie mają zastosowanie powszechnie obowiązujące przepisy prawa. 5. Regulamin w niniejszej wersji obowiązuje od dnia 1 stycznia 2015 roku.

9 Zakres świadczeń Usług Opieki Medycznej LUX MED Dla Klientów Energetycznego Centrum S.A. Pakiety z dopłatami (współpłatnością) mają ten sam zakres, ale wszystkie: konsultacje lekarzy podstawowej opieki medycznej, konsultacje specjalistyczne, szczepienia, badania EKG, RTG i USG, podlegają dodatkowej opłacie 20 zł uiszczanej w placówce przed ich wykonaniem. Pakiet indywidualny ekonomiczny Dostęp do placówek Medycyny Rodzinnej oraz placówek współpracujących 24h Telefoniczna Informacja Medyczna Pacjenci dzwoniący z problemem zdrowotnym na infolinię mogą uzyskać pomoc przez całą dobę. Zespół TIM tworzą doświadczeni lekarze, pielęgniarki i ratownicy medyczni, którzy zbierają od dzwoniącego informacje i starają się doradzić, jakie działania należy w danej sytuacji podjąć. Posiadają także informacje o dyżurach aptek i szpitali. Rabat 10% na pozostałe usługi świadczone przez Grupę LUX MED Pacjentowi posiadającemu pakiet medyczny w LUX MED przysługuje 10% rabatu na wszystkie usługi medyczne oferowane we własnych placówkach medycznych Grupy LUX MED, do których Pacjent ma dostęp. Rabatów nie sumuje się. Rabat 10% na procedury medyczne oferowane w Szpitalu LUX MED Każdemu Pacjentowi posiadającemu pakiet medyczny w LUX MED przysługuje 10% rabatu na wszystkie procedury medyczne oferowane w Szpitalu LUX MED znajdującym się w Warszawie przy ul. Puławskiej 455. Rabatów nie sumuje się Konsultacje lekarzy podstawowej opieki medycznej Usługa obejmuje nielimitowane wizyty w ambulatoryjnych placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED, w sytuacjach: chorobowych, zaostrzenia się chorób przewlekłych oraz pomocy w nagłych zachorowaniach. Usługa zawiera: wywiad, poradę lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej i/lub monitorowania leczenia i dotyczy następujących konsultacji lekarzy przyjmujących w zakresie: interny lekarza medycyny rodzinnej Usługa nie obejmuje konsultacji lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora jak również lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego oraz konsultacji dyżurowych. Pielęgniarskie zabiegi ambulatoryjne Usługi wykonywane przez pielęgniarki w placówkach wskazanych przez LUX MED w warunkach ambulatoryjnych, na podstawie skierowania wystawionego podczas konsultacji lekarzy podstawowej opieki medycznej lub specjalistycznych konsultacji lekarzy. Materiały i środki medyczne, takie jak: opatrunki tradycyjne z gazy lub waty, bandaże, venfl ony, strzykawki, waciki, plastry, igły, środki dezynfekujące, szwy i nici chirurgiczne, użyte podczas w/w zabiegów, są bezpłatne. Pielęgniarskie zabiegi ambulatoryjne obejmują: iniekcja dożylna iniekcja podskórna/domięśniowa podanie leku doustnego w sytuacji doraźnej pomiar temperatury ciała (bez skierowania lekarza) pomiar wzrostu i wagi ciała (bez skierowania lekarza) pomiar RR / ciśnienia (bez skierowania od lekarza) zmiana / założenie opatrunku niewymagającego zaopatrzenia chirurgicznego pobranie krwi pobranie standardowej* cytologii z szyjki macicy usługa położnej w gabinecie badanie palpacyjne piersi Konsultacje specjalistyczne dorośli Usługa obejmuje konsultacje specjalistyczne możliwe do wykonania w ambulatoryjnych placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED, dostępne w sytuacjach chorobowych, zaostrzenia się chorób przewlekłych, pomocy w nagłych zachorowaniach i poradnictwa ogólnomedycznego. Usługa zawiera: wywiad, poradę lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej i/lub monitorowania leczenia. Nielimitowane wizyty bez skierowania dotyczą następujących konsultacji lekarzy przyjmujących w zakresie: ginekologii, urologii, dermatologii okulistyki, pulmonologii nefrologii laryngologii Usługa nie obejmuje konsultacji lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora jak również lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego oraz konsultacji dyżurowych. Szczepienia przeciwko grypie sezonowej Usługa jest dostępna w placówkach wskazanych przez LUX MED, w ramach profi - laktyki grypy sezonowej na podstawie skierowania z konsultacji lekarza podstawowej opieki medycznej lub specjalistycznych konsultacji lekarzy. Usługa obejmuje 1 szczepienie w ciągu 12 miesięcy, w skład, którego wchodzi konsultacja lekarza podstawowej opieki medycznej przed szczepieniem, szczepionkę (preparat wskazany przez LUX MED) i wykonanie usługi pielęgniarskiej w postaci