Resilon i Epiphany nowy materia³ do wype³niania kana³ów korzeniowych zêbów Badania wstêpne w SEM

Transkrypt

1 Resilon i Epiphany nowy materia³ do wype³niania kana³ów korzeniowych zêbów wstêpne w SEM Mariusz Lipski, Krzysztof WoŸniak, Jadwiga Buczkowska-Radliñska, Ryta agocka, Jolanta Bochiñska, Alicja Nowicka Resilon and Epiphany New Materials for Root Fillings. Initial studies with SEM Praca recenzowana Z Zak³adu Stomatologii Zachowawczej Katedry Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Kierownik: dr hab. n. med. Jadwiga Buczkowska-Radliñska Streszczenie W pracy dokonano wstêpnej oceny skutecznoœci wype³niania kana³ów uszczelniaczem Epiphany oraz Resilonem wprowadzonym do kana³u w postaci pojedynczego æwieka b¹dÿ wstrzykniêtym po uprzednim rozgrzaniu. Do badania pos³u y³o 8 korzeni, których kana³y wype³niono ocenianym materia³em, stosuj¹c technikê pojedynczego æwieka (4 korzenie) i metodê iniekcyjn¹ Obtura II (4 korzenie). Ocena w elektronowym mikroskopie skaningowym wykaza³a dobre przyleganie materia³u wype³niaj¹cego do œcian kana³u, chocia obserwowano równie szczeliny pomiêdzy wype³nieniami a zêbin¹. Summary The study was an initial evaluation of the effectiveness of root fillings using Epiphany sealant and Resilon inserted into the canal in the form of a single cone or injected after previous warming. The study was carried out on 8 roots that had been root filled using the single cone technique (4 roots) and with the Obtura II injection method (4 roots). Evaluation using the SEM showed good marginal seal of the filling material to the walls of the canal, although fissures were also observed between the root filling and the dentine. Has³a indeksowe: wype³nianie kana³ów korzeniowych, Resilon, Epiphany, badania w elektronowym mikroskopie skaningowym Key words: filing of root canals, Resilon, Epiphany, SEM studies Mimo ci¹g³ego postêpu w zakresie materia³oznawstwa stomatologicznego do wype³niania kana³ów nadal powszechnie stosuje siê gutaperkê. Jest to uwarunkowane historycznie, jak równie wynika z tego, e dotychczas nie wyprodukowano materia³u, który, zapewniaj¹c wzglêdn¹ szczelnoœæ i biozgodnoœæ wype³nienia z tkankami przyzêbia wierzcho³kowego, by³by ³atwy do wprowadzenia w obrêb kana³u, a w przypadku potrzeby powtórnego leczenia równie i do usuniêcia. W zwi¹zku z tym do niedawna badania w kierunku poszukiwania najskuteczniejszego zamkniêcia systemu kana³owego dotyczy³y najczêœciej oceny uszczelniaczy kana³owych oraz metod wprowadzania gutaperki do jamy zêba. Ostatnio na rynku pojawi³ siê jednak materia³, który zosta³ wyprodukowany z myœl¹, by zast¹piæ stosowan¹ powszechnie do tej pory gutaperkê. Nosi on nazwê Resilon (Pentron, USA) i zawiera w swoim sk³adzie poza macierz¹ (polimery poliestrowe) biozgodne szk³o i œrodek kontrastowy. Podobnie jak gutaperka ma postaæ æwieków o ró nych rozmiarach i sto kowatoœci (ryc. 1) oraz peletek (ryc. 2). Mo na nim zatem wype³niaæ kana³y metod¹ æwieka pojedynczego, kondensacji