iniekcji. Szczepienia p/tężcowi Wykonanie szczepienia p/tężcowi szczepionka pojedyncza tężcowa adsorbowana. Usługa obejmuje: konsultację lekarską przed szczepieniem szczepionkę (preparat) wykonanie usługi pielęgniarskiej w postaci iniekcji Podstawowe badania diagnostyczne W zakres usługi wchodzą niżej wymienione badania diagnostyki laboratoryjnej (nie obejmuje badań wykonywanych za pomocą testów paskowych), obrazowej i czynnościowej wykonywane w placówkach wskazanych przez LUX MED, na podstawie skierowania wystawionego podczas konsultacji lekarza podstawowej opieki medycznej lub specjalistycznej konsultacji lekarza LUX MED, wyłącznie ze wskazań medycznych w przebiegu procesu diagnostyczno-terapeutycznego prowadzonego w placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED. Liczba wykonywanych badań diagnostycznych jest nielimitowana. Badania hematologiczne wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: Morfologia + płytki + rozmaz automatyczny OB. / ESR Reticulocyty Płytki krwi Badania biochemiczne wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: Transaminaza GPT / ALT Transaminaza GOT / AST Białko całkowite / Total Protein CRP ilościowo Bilirubina bezpośrednia / D.Bilirubin Chlorki / Cl Cholesterol całkowity LDH - dehydrogenaza mleczanowa Fosfataza zasadowa / Alkaline Phosphatase Fosfataza kwaśna Fosfataza kwaśna sterczowa GGTP Glukoza / Glucose na czczo Glukoza / Glucose / 120 po jedzeniu Glukoza / Glucose - 60 / 60 po jedzeniu Glukoza / Glucose - test obciążenia 50 g. glukozy po 1 godzinie Glukoza / Glucose - test obciążenia 50 g. glukozy po 2 godzinach Glukoza / Glucose - test obciążenia 75 g. glukozy po 1 godzinach Glukoza / Glucose - test obciążenia 75 g. glukozy po 2 godzinach Glukoza / Glucose - test obciążenia 75 g. glukozy po 3 godzinach Glukoza / Glucose - test obciążenia 75 g. glukozy po 4 godzinach Glukoza / Glucose - test obciążenia 75 g. glukozy po 5 godzinach CK (kinaza kreatynowa) Immunoglobulin IgE (IgE całkowite) Immunoglobulin IgA Immunoglobulin IgG Immunoglobulin IgM Kreatynina / Creatinine Kwas moczowy / Uric acid Mocznik / Azot Mocznikowy / BUN Potas / K Proteinogram Sód / Na Wapń / Ca Żelazo / Fe Badania moczu wraz z podaniem materiału (mocz) do badania: Mocz - badanie ogólne Badania kału wraz z pobraniem wymazu do badania: Kał badanie ogólne Badania elektrokardiograficzne: Badanie EKG - spoczynkowe Badania rentgenowskie (wynik badania na nośniku zgodnym z przyjętym standardem w danej placówce medycznej): Rtg czaszki kanały nerwów czaszkowych Rtg czaszki oczodoły Rtg czaszki PA + bok Rtg czaszki PA+bok+podstawa Rtg czaszki podstawa Rtg czaszki półosiowe wg Orleya Rtg czaszki siodło tureckie Rtg czaszki styczne Rtg twarzoczaszki Rtg nosa boczne Rtg żuchwy Rtg zatok przynosowych Rtg noso - gardła Rtg klatki piersiowej PA Rtg klatki piersiowej + bok

10 Rtg klatki piersiowej bok z barytem Rtg klatki piersiowej inne Rtg klatki piersiowej PA + bok z barytem Rtg klatki piersiowej tarczycy, tchawicy Rtg podudzia (goleni) AP + bok lewego Rtg podudzia (goleni) AP + bok obu Rtg podudzia (goleni) AP + bok prawego Rtg uda + podudzia Rtg kości udowej AP + bok lewej Rtg kości udowej AP + bok prawej Rtg barku / ramienia - osiowe lewego Rtg barku / ramienia - osiowe obu Rtg barku / ramienia - osiowe prawego Rtg barku / ramienia AP + bok lewego Rtg barku / ramienia AP + bok obu - zdjęcie porównawcze Rtg barku / ramienia AP + bok prawego Rtg barku / ramienia AP lewego Rtg barku / ramienia AP obu - zdjęcie porównawcze Rtg barku / ramienia AP prawego Rtg przedramienia lewego AP + bok Rtg przedramienia obu przedramion AP + bok Rtg przedramienia prawego AP + bok Rtg łokcia / przedramienia lewego AP + bok Rtg łokcia / przedramienia obu AP + bok Rtg łokcia / przedramienia prawego AP + bok Rtg ręki bok- lewa Rtg ręki bok- prawa Rtg ręki PA lewa Rtg ręki PA obu Rtg ręki PA prawa Rtg ręki wiek kostny Rtg stopy AP + bok/skos lewej Rtg stopy AP + bok/skos obu Rtg stopy AP + bok/skos prawej Rtg stóp AP (porównawczo) Rtg nadgarstka boczne - lewego Rtg nadgarstka boczne - obu Rtg nadgarstka boczne - prawego Rtg nadgarstka/dłoni AP + bok/skos lewego Rtg nadgarstka/dłoni AP + bok/skos obu Rtg nadgarstka/dłoni AP + bok/skos prawego Rtg obu nadgarstków/dłoni PA + bok/skos Rtg miednicy i stawów biodrowych Badania ultrasonograficzne (obejmują prezentację 2D; nie obejmują USG genetycznego): USG jamy brzusznej Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne Usługi w formie drobnych zabiegów lub badań, wykonywane w placówkach wskazanych przez LUX MED w warunkach ambulatoryjnych przez lekarza, podczas właściwej dla zabiegu konsultacji lekarskiej lub po konsultacji lekarskiej. Zakres konsultacyjnych zabiegów ambulatoryjnych i związany z tym dostęp do użytych podczas zabiegu, bezpłatnych materiałów i środków medycznych takich jak: opatrunki tradycyjne z gazy lub waty, bandaże, venfl ony, strzykawki, waciki, plastry, igły, środki dezynfekujące, surowica antytoksyna tężcowa, szwy i nici chirurgiczne, uzależniony jest od zakresu konsultacji lekarzy, do których Pacjent jest uprawniony w ramach pakietu i dostępności zabiegu w wyznaczonej placówce medycznej. Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne obejmują: Zabiegi ambulatoryjne ogólnolekarskie: Mierzenie RR / ciśnienia Pomiar wzrostu i wagi ciała Usunięcie kleszcza - niechirurgiczne Zabiegi ambulatoryjne okulistyczne: Standardowe* badanie dna oka Dobór szkieł korekcyjnych (nie obejmuje soczewek z płynna ogniskową) Standardowy* pomiar ciśnienia śródgałkowego Standardowe* badanie widzenia przestrzennego Płukanie kanalików łzowych Standardowe* komputerowe badanie pola widzenia Badanie autorefraktometrem Badanie ostrości widzenia Zabiegi ambulatoryjne laryngologiczne: Badanie trąbek słuchowych przedmuchiwanie Zabieg laryngologiczny - Usunięcie tamponady nosa Zabiegi ambulatoryjne ginekologiczne: Pobranie standardowej* cytologii z szyjki macicy Zabiegi ambulatoryjne dermatologiczne: Dermatoskopia Pakiet indywidualny pełny, partnerski, rodzinny Dostęp do placówek Medycyny Rodzinnej, LUX MED oraz placówek współpracujących 24h Telefoniczna Informacja Medyczna Pacjenci dzwoniący z problemem zdrowotnym na infolinię mogą uzyskać pomoc przez całą dobę. Zespół TIM tworzą doświadczeni lekarze, pielęgniarki i ratownicy medyczni, którzy zbierają od dzwoniącego informacje i starają się doradzić, jakie działania należy w danej sytuacji podjąć. Posiadają także informacje o dyżurach aptek i szpitali. Rabat 10% na pozostałe usługi świadczone przez Grupę LUX MED Pacjentowi posiadającemu pakiet medyczny w LUX MED przysługuje 10% rabatu na wszystkie usługi medyczne oferowane we własnych placówkach medycznych Grupy LUX MED, do których Pacjent ma dostęp. Rabatów nie sumuje się. Rabat 10% na procedury medyczne oferowane w Szpitalu LUX MED Każdemu Pacjentowi posiadającemu pakiet medyczny w LUX MED przysługuje 10% rabatu na wszystkie procedury medyczne oferowane w Szpitalu LUX MED znajdującym się w Warszawie przy ul. Puławskiej 455. Rabatów nie sumuje się. Konsultacje lekarzy podstawowej opieki medycznej Usługa obejmuje nielimitowane wizyty w ambulatoryjnych placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED, w sytuacjach: chorobowych, zaostrzenia się chorób przewlekłych oraz pomocy w nagłych zachorowaniach. Usługa zawiera: wywiad, poradę lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej i/lub monitorowania leczenia i dotyczy następujących konsultacji lekarzy przyjmujących w zakresie: interny pediatrii lekarza medycyny rodzinnej Usługa nie obejmuje konsultacji lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora jak również lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego oraz konsultacji dyżurowych. Rozszerzone pielęgniarskie zabiegi ambulatoryjne Usługi wykonywane przez pielęgniarki w placówkach wskazanych przez LUX MED w warunkach ambulatoryjnych, na podstawie skierowania wystawionego podczas konsultacji lekarzy podstawowej opieki medycznej lub specjalistycznych konsultacji lekarzy. Materiały i środki medyczne, takie jak: opatrunki tradycyjne z gazy lub waty, bandaże, venfl ony, strzykawki, waciki, plastry, igły, środki dezynfekujące, surowica antytoksyna tężcowa, szwy i nici chirurgiczne, użyte podczas w/w zabiegów, są bezpłatne. Pielęgniarskie zabiegi ambulatoryjne obejmują: iniekcja dożylna iniekcja podskórna/domięśniowa podanie leku doustnego w sytuacji doraźnej pomiar temperatury ciała (bez skierowania lekarza) pomiar wzrostu i wagi ciała (bez skierowania lekarza) pomiar RR / ciśnienia (bez skierowania od lekarza) zmiana / założenie opatrunku niewymagającego zaopatrzenia chirurgicznego pobranie standardowej* cytologii z szyjki macicy usługa położnej w gabinecie badanie palpacyjne piersi pobranie krwi Rozszerzone konsultacje specjalistyczne dorośli Usługa obejmuje konsultacje specjalistyczne możliwe do wykonania w ambulatoryjnych placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED, dostępne w sytuacjach chorobowych, zaostrzenia się chorób przewlekłych, pomocy w nagłych zachorowaniach i poradnictwa ogólnomedycznego. Usługa zawiera: wywiad, poradę lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej i/lub monitorowania leczenia. Nielimitowane wizyty bez skierowania dotyczą następujących konsultacji lekarzy przyjmujących w zakresie: ginekologii, laryngologii, okulistyki, chirurgii ogólnej, ortopedii, urologii, dermatologii, neurologii diabetologii nefrologii pulmonologii alergologii Usługa nie obejmuje konsultacji lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora jak również lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego oraz konsultacji dyżurowych. Rozszerzone konsultacje specjalistyczne dzieci Usługa obejmuje konsultacje specjalistyczne możliwe do wykonania w ambulatoryjnych placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED, dostępne w sytuacjach chorobowych, zaostrzenia się chorób przewlekłych, pomocy w nagłych zachorowaniach i poradnictwa ogólnomedycznego. Usługa zawiera: wywiad, poradę lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej i/lub monitorowania leczenia. Nielimitowane wizyty bez skierowania dotyczą następujących konsultacji lekarzy przyjmujących w zakresie: ortopedii, chirurgii ogólnej, okulistyki, laryngologii. Usługa nie obejmuje konsultacji lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora jak również lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego oraz konsultacji dyżurowych. Szczepienia przeciwko grypie sezonowej Usługa jest dostępna w placówkach wskazanych przez LUX MED, w ramach profi laktyki grypy sezonowej na podstawie skierowania z konsultacji lekarza

11 podstawowej opieki medycznej lub specjalistycznych konsultacji lekarzy. Usługa obejmuje 1 szczepienie w ciągu 12 miesięcy, w skład, którego wchodzi konsultacja lekarza podstawowej opieki medycznej przed szczepieniem, szczepionkę (preparat wskazany przez LUX MED) i wykonanie usługi pielęgniarskiej w postaci iniekcji. Szczepienia p/tężcowi Wykonanie szczepienia p/tężcowi szczepionka pojedyncza tężcowa adsorbowana. Usługa obejmuje: konsultację lekarską przed szczepieniem szczepionkę (preparat) wykonanie usługi pielęgniarskiej w postaci iniekcji Podstawowe badania diagnostyczne W zakres usługi wchodzą niżej wymienione badania diagnostyki laboratoryjnej (nie obejmuje badań wykonywanych za pomocą testów paskowych), obrazowej i czynnościowej wykonywane w placówkach wskazanych przez LUX MED, na podstawie skierowania wystawionego podczas konsultacji lekarza podstawowej opieki medycznej lub specjalistycznej konsultacji lekarza LUX MED, wyłącznie ze wskazań medycznych w przebiegu procesu diagnostyczno-terapeutycznego prowadzonego w placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED. Liczba wykonywanych badań diagnostycznych jest nielimitowana. Badania hematologiczne wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: Morfologia + płytki + rozmaz automatyczny OB. / ESR Reticulocyty Płytki krwi Badania biochemiczne wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: Transaminaza GPT / ALT Transaminaza GOT / AST Białko całkowite / Total Protein CRP ilościowo Bilirubina bezpośrednia / D.Bilirubin Chlorki / Cl Cholesterol całkowity LDH - dehydrogenaza mleczanowa Fosfataza zasadowa / Alkaline Phosphatase Fosfataza kwaśna Fosfataza kwaśna sterczowa GGTP Glukoza / Glucose na czczo Glukoza / Glucose / 120 po jedzeniu Glukoza / Glucose - 60 / 60 po jedzeniu Glukoza / Glucose - test obciążenia 50 g. glukozy po 1 godzinie Glukoza / Glucose - test obciążenia 50 g. glukozy po 2 godzinach Glukoza / Glucose - test obciążenia 75 g. glukozy po 1 godzinach Glukoza / Glucose - test obciążenia 75 g. glukozy po 2 godzinach Glukoza / Glucose - test obciążenia 75 g. glukozy po 3 godzinach Glukoza / Glucose - test obciążenia 75 g. glukozy po 4 godzinach Glukoza / Glucose - test obciążenia 75 g. glukozy po 5 godzinach CK (kinaza kreatynowa) Immunoglobulin IgE (IgE całkowite) Immunoglobulin IgA Immunoglobulin IgG Immunoglobulin IgM Kreatynina / Creatinine Kwas moczowy / Uric acid Mocznik / Azot Mocznikowy / BUN Potas / K Proteinogram PSA całkowite / Total PSA Sód / Na Wapń / Ca Żelazo / Fe Badania bakteriologiczne wraz z pobraniem wymazu do badania (usługa nie obejmuje badań wykonywanych technikami biologii molekularnej): Wymaz z nosa Wymaz z nosa - lewej dziurki - posiew tlenowy Wymaz z nosa - lewej dziurki - posiew w kier. grzybów drożdż. Wymaz z nosa - posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z nosa - prawej dziurki - posiew