bocznej i pionowej (æwieki) oraz metod¹ iniekcyjn¹ Obtura (peletki). W zale noœci od rozmiaru ig³y aplikacyjnej peletki w systemie Obtura rozgrzewa siê do C (ig³a 20 gauge), 140 C (ig³a 23 gauge) lub 160 C (ig³a 25 gauge). W przypadku zastosowania æwieków Resilon do wype³niania kana³u technik¹ continuous wave z u yciem Systemu B temperatura rozpychacza powinna wynosiæ 150 C, pokrêt³o zasilania nale y natomiast ustawiæ w pozycji 10. Resilon podobnie jak gutaperka stanowi wy³¹cznie rdzeñ wype³nienia, powinien byæ zatem stosowany ³¹cznie z uszczelniaczem. W celu uzyskania optymalnego po³¹czenia Resilonu z materia³em uszczelniaj¹cym wytwórca zaleca stosowanie systemu Epiphany sk³adaj¹cego siê z samowytrawiaj¹cego primera (Epiphany Primer) (ryc. 3) oraz chemo- i œwiat³outwardzalnego materia³u z³o onego Epiphany Sealent (ryc. 4). Przygotowanie kana³u do wype³nienia systemem Epiphany/Resilon polega na jego mechaniczno-chemicznym opracowaniu koniecznie z usuniêciem warstwy mazistej (np. za pomoc¹ 15% roztworu EDTA), osuszeniu i wprowadzeniu do kana³u niewielkiej iloœci czynnika ³¹cz¹cego (Epiphany Primer). Nastêpnie nale y zmieszaæ uszczelniacz (mieszanie nastêpuje automatycznie w odpowiedniej koñcówce podczas wyciskania materia³u ze strzykawki), umieœciæ go w kanale, np. za pomoc¹ pilnika lub na æwieku, albo te z u yciem ig³y Lentulo i wype³niæ go ostatecznie Resilonem, tj. æwiekiem pojedynczym lub metod¹ kondesacji bocznej b¹dÿ pionowej, lub wstrzykn¹æ go po uprzednim rozgrzaniu. Mimo i uszczelniacz Epiphany wi¹- e chemicznie w ci¹gu 25 minut od zmieszania, mo na go naœwietliæ w ujœciu kana³u, co zapewnia natychmiastow¹ polimeryzacjê materia³u w obrêbie czêœci przykoronowej kana³u. Celem obecnego badania jest wstêpna ocena skutecznoœci wype³niania kana³ów uszczelniaczem Epiphany i Resilonem wprowadzonym do kana³u w postaci pojedynczego æwieka b¹dÿ wstrzykniêtym po uprzednim rozgrzaniu. Materia³ i metody Dobór zêbów i opracowanie kana³ów Do badania pos³u y³o 8 korzeni podniebiennych pochodz¹cych od pierwszych lub drugich zêbów trzonowych szczêki. Po odciêciu korzeni od koron opracowano ich kana³y metod¹ step-down. Czêœæ przykoronow¹ kana³ów opracowano wiert³ami Gatessa-Gliddena (nr 3-5) (VDW, Niemcy), czêœci œrodkow¹ i przywierzcho³kow¹ zaœ za pomoc¹ systemu maszynowego Flex Master (VDW, 108 Magazyn Stomatologiczny nr 9/2005

2 Niemcy). Wierzcho³kowo kana³y poszerzono do rozmiaru 40 (dodatkowo u yto pilników Kerra nr 35 i 40, VDW, Niemcy), wprowadzaj¹c narzêdzia na g³êbokoœæ oko³o 0,5 mm przed otworem anatomicznym korzenia zêba. W trakcie poszerzania kana- ³ów przep³ukiwano je obficie 2% roztworem podchlorynu sodu (Chema, Polska) i 18% roztworem EDTA Ryc. 1. Æwieki z Resilonu w ró nych rozmiarach. Ryc. 2. Peletki z Resilonu stosowane w technice iniekcyjnej Obtura. Magazyn Stomatologiczny nr 9/2005 (preparat przygotowany w Zak³adzie Stomatologii Zachowawczej PAM w Szczecinie). Po opracowaniu kana³y przestrzykniêto 10 ml wody destylowanej i osuszono s¹czkami papierowymi. Nastêpnie zêby podzielono na 2 grupy po 4 korzenie w ka dej i wype³niono Resilonem oraz Epiphany, stosuj¹c technikê pojedynczego æwieka i metodê iniekcyjn¹ Obtura. Ryc. 3. Primer samowytrawiaj¹cy Epiphany Primer. Ryc. 4. Uszczelniacz Epiphany Sealent na bazie chemo- i œwiat³outwardzalnego materia- ³u z³o onego. Wype³nienie kana³ów W grupie I kana³y wype³niono uszczelniaczem Epiphany (Epiphany Sealant) i pojedynczym æwiekiem Resilon. Primer Epiphany umieszczono w kanale, u ywaj¹c szczoteczek znajduj¹cych siê w zestawie. W celu rozprowadzenia primera na ca³ej d³ugoœci kana- ³u i usuniêcia ewentualnych nadmiarów preparatu u ywano s¹czków papierowych. Nastêpnie umieszczano w kanale uszczelniacz Epiphany, stosuj¹c odpowiednio dobran¹ ig³ê Lentulo (VDW, Niemcy) i wprowadzano jeden, wczeœniej odpowiednio dopasowany æwiek Resilon. Do dopchniêcia uszczelniacza u ywano æwieków o sto kowatoœci 0.04; nie zmieniano konsystencji uszczelniacza przez dodanie do niego rozcieñczalnika (Epiphany Thinning Resin). W grupie II zastosowano technikê iniekcyjn¹ Obtura II (Obtura Spartan, USA). Kana³y wype³niano dwuetapowo Resilonem rozgrzanym do 160 C. Primer umieszczono w kanale w identyczny sposób jak w grupie I, uszczelniacz zaœ wprowadzano do kana³u w niewielkiej iloœci, rozprowadzaj¹c go po œcianach za pomoc¹ s¹czka papierowego. Nastêpnie umieszczano w œwietle kana³u ig³ê iniekcyjn¹ nr 23 osadzon¹ w pistolecie systemu Obtura II (ig³ê wprowadzano do kana³u na g³êbokoœæ o oko³o 4-5 mm mniejsz¹ ni d³ugoœæ robocza) i przez naciœniêcie dÿwigni pistoletu aplikowano rozgrzany Resilon w obrêb przyszczytowego odcinka kana³u. W momencie, gdy wyczuwano lekki opór podczas wstrzykiwania materia³u (wypychanie ig³y przez Resilon gromadz¹cy siê w czêœci przywierzcho³kowej kana³u), usuwano ig³ê z kana³u i kondensowano go upychad³em palcowym nr 50. Po wype³nieniu przyszczytowego odcinka kana³u przystêpowano do wype³niania czêœci œrodkowej i przykoronowej kana³u. Podczas wstrzykiwania Resilonu wolno usuwano ig³ê z kana³u. Na zakoñczenie kondensowano go w ujœciu za pomoc¹ upychaczy. Przygotowanie preparatów do badania mikroskopowego W celu ca³kowitego zwi¹zania uszczelniacza, po uprzednim zamkniêciu ujœæ kana³owych cementem fosforanowym, zêby umieszczono na 7 dni w szczelnie zamkniêtych fiolkach zawieraj¹cych tamponiki nas¹czone wod¹ destylowan¹. Po tym czasie zêby osuszono i za pomoc¹ wiert³a diamentowego wyciêto na powierzchniach stycznych korzeni rowki równoleg³e do osi d³ugiej zêba. Po zamro eniu preparatów w ciek³ym azocie rozdzielono korzenie za pomoc¹ kleszczy do przecinania drutu na dwie po³owy, uzyskuj¹c prze³om pod³u ny przez wype³nione kana³y. Po³owy korzeni z wype³nionymi 109