tlenowy Wymaz z nosa - prawej dziurki - posiew w kier. grzybów drożdż. Antybiogram do posiewu - (mocz, gardło, nos, oko) Badania moczu wraz z podaniem materiału (mocz) do badania: Mocz - badanie ogólne Badania kału wraz z pobraniem wymazu do badania: Kał badanie ogólne Badania elektrokardiograficzne: Badanie EKG - spoczynkowe Badania rentgenowskie (wynik badania na nośniku zgodnym z przyjętym standardem w danej placówce medycznej): Rtg czaszki kanały nerwów czaszkowych Rtg czaszki oczodoły Rtg czaszki PA + bok Rtg czaszki PA+bok+podstawa Rtg czaszki podstawa Rtg czaszki półosiowe wg Orleya Rtg czaszki siodło tureckie Rtg czaszki styczne Rtg twarzoczaszki Rtg nosa boczne Rtg żuchwy Rtg zatok przynosowych Rtg noso - gardła Rtg klatki piersiowej PA Rtg klatki piersiowej + bok Rtg klatki piersiowej bok z barytem Rtg klatki piersiowej inne Rtg klatki piersiowej PA + bok z barytem Rtg klatki piersiowej tarczycy, tchawicy Rtg kręgosłupa lędźwiowego AP + bok Rtg kręgosłupa lędźwiowego AP + bok + skos Rtg kręgosłupa lędźwiowego bok Rtg kręgosłupa lędźwiowo krzyżowego skosy Rtg kręgosłupa lędźwiowo krzyżowego AP + Bok Rtg czynnościowe kręgosłupa lędźwiowego Rtg kręgosłupa piersiowego Rtg kręgosłupa piersiowego AP + bok Rtg kręgosłupa piersiowego AP + bok + skos Rtg kręgosłupa piersiowego bok Rtg kręgosłupa piersiowego skosy Rtg kręgosłupa szyjnego AP Rtg kręgosłupa szyjnego AP + bok Rtg kręgosłupa szyjnego bok Rtg kręgosłupa szyjnego bok + skosy (3 projekcje) Rtg kręgosłupa szyjnego skosy Rtg czynnościowe kręgosłupa szyjnego Rtg kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego Rtg kręgosłupa w pozycji stojącej Rtg kręgosłupa AP na stojąco (skolioza) Rtg kręgosłupa AP na stojąco + bok (skolioza) Rtg podudzia (goleni) AP + bok lewego Rtg podudzia (goleni) AP + bok obu Rtg podudzia (goleni) AP + bok prawego Rtg uda + podudzia Rtg kości udowej AP + bok lewej Rtg kości udowej AP + bok prawej Rtg barku / ramienia - osiowe lewego Rtg barku / ramienia - osiowe obu Rtg barku / ramienia - osiowe prawego Rtg barku / ramienia AP + bok lewego Rtg barku / ramienia AP + bok obu - zdjęcie porównawcze Rtg barku / ramienia AP + bok prawego Rtg barku / ramienia AP lewego Rtg barku / ramienia AP obu - zdjęcie porównawcze Rtg barku / ramienia AP prawego Rtg przedramienia lewego AP + bok Rtg przedramienia obu przedramion AP + bok Rtg przedramienia prawego AP + bok Rtg łokcia / przedramienia lewego AP + bok Rtg łokcia / przedramienia obu AP + bok Rtg łokcia / przedramienia prawego AP + bok Rtg ręki bok- lewa Rtg ręki bok- prawa Rtg ręki PA lewa Rtg ręki PA obu Rtg ręki PA prawa Rtg ręki wiek kostny Rtg stopy AP + bok/skos lewej Rtg stopy AP + bok/skos obu Rtg stopy AP + bok/skos prawej Rtg stóp AP (porównawczo) Rtg nadgarstka boczne - lewego Rtg nadgarstka boczne - obu Rtg nadgarstka boczne - prawego Rtg nadgarstka/dłoni AP + bok/skos lewego Rtg nadgarstka/dłoni AP + bok/skos obu Rtg nadgarstka/dłoni AP + bok/skos prawego Rtg obu nadgarstków/dłoni PA + bok/skos Rtg miednicy i stawów biodrowych Badania ultrasonograficzne (obejmują prezentację 2D; nie obejmują USG genetycznego): USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne USG ginekologiczne - transvaginalne USG prostaty przez powłoki brzuszne USG jamy brzysznej Rozszerzone konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne Usługi w formie drobnych zabiegów lub badań, wykonywane w placówkach wskazanych przez LUX MED w warunkach ambulatoryjnych przez lekarza, podczas właściwej dla zabiegu konsultacji lekarskiej lub po konsultacji lekarskiej. Zakres konsultacyjnych zabiegów ambulatoryjnych i związany z tym dostęp do użytych podczas zabiegu, bezpłatnych materiałów i środków medycznych takich jak: opatrunki tradycyjne z gazy lub waty, bandaże, venfl ony, strzykawki, waciki, plastry, igły, środki dezynfekujące, surowica antytoksyna tężcowa, szwy i nici chirurgiczne, uzależniony jest od zakresu konsultacji lekarzy, do których Pacjent jest uprawniony w ramach pakietu i dostępności zabiegu w wyznaczonej placówce medycznej. Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne obejmują: Zabiegi ambulatoryjne ogólnolekarskie: Mierzenie RR / ciśnienia Pomiar wzrostu i wagi ciała Usunięcie kleszcza - niechirurgiczne

12 Zabiegi ambulatoryjne chirurgiczne: Usunięcie kleszcza - niechirurgiczne Zmiana / założenie - opatrunek mały Szycie rany do 3 cm Usunięcie szwów w gabinecie zabiegowym ( nie dotyczy usunięcia szwów po porodzie oraz szwów założonych poza placówkami wskazanymi przez LUX MED) Zabiegi ambulatoryjne okulistyczne: Standardowe* badanie dna oka Dobór szkieł korekcyjnych (nie obejmuje soczewek z płynna ogniskową) Standardowy* pomiar ciśnienia śródgałkowego Standardowe* badanie widzenia przestrzennego Płukanie kanalików łzowych Standardowe* komputerowe badanie pola widzenia Badanie autorefraktometrem Badanie ostrości widzenia Zabiegi ambulatoryjne laryngologiczne: Badanie trąbek słuchowych przedmuchiwanie Zabieg laryngologiczny - Usunięcie tamponady nosa Zabiegi ambulatoryjne ortopedyczne: Zmiana / założenie - opatrunek mały Zabiegi ambulatoryjne ginekologiczne: Pobranie standardowej* cytologii z szyjki macicy Zabiegi ambulatoryjne dermatologiczne: Dermatoskopia Pakiet SENIOR i SENIOR PARTNERSKI Dostęp do placówek Medycyny Rodzinnej oraz placówek współpracujących Pakiet dedykowany jest dla osób od 50 do 75 roku życia 24h Telefoniczna Informacja Medyczna Pacjenci dzwoniący z problemem zdrowotnym na infolinię mogą uzyskać pomoc przez całą dobę. Zespół TIM tworzą doświadczeni lekarze, pielęgniarki i ratownicy medyczni, którzy zbierają od dzwoniącego informacje i starają się doradzić, jakie działania należy w danej sytuacji podjąć. Posiadają także informacje o dyżurach aptek i szpitali. Rabat 10% na pozostałe usługi świadczone przez Grupę LUX MED Pacjentowi posiadającemu pakiet medyczny w LUX MED przysługuje 10% rabatu na wszystkie usługi medyczne oferowane we własnych placówkach medycznych Grupy LUX MED, do których Pacjent ma dostęp. Rabatów nie sumuje się. Rabat 10% na procedury medyczne oferowane w Szpitalu LUX MED Każdemu Pacjentowi posiadającemu pakiet medyczny w LUX MED przysługuje 10% rabatu na wszystkie procedury medyczne oferowane w Szpitalu LUX MED znajdującym się w Warszawie przy ul. Puławskiej 455. Rabatów nie sumuje się Konsultacje lekarzy podstawowej opieki medycznej Usługa obejmuje nielimitowane wizyty w ambulatoryjnych placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED, w sytuacjach: chorobowych, zaostrzenia się chorób przewlekłych oraz pomocy w nagłych zachorowaniach. Usługa zawiera: wywiad, poradę lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej i/lub monitorowania leczenia i dotyczy następujących konsultacji lekarzy przyjmujących w zakresie: interny lekarza medycyny rodzinnej Usługa nie obejmuje konsultacji lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora jak również lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego oraz konsultacji dyżurowych. Rozszerzone pielęgniarskie zabiegi ambulatoryjne Usługi wykonywane przez pielęgniarki w placówkach wskazanych przez LUX MED w warunkach ambulatoryjnych, na podstawie skierowania wystawionego podczas konsultacji lekarzy podstawowej opieki medycznej lub specjalistycznych konsultacji lekarzy. Materiały i środki medyczne, takie jak: opatrunki tradycyjne z gazy lub waty, bandaże, venfl ony, strzykawki, waciki, plastry, igły, środki dezynfekujące, surowica antytoksyna tężcowa, szwy i nici chirurgiczne, użyte podczas w/w zabiegów, są bezpłatne. Pielęgniarskie zabiegi ambulatoryjne obejmują: iniekcja dożylna iniekcja podskórna/domięśniowa podanie leku doustnego w sytuacji doraźnej pomiar temperatury ciała (bez skierowania lekarza) pomiar wzrostu i wagi ciała (bez skierowania lekarza) pomiar RR / ciśnienia (bez skierowania od lekarza) zmiana / założenie opatrunku niewymagającego zaopatrzenia chirurgicznego pobranie standardowej* cytologii z szyjki macicy pobranie krwi Konsultacje specjalistyczne Usługa obejmuje konsultacje specjalistyczne możliwe do wykonania w ambulatoryjnych placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED, dostępne w sytuacjach chorobowych, zaostrzenia się chorób przewlekłych, pomocy w nagłych zachorowaniach i poradnictwa ogólnomedycznego. Usługa zawiera: wywiad, poradę lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej i/lub monitorowania leczenia. Nielimitowane wizyty bez skierowania dotyczą następujących konsultacji lekarzy przyjmujących w zakresie: ginekologii, urologii, neurologii kardiologii ortopedii okulistyki Usługa nie obejmuje konsultacji lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora jak również lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego oraz konsultacji dyżurowych. Szczepienia przeciwko grypie sezonowej Usługa jest dostępna w placówkach wskazanych przez LUX MED, w ramach profi - laktyki grypy sezonowej na podstawie skierowania z konsultacji lekarza podstawowej opieki medycznej lub specjalistycznych konsultacji lekarzy. Usługa obejmuje 