3 Ryc. 5. Prze³om kana³u korzeniowego wype³nionego metod¹ pojedynczego æwieka. Pomiêdzy Resilonem (R) a œcian¹ kana³u (Z) widoczna warstwa uszczelniacza (E) o szerokoœci oko³o 30 mm. W niektórych miejscach Epiphany wzglêdnie dobrze przylega do zêbiny i æwieka (bia³a strza³ka), w innych miejscach s¹ natomiast widoczne szczeliny (czarna strza³ka). SEM, pow. 200x. Ryc. 6. Prze³om kana³u korzeniowego wype³nionego metod¹ pojedynczego æwieka. Bezszczelinowe przyleganie uszczelniacza Epiphany (E) do zêbiny (Z) i Resilonu (R). SEM, pow. 1000x. Ryc. 7. Prze³om kana³u korzeniowego wype³nionego metod¹ pojedynczego æwieka. Drobne szczeliny w przyleganiu wype³nienia (W) do œciany kana³u korzeniowego (Z). SEM, pow. 1000x. Ryc. 8. Prze³om kana³u korzeniowego wype³nionego technik¹ iniekcyjn¹ Obtura II. Pomiêdzy Resilonem (R) a œcian¹ kana³u (Z) widoczna warstwa uszczelniacza (E) o szerokoœci 15 ìm. SEM, pow. 1000x. kana³ami przygotowano do badania w elektronowym mikroskopie skaningowym, napylaj¹c je warstw¹ wêgla, któr¹ ostatecznie utrwalono py³em ze stopu AuPd 40. Obserwacji dokonano w mikroskopie skaningowym JEOL 6100 (JEOL, Japonia). W ocenie uwzglêdniono przyleganie uszczelniacza Epiphany do œcian kana³u oraz po³¹czenie z Resilonem. Wybrane obrazy zarejestrowano w powiêkszeniu 200x, 1000x, 2000x i 5000x. Wyniki Oceniaj¹c preparaty, w przypadku metody pojedynczego æwieka stwierdzono grub¹ warstwê uszczelniacza pomiêdzy œcian¹ kana³u korzeniowego a Resilonem. Jej szerokoœæ waha³a siê od kilku-kilkunastu mm w obrêbie czêœci przywierzcho³kowej do kilkudziesiêciu, a nawet kilkuset w obrêbie odcinka przykoronowego (ryc. 5). Zazwyczaj obserwowano bezszczelinowe przyleganie uszczelniacza do œcian kana³u i Resilonu, chocia w niektórych miejscach by³y równie widoczne nieszczelnoœci, g³ównie pomiêdzy ywic¹ a zêbin¹ (ryc. 5, 6, 7). Sporadycznie obserwowano szpary miêdzy Epiphany a Resilonem. Ocena jednorodnoœci nie wykaza³a jakichkolwiek pêcherzyków w obrêbie uszczelniacza. W grupie II œwiat³o kana³ów wype³nia³ g³ównie Resilon. Pomiêdzy nim a zêbin¹ by³a zazwyczaj widoczna cienka warstwa uszczelniacza (ryc. 8). Niekiedy jednak stwierdzano jej brak. Obserwacje wykonane w du ym powiêkszeniu wykaza³y doœæ dobr¹ adhezjê materia³u do œcian kana³u (ryc. 9), chocia w wielu miejscach widoczne by³y szczeliny o szerokoœci 2-4 mm (ryc. 10), rzadziej powy ej 10 mm. Podobnie jak w przypadku metody pojedynczego æwieka nies³ychanie rzadko wystêpowa- ³y natomiast szczeliny pomiêdzy ywic¹ Epiphany a Resilonem. Dyskusja Uzyskane w obecnym badaniu wyniki wykaza³y, i wype³nienie kana³u korzeniowego Resilonem z zastosowaniem uszczelniacza Epiphany zapewnia wzglêdnie szczelne zamkniêcie kana³u. Ocena mikroskopowa preparatów ujawni³a bowiem w wielu miej- 110 Magazyn Stomatologiczny nr 9/2005