1 szczepienie w ciągu 12 miesięcy, w skład, którego wchodzi konsultacja lekarza podstawowej opieki medycznej przed szczepieniem, szczepionkę (preparat wskazany przez LUX MED) i wykonanie usługi pielęgniarskiej w postaci iniekcji. Szczepienia p/tężcowi Wykonanie szczepienia p/tężcowi szczepionka pojedyncza tężcowa adsorbowana. Usługa obejmuje: konsultację lekarską przed szczepieniem szczepionkę (preparat) wykonanie usługi pielęgniarskiej w postaci iniekcji Podstawowe badania diagnostyczne W zakres usługi wchodzą niżej wymienione badania diagnostyki laboratoryjnej (nie obejmuje badań wykonywanych za pomocą testów paskowych), obrazowej i czynnościowej wykonywane w placówkach wskazanych przez LUX MED, na podstawie skierowania wystawionego podczas konsultacji lekarza podstawowej opieki medycznej lub specjalistycznej konsultacji lekarza LUX MED, wyłącznie ze wskazań medycznych w przebiegu procesu diagnostyczno-terapeutycznego prowadzonego w placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED. Liczba wykonywanych badań diagnostycznych jest nielimitowana. Badania hematologiczne wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: Morfologia + płytki + rozmaz automatyczny OB. / ESR Reticulocyty Płytki krwi Badania biochemiczne wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: Transaminaza GPT / ALT Transaminaza GOT / AST Glukoza / Glucose na czczo Potas / K Sód / Na Wapń / Ca Badania moczu wraz z podaniem materiału (mocz) do badania: Mocz - badanie ogólne Badania kału wraz z pobraniem wymazu do badania: Kał badanie ogólne Badania rentgenowskie (wynik badania na nośniku zgodnym z przyjętym standardem w danej placówce medycznej): Rtg czaszki kanały nerwów czaszkowych Rtg czaszki oczodoły Rtg czaszki PA + bok Rtg czaszki PA+bok+podstawa Rtg czaszki podstawa Rtg czaszki półosiowe wg Orleya Rtg czaszki siodło tureckie Rtg czaszki styczne Rtg twarzoczaszki Rtg nosa boczne Rtg zatok przynosowych Rtg noso - gardła Rtg klatki piersiowej PA Rtg klatki piersiowej + bok Rtg klatki piersiowej bok z barytem Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne Usługi w formie drobnych zabiegów lub badań, wykonywane w placówkach wskazanych przez LUX MED w warunkach ambulatoryjnych przez lekarza, podczas właściwej dla zabiegu konsultacji lekarskiej lub po konsultacji lekarskiej. Zakres konsultacyjnych zabiegów ambulatoryjnych i związany z tym dostęp do użytych podczas zabiegu, bezpłatnych materiałów i środków medycznych takich jak: opatrunki tradycyjne z gazy lub waty, bandaże, venfl ony, strzykawki, waciki, plastry, igły, środki dezynfekujące, surowica antytoksyna tężcowa, szwy i nici chirurgiczne, uzależniony jest od zakresu konsultacji lekarzy, do których Pacjent jest uprawniony w ramach pakietu i dostępności zabiegu w wyznaczonej placówce medycznej. Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne obejmują: Zabiegi ambulatoryjne ogólnolekarskie: Mierzenie RR / ciśnienia Pomiar wzrostu i wagi ciała Usunięcie kleszcza - niechirurgiczne Zabiegi ambulatoryjne ginekologiczne: Pobranie standardowej* cytologii z szyjki macicy Wszystkie pozostałe zabiegi oraz badania wykonywane podczas lub po konsultacji są płatne. * Standardowe powszechnie dostępne i powszechnie stosowane na terenie RP.

13 Adres korespondencyjny: ul. Domaniewska Warszawa Miejscowość, Data - - POUCZENIE O PRAWACH KONSUMENTA I. Prawo odstąpienia od umowy Mają Państwo prawo odstąpić od niniejszej umowy w terminie 14 dni bez podania jakiejkolwiek przyczyny. Termin do odstąpienia od umowy wygasa po upływie 14 dni od dnia zawarcia umowy. Aby skorzystać z prawa odstąpienia od umowy, muszą Państwo poinformować spółkę Energetyczne Centrum S.A. o swojej decyzji o odstąpieniu od niniejszej umowy w drodze jednoznacznego oświadczenia złożonego spółce. Mogą Państwo skorzystać z wzoru formularza odstąpienia od umowy, jednak nie jest to obowiązkowe. Aby zachować termin do odstąpienia od umowy, wystarczy, aby wysłali Państwo informację dotyczącą wykonania przysługującego Państwu prawa odstąpienia od umowy przed upływem terminu do odstąpienia od umowy. W przypadku odstąpienia od niniejszej umowy zwracamy Państwu wszystkie otrzymane od Państwa płatności, niezwłocznie, a w każdym przypadku nie później niż 14 dni od dnia, w którym zostaliśmy poinformowani o Państwa decyzji o wykonaniu prawa odstąpienia od niniejszej umowy. Zwrotu płatności dokonamy przy użyciu takich samych sposobów płatności, jakie zostały przez Państwa użyte w pierwotnej transakcji, chyba że wyraźnie zgodziliście się Państwo na inne rozwiązanie. II. Prawo złożenia reklamacji W związku z realizacją umowy mają Państwo prawo złożenia reklamacji. Dane teleadresowe spółki są każdorazowo wskazane na kierowanych do Państwa dokumentach. Rozpatrzenie reklamacji następuje w formie pisemnej i zostaje doręczone pocztą zwykłą lub pocztą na adresy wskazane przez Państwa. Udzielenie odpowiedzi na Państwa reklamację nastąpi nie później niż w terminie 14 dni od dnia wpłynięcia reklamacji. Jeżeli Państwa reklamacja nie zostanie rozpatrzona w terminie 14 dni, uważa się, że została uwzględniona. Dla domu III. Pozasądowe rozstrzyganie sporów W przypadku ewentualnego zaistnienia problemów związanych z wykonywaniem umowy czy też negatywnym rozpatrzeniem Państwa reklamacji mogą się Państwo zgłosić o pomoc do instytucji udzielających pomocy konsumentom takich jak: Rzecznicy Konsumentów, Federacja Konsumentów, Stowarzyszenie Konsumentów Polskich, Stały Polubowny Sąd Konsumencki (SPSK) działający przy wojewódzkich inspektoratach Inspekcji Handlowej. SZERSZE INFORMACJE NA TEMAT ODSTĄPIENIA OD UMOWY, REKLAMACJI ORAZ MOŻLWOŚCI POZASĄDOWEGO ROZSTRZYGANIA SPORÓW ZNAJDĄ PAŃSTWO W OGÓLNYCH WARUNKACH UMÓW STANOWIĄCYCH ZAŁĄCZNIK DO ZAWARTEJ PRZEZ PAŃSTWA UMOWY. D04/Z03/

14 Szanowni Państwo, Jeżeli mają Państwo pytania, pracownicy naszej infolinii są do Państwa dyspozycji Infolinia ¹ Czynna w godzinach: pon. pt. 8:00 19:00 Jeżeli jednak istnieją przyczyny, dla których chcą Państwo odstąpić od umowy, prosimy o wypełnienie poniższego oświadczenia. Miejscowość OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY Data - - Ja, niżej podpisany/-a, oświadczam że odstępuję od umowy świadczenia usługi Opieki Medycznej LUX MED zawartej na odległość lub poza lokalem przedsiębiorstwa, w rozumieniu Ustawy 2, pomiędzy Energetyczne Centrum S.A., a: Imię Nazwisko Ulica Nr budynku Nr lokalu PESEL Miejscowość Numer telefonu Wypełnione oświadczenie należy odesłać na jeden z niżej wymienionych sposobów: listownie na adres: Energetyczne Centrum S.A. ul. Domaniewska 37, Warszawa na numer fax: na adres dok@ec.net.pl data, czytelny podpis (imię i nazwisko) 1 Koszt połączenia według stawek operatora. 2 Zgodnie z art. 27 ustawy o prawach konsumenta z dnia 30 maja 2014 r. Konsument, który zawarł umowę na odległość lub poza lokalem przedsiębiorstwa, może w terminie 14 dni odstąpić od niej bez podawania przyczyny i bez ponoszenia kosztów. ODS01 D04/Z03/

15 Adres korespondencyjny: ul. Domaniewska Warszawa WARUNKI SPECJALNE DLA KLIENTÓW MULTIHOME Załącznik do deklaracji przystąpienia do usługi Opieki Medycznej LUX MED Gwarantowane terminy wizyt lub refundacja kosztów wizyty w innej placówce w przypadku braku możliwości umówienia wizyty w gwarantowanych terminach w placówkach dostępnych w pakietach. lekarz badanie internista/lekarz rodzinny pediatra (choroba) STANDARDY DOSTĘPNOŚCI (w dniach kalendarzowych) placówki LUX MED i Medycyna Rodzinna z wyłączeniem niedziel i świąt 1 Współpracujące z wyłączeniem weekendów i świąt pediatra (profilaktyka) 3 ginekolog chirurg okulista ortopeda 2 3 laryngolog 3 RTG kardiolog dermatolog pulmonolog 5 neurolog alergolog diabetolog nefrolog 7 urolog DLA DOMU Zasady Refundacji Gwarancja dotyczy realizacji usługi w placówce w tej samej aglomeracji miejskiej, a nie w konkretnej placówce lub u konkretnego lekarza lub personelu medycznego, czy też preferowanego przez Pacjenta przedziału czasowego. W przypadku kiedy LUX MED nie jest w stanie dotrzymać powyższych warunków, Pacjent ma prawo do refundacji, jednak niezbędny jest wcześniejszy kontakt z Infolinią LUX MED. W przypadku posiadania pakietów z współpłatnością, zostanie zwrócona kwota pomniejszona o kwotę udziału własnego. W celu uzyskania refundacji, opłacony rachunek lub fakturę z innej placówki łącznie z wypełnionym wnioskiem, którego wzór można znaleźć pod adresem: należy przekazać na adres LUX MED Sp. z o.o. wskazany we wniosku. Faktura musi być wystawiona na osobę uprawnioną lub opiekuna w przypadku dzieci oraz zawierać świadczenie, datę, cenę, ilość oraz osobę, na rzecz której świadczenie zostało wykonane. Refundacji podlegają tylko usługi będące w zakresie świadczeń, wykonane na rzecz osoby uprawnionej oraz tylko i wyłącznie w przypadku kiedy LUX MED nie był w stanie zrealizować świadczenia. Zwrot nastąpi w ciągu 30 dni od wpłynięcia kompletnego wniosku, na wskazany we wniosku numer konta. Pełny regulamin refundacji znajduje się na stronie MultiHome pod adresem: regulaminrefundacji /LX08