4 Ryc. 9. Prze³om kana³u korzeniowego wype³nionego technik¹ iniekcyjn¹ Obtura II. Bezszczelinowe przyleganie wype³nienia (W) do œcian kana³u korzeniowego (Z). SEM, 5000x. Ryc. 10. Prze³om kana³u korzeniowego wype³nionego technik¹ iniekcyjn¹ Obtura II. Pomiêdzy Resilonem (R) a œcian¹ kana³u korzeniowego (Z) widoczna szczelina o szerokoœci 2 mm. SEM, 1000x. Piœmiennictwo 1. Shipper G. i wsp.: An evaluation of microbial leakage in roots filled with a thermoplastic synthetic polymer-based root canal filling material (Resilon). J. Endod., 2004, 30, 5, Lipski M: Laboratoryjna ocena przylegania i szczelnoœci wype³nieñ kana³owych z materia³u Endion. Stom. Wspó³cz., 1996, 3, 5, Lipski M.: Wype³nianie kana³ów korzeniowych æwiekami gutaperkowymi metod¹ kondensacji bocznej badania w elektronowym mikroskopie skaningowym. Magazyn Stomat., 1996, VI, 3, Lipski M: Ocena kliniczna i laboratoryjna materia³u do wype³niania kana³ów korzeniowych Dorifill. Czas. Stom., 1996, XLIX, 8, Grzebieluch W., Adamski R.: Przyleganie uszczelniacza kana³owego AH Plus. w elektronowym mikroskopie skaningowym. Magazyn Stomat., 1999, IX, 7, Pawlicka H.: Wp³yw ró nych technik kondensacji bocznej na szczelnoœæ i homogennoœæ materia³ów wype³niaj¹cych kana³. Stom. Wspó³cz., 1995, 2, 5, Pawlicka H.: Porównanie w³aœciwoœci uszczelniaj¹cych cementu Ketac-Endo i pasty AH 26. Czas. Stom., 1996, XLIX, 4, Texeira F.B. i wsp.: Fracture resistance of roots endodontically treated with a new resin filling material. J. Am. Dent. Assoc., 2004, 135, 5, Shipper G. i wsp.: Periapical inflammation after coronal microbial inoculation of dog roots filled with gutta-percha or Resilon. J. Endod., 2005, 31, 2, Trope M., Ray H.: Resistance to fracture of endodontically treated roots. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1992, 73, 1, scach brak szpary miêdzy wype³nieniem a œcian¹ kana³u. Niestety obserwowano równie obszary o z³ym przyleganiu ywicy do zêbiny. Nieszczelnoœci te mog¹ wynikaæ z w³aœciwoœci materia³u, chocia wydaje siê, i prawdopodobnie powsta³y podczas przygotowywania preparatów do badania, tj. podczas roz³upywania korzeni, jak i w trakcie suszenia preparatów bezpoœrednio przed ich napylaniem. Przemawiaj¹ za tym w pewnym stopniu badania Shippera i wsp. (1), którzy oceniaj¹c szczelnoœæ wype³nieñ testem penetracji bakterii, udowodnili w przypadku zêbów, których kana³y wype³niono Resilonem i Epiphany, nieznaczne wnikanie drobnoustrojów w obrêb ich œwiat³a. W cytowanym badaniu doœæ du y przeciek bakteryjny stwierdzono natomiast w przypadku zêbów, których kana³y zamkniêto uszczelniaczem AH 26 oraz gutaperk¹. Shipper i wsp. (1) dokonali równie oceny wype³nieñ w elektronowym mikroskopie skaningowym. W przypadku materia³ów Epiphany i Resilon stwierdzili bezszczelinowe przyleganie wype³nienia do œcian kana- ³u. Znacznie gorzej wypad³a natomiast ocena pasty AH 26 i gutaperki, która wykaza³a obecnoœæ szpary o szerokoœci do 10 µm pomiêdzy materia³em a œcian¹ kana³u na ca³ej d³ugoœci wype³niania. W tym miejscu nale y jednak zaznaczyæ, i w cytowanym badaniu poddano ocenie jedynie 1 wype³nienie z Resilonu i Epiphany oraz 1 wype³nienie z gutaperki i pasty AH 26. W piœmiennictwie doœæ czêsto opisywany jest fakt braku dobrego po³¹czenia uszczelniaczy z gutaperk¹ przy jednoczesnym ich wzglêdnie dobrym przyleganiu do œcian kana³u. Dotyczy to zarówno cementów szk³ojonomerowych (2), jak i preparatów wodorotlenkowapniowych (3) oraz tlenkowocynkowoeugenolowych (4). Szpary pomiêdzy gutaperk¹ a uszczelniaczem opisuj¹ równie autorzy stosuj¹cy pastê AH 26 (1) lub AH Plus (5), chocia w badaniu porównuj¹cym w³aœciwoœci uszczelniaj¹ce tej pasty z cementem Ketac-Endo Pawlicka wykaza³a dobre przyleganie do gutaperki obu ocenianych materia³ów (6). Obecnoœæ tych szpar ma istotne znaczenie kliniczne, gdy stwarza œrodowisko do rozwoju bakterii. Jak twierdzi wytwórca, problem tych nieszczelnoœci zosta³ jednak rozwi¹zany w systemie Epiphany-Resilon dziêki chemicznemu ³¹czeniu siê uszczelniacza z Resilonem. Jest to jak dot¹d jedyne tego typu rozwi¹zanie, chocia niektóre firmy produkuj¹ce uszczelniacze kana³owe na bazie materia³ów z³o onych d¹ ¹ do ich chemicznego ³¹czenia siê z æwiekami gutaperkowymi dziêki pokrywaniu gutaperki w procesie produkcyjnym cienk¹ warstw¹ ywicy kompozytowej (np. EndoREZ Points firmy Ultradent-USA). Leczenie endodontyczne zêbów wymaga odpowiedniego poszerzenia kana³u, co prowadzi do znacznego os³abienia struktury korzenia zêba. Jak dot¹d jedynymi materia³ami do wype³niania kana³ów korzeniowych, które zwiêksza³y odpornoœæ korzenia na z³amanie, by³y cementy szk³ojonomerowe (np. Ketac-Endo firmy ESPE, Niemcy, i Endion firmy VOCO, Niemcy) (8). Texeiry i wsp. (9) wykaza³y jednak, i równie korzenie wype³nione Resilonem i Epiphany s¹ mniej po- Magazyn Stomatologiczny nr 9/

5 STOMATOLOGIA PRAKTYCZNA datne na z³amanie w porównaniu z korzeniami, których kana³y zamkniêto konwencjonalnymi materia³ami do wype³nieñ. W³aœciwoœci uszczelniaj¹ce Resilonu i Epiphany badano równie w warunkach klinicznych. Oceniono stan tkanek przyzêbia wierzcho³kowego zêbów psich, których kana³y zamkniêto Resilonem i Epiphany (grupa doœwiadczalna) oraz gutaperk¹ i past¹ AH 26 (grupa kontrolna), a nastêpnie poddano 3-miesiêcznej inokulacji bakteryjnej od strony komory zêba. histopatologiczne wykaza³y w grupie doœwiadczalnej brak stanu zapalnego w tkankach przyzêbia wierzcho³kowego w 81% przypadków, w 19% zaœ stwierdzono zapalenie o nieznacznym nasileniu. W grupie kontrolnej (kana³y wype³nione past¹ AH 26 i gutaperk¹) stan tkanek przyzêbia wierzcho³kowego nie budzi³ zastrze eñ zaledwie w 18% przypadków. W pozosta³ych 82% zêbów zaobserwowano nacieczenie zapalne nieznacznego stopnia. Na podstawie tych wyników wyci¹gniêto wniosek, i wype³nienia z Resilonu i Epiphany stanowi¹ istotnie szczelniejsz¹ barierê dla bakterii wnikaj¹cych od strony komory zêba ni gutaperka zastosowana w po³¹czeniu z past¹ AH 26. Podsumowanie Uzyskane w obecnym badaniu wyniki oraz dane z piœmiennictwa pozwalaj¹ stwierdziæ, i Resilon u yty w po³¹czeniu z uszczelniaczem Epiphany mo e stanowiæ alternatywê dla stosowanej obecnie gutaperki. Aby jednak wystawiæ tym materia³om w pe³ni miarodajn¹ opiniê, konieczne jest, tak jak w przypadku wszystkich materia³ów stomatologicznych, przeprowadzenie co najmniej kilkuletnich obserwacji klinicznych. 112 Magazyn Stomatologiczny nr 